孫學(xué)飛， 苗國瑞， 張同軍， 王福朝

哈勵(lì)遜國際和平醫(yī)院麻醉科(河北衡水 053000)

開胸食管癌根治術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后疼痛劇烈，患者可因術(shù)后疼痛導(dǎo)致呼吸道分泌物的排出受限而造成局部肺不張、肺炎、呼吸衰竭等呼吸系統(tǒng)嚴(yán)重并發(fā)癥，因此有效的術(shù)后管理水平的提高，特別是術(shù)后鎮(zhèn)痛管理的改進(jìn)是呼吸道并發(fā)癥減少的主要原因[1]。豎脊肌平面阻滯(erector spinae plane block，ESP)是一種新穎的筋膜間阻滯技術(shù)，2016年Forero等[2-3]成功地將其應(yīng)用于胸部神經(jīng)病理性疼痛和急性術(shù)后疼痛的治療，取得了良好的效果并首先報(bào)道了該技術(shù)。2017年馬丹旭等[4]通過超聲引導(dǎo)下單次ESP聯(lián)合患者靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)觀察胸腔鏡下肺葉切除術(shù)患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，得出單次ESP聯(lián)合PCIA鎮(zhèn)痛方式較單純PCIA鎮(zhèn)痛效果更為確切有效的結(jié)論，并指出單次ESP阻滯時(shí)間有限，后續(xù)可對持續(xù)豎脊肌阻滯置管鎮(zhèn)痛進(jìn)行研究。超聲引導(dǎo)下ESP的研究目前多集中在胸腔鏡手術(shù)和乳腺手術(shù)中，開胸食管癌根治術(shù)中的研究鮮見報(bào)道。因此，我們在超聲引導(dǎo)下行單次注藥后置入導(dǎo)管并于術(shù)后連接自控鎮(zhèn)痛泵，旨在對連續(xù)豎脊肌平面阻滯(continuous erector spinae plane block，CESP)在開胸食管癌根治術(shù)術(shù)后急性疼痛中的鎮(zhèn)痛效果做出臨床的觀察和評價(jià)，以期為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并與患者簽署知情同意書。選擇2018年2—6月?lián)衿谛虚_胸食管癌根治術(shù)患者40例，性別不限，年齡51～76歲，體重61～78 kg，心功能Ⅰ～Ⅱ級，ASAⅠ～Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前存在嚴(yán)重心肺功能不全；擬行阻滯區(qū)域感染；對羅哌卡因過敏者；言語不清及交流障礙者；不能配合進(jìn)行疼痛評分的患者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為兩組：連續(xù)豎脊肌平面阻滯自控鎮(zhèn)痛組(CE組)和靜脈自控鎮(zhèn)痛組(P組)。兩組患者年齡、性別、身高、體重比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

1.2 麻醉方法 兩組患者入室后開放上肢靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓(BP)、心率(HR)、脈搏氧飽和度(SpO2)、心電圖(ECG)及腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)左側(cè)撓動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測動(dòng)脈血壓。CE組患者在全麻誘導(dǎo)前行超聲引導(dǎo)下ESP并置管，P組患者不進(jìn)行ESP。兩組患者均行全憑靜脈麻醉，麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、丙泊酚1.5～2 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、順式阿曲庫銨0.15 mg/kg，肌松完善后插入雙腔氣管導(dǎo)管并接麻醉機(jī)機(jī)械通氣。麻醉維持：采用靜脈持續(xù)輸注丙泊酚和瑞芬太尼，BIS值維持在40～60之間，間斷注射順式阿曲庫銨5 mg維持肌松。

表1兩組患者一般情況比較

組別例數(shù)年齡(歲)性別(例)男女體重(kg)身高(cm)CE組2069.6±12.412863.3±8.1172±9P組2068.4±13.291162.1±7.3170±6

1.2.1 ESP方法 CE組患者全麻前采取右側(cè)臥位，采用高頻線性超聲探頭(索諾聲便攜式彩色超聲診斷儀)縱向矢狀位掃描T5棘突，向患側(cè)外移3 cm，由上至下顯示斜方肌、菱形肌、豎脊肌及T5橫突，采用平面內(nèi)技術(shù)，(連續(xù)神經(jīng)叢阻滯套件，貝朗)當(dāng)針尖到達(dá)豎脊肌深面并觸及T5橫突骨質(zhì)回吸無血后注射0.5%羅哌卡因25 mL，注藥后可見豎脊肌和橫突被局麻藥分離。通過穿刺針置入導(dǎo)管(深度3～5 cm)，退針并固定導(dǎo)管。通過導(dǎo)管注入少量液體，用超聲確定導(dǎo)管位置。20 min后用冰塊法測定麻醉平面。見圖1。

1.2.2 術(shù)后鎮(zhèn)痛方案 CE組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛配方：0.2%羅哌卡因150 mL，參數(shù)設(shè)置:首次量8 mL、背景量8 mL/h、單次劑量8 mL、鎖定30 min。P組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛配方：舒芬太尼150 μg+托烷司瓊4 mg+生理鹽水至150 mL，參數(shù)設(shè)置：首次量1 mL、背景量3 mL/h、單次劑量1 mL、鎖定30 min。兩組患者均于手術(shù)結(jié)束后立即使用自控鎮(zhèn)痛至術(shù)后48 h。若靜息或活動(dòng)時(shí)VAS≥4分啟動(dòng)自控按鈕給予一次自控鎮(zhèn)痛劑量的鎮(zhèn)痛藥，若無緩解則給予舒芬太尼5 μg作為補(bǔ)救鎮(zhèn)痛。術(shù)前指導(dǎo)患者使用自控鎮(zhèn)痛泵及VAS評分。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患者術(shù)后4、8、12、24、48 h視覺模擬(VAS)靜態(tài)和動(dòng)態(tài)評分(VAS評分，其中0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛)，同時(shí)采用舒適評分(bruggrmann comfort scale，BCS)評價(jià)患者鎮(zhèn)痛滿意度(BCS評分，0分為持續(xù)疼痛；1分為安靜時(shí)無痛，深呼吸或咳嗽時(shí)疼痛嚴(yán)重；2分為平臥安靜時(shí)無痛，深呼吸或咳嗽時(shí)輕微疼痛；3分為深呼吸時(shí)亦無痛；4分為咳嗽時(shí)亦無痛)記錄患者不同時(shí)點(diǎn)鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)，記錄患者術(shù)后48 h內(nèi)補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率、患者術(shù)后惡心嘔吐(PONV)發(fā)生率。

A：斜方肌、菱形肌、豎脊肌、T5橫突超聲圖；B：藥物在豎脊肌與T5橫突間擴(kuò)散圖，白色箭頭處為穿刺針顯影、藥物注射點(diǎn)以及導(dǎo)管置入位置

圖1旁正中矢狀位T5橫突注藥前、注藥后、置管后超聲圖

2 結(jié)果

本研究共納入40例患者，每組20例。CE組患者均完成穿刺，超聲下顯示藥物擴(kuò)散滿意，導(dǎo)管置入順利，20 min后采用冰塊法測定阻滯平面，所有行豎脊肌阻滯患者阻滯平面范圍位于T2～9脊神經(jīng)支配區(qū)域。

2.1 兩組患者術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)靜態(tài)、運(yùn)動(dòng)VAS 評分比較 CE組患者術(shù)后4、8、12、24、48 h VAS靜態(tài)和動(dòng)態(tài)評分顯著低于P組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)BCS及鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)比較 CE組患者術(shù)后4、8、12、24、48 h BCS評分明顯高于P組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；CE組鎮(zhèn)痛泵自主按壓次數(shù)顯著少于P組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

組別例數(shù)VAS評分術(shù)后4 h術(shù)后8 h術(shù)后12 h術(shù)后24 h術(shù)后48 hCE組20安靜時(shí)1.35±0.587?1.75±0.716?1.50±0.688?1.35±0.489?1.00±0.649?20咳嗽時(shí)1.85±0.933?1.95±0.826?2.15±0.745?1.30±0.733?1.10±0.614?P組20安靜時(shí)3.70±0.8653.80±0.7183.95±0.6053.10±0.5532.10±0.71820咳嗽時(shí)3.68±2.0433.60±1.8653.53±1.6642.55±1.4491.83±0.931

*與P組比較P<0.05

項(xiàng)目組別術(shù)后4 h術(shù)后8 h術(shù)后12 h術(shù)后24 h術(shù)后48 hBCS評分CE組3.05±0.605?3.00±0.649?2.95±0.759?3.50±0.513?3.70±0.470?P組2.00±0.6492.25±0.4442.40±0.5032.90±0.7183.05±0.605有效按壓次數(shù)CE組0.75±0.550?1.00±0.562?1.00±0.649?0.90±0.553?0.70±0.444?P組2.20±0.6962.40±0.7542.15±0.6712.20±0.6161.20±0.696

*與P組比較P<0.05

2.3 兩組患者PONV發(fā)生率及術(shù)后鎮(zhèn)痛補(bǔ)救率的比較 CE組術(shù)后PONV發(fā)生率及術(shù)后鎮(zhèn)痛補(bǔ)救率顯著低于P組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者術(shù)后不良事件發(fā)生率及術(shù)后

*與P組比較P<0.05

3 討論

開胸手術(shù)的主要致痛原因是手術(shù)創(chuàng)傷、肋間神經(jīng)損傷、開胸器牽拉肩胛和周圍組織，以及炎性反應(yīng)等，術(shù)后早期，患者會(huì)因傷口疼痛而不敢呼吸和不愿咳嗽，呼吸表淺，引起限制性通氣障礙，導(dǎo)致分泌物潴留易引起肺不張而發(fā)生肺功能損傷，20%～70%的患者可發(fā)展為慢性疼痛，因此術(shù)后及時(shí)、有效的鎮(zhèn)痛應(yīng)得到重視[5-8]。以阿片類鎮(zhèn)痛藥為主的靜脈自控鎮(zhèn)痛是目前采用最多的鎮(zhèn)痛方式，阿片類鎮(zhèn)痛藥因其理論上無鎮(zhèn)痛封頂效應(yīng)的優(yōu)點(diǎn)而作為術(shù)后疼痛治療的基礎(chǔ)用藥之一，在臨床上應(yīng)用廣泛。單獨(dú)使用全身阿片類鎮(zhèn)痛藥能有效控制患者的靜息疼痛，但若控制與咳嗽、運(yùn)動(dòng)相關(guān)聯(lián)的急性疼痛則需較高的濃度，而此濃度可能使患者呈現(xiàn)過度鎮(zhèn)靜狀態(tài)或通氣不足。因此，阿片類鎮(zhèn)痛藥的鎮(zhèn)痛效能往往受限于藥物耐受性或惡心、嘔吐、鎮(zhèn)靜及呼吸抑制等阿片類鎮(zhèn)痛藥的相關(guān)不良反應(yīng)。胸段硬膜外有損傷脊髓和發(fā)生硬膜外血腫的風(fēng)險(xiǎn)，胸椎旁神經(jīng)阻滯有發(fā)生氣胸以及藥物擴(kuò)散不良的可能，應(yīng)用受到一定的限制。

ESP是一項(xiàng)新穎的超聲引導(dǎo)下筋膜間平面阻滯技術(shù)，將0.5%羅哌卡因20～30 mL注射到豎脊肌與T5橫突之間的間隙中，可阻滯同側(cè)T2～9脊神經(jīng)所支配的區(qū)域,近來國內(nèi)外陸續(xù)有報(bào)道在T5橫突的水平上進(jìn)行的ESP平面阻滯被用于胸部手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛，這些研究證實(shí)ESP為接受胸部手術(shù)的患者提供了有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛，減少了阿片類或其他鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用，可以作為多模式鎮(zhèn)痛的重要手段之一[9-11]。國外研究顯示，新鮮尸體行豎脊肌平面注射后的CT掃描和解剖表明，藥物注射到豎脊肌深面筋膜與T5橫突之間水平，局麻藥以多個(gè)層次沿頭尾方向擴(kuò)散，跨越相鄰的橫突，并進(jìn)入鄰近的脊神經(jīng)根，同時(shí)也穿過前間隔穿過橫突結(jié)締組織并進(jìn)入胸椎旁椎間隙，進(jìn)入肋間肌深處，達(dá)到脊神經(jīng)背側(cè)支和腹側(cè)支的起點(diǎn)附近，阻滯脊神經(jīng)的背側(cè)支和腹側(cè)支，因此，ESP能夠完全覆蓋胸段脊神經(jīng)的背側(cè)支和腹側(cè)支行走的范圍，包括交感神經(jīng)纖維，達(dá)到對軀體和內(nèi)臟疼痛的鎮(zhèn)痛作用[12-13]。但這些研究都為單次ESP，只能提供12 h左右的鎮(zhèn)痛時(shí)間，難以滿足術(shù)后鎮(zhèn)痛的需要， De la Cuadra-Fontaine等[14]應(yīng)用CESP為1例3歲的13 kg的男性患兒接受開胸術(shù)后治療術(shù)后疼痛，術(shù)后用0.1%左旋布比卡因3 mL/h持續(xù)輸注的PCA泵，單次救援量1.5 mL，鎖定時(shí)間30 min，在術(shù)后期間，只給予兩次PCA推注，沒有應(yīng)用其他鎮(zhèn)痛藥物，效果極佳，證明CESP的可行性。

本研究中，EC組患者在超聲引導(dǎo)下行單次注藥后置入導(dǎo)管，于手術(shù)結(jié)束后連接自控鎮(zhèn)痛泵，在整個(gè)術(shù)后鎮(zhèn)痛過程中當(dāng)患者VAS≥4分時(shí)啟動(dòng)自控按鈕給予單次劑量后可有效的降低患者疼痛，期間并未發(fā)生再次額外給予舒芬太尼進(jìn)行補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛，P組患者有9例患者在VAS≥4分時(shí)啟動(dòng)自控按鈕給予單次劑量后疼痛并未得到有效的控制，不得已再次給予舒芬太尼5 μg作為補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛措施，研究顯示，CESP在不同時(shí)點(diǎn)靜息、動(dòng)態(tài)VAS評分均低于PCIA，有效按壓次數(shù)顯著低于P組，可有效降低開胸食管癌根治術(shù)的術(shù)后疼痛，兩組患者不同時(shí)點(diǎn)的BCS評分EC組顯著高于P組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，患者滿意度高于靜脈鎮(zhèn)痛。CE組術(shù)后PONV發(fā)生率及術(shù)后鎮(zhèn)痛補(bǔ)救率顯著低于P組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。研究結(jié)果表明CESP鎮(zhèn)痛效果確切、平穩(wěn)，鎮(zhèn)痛效果及患者滿意度均優(yōu)于靜脈鎮(zhèn)痛，期間也未使用任何阿片類鎮(zhèn)痛藥，避免了因使用阿片類藥物而可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)，在患者術(shù)后快速康復(fù)中起到了積極作用。ECSP阻滯最大的優(yōu)勢在于其簡單性和安全性，超聲下組織影像很容易識別，注射平面遠(yuǎn)離胸膜、重要血管、神經(jīng)，幾乎沒有因針刺損傷的而導(dǎo)致血腫、神經(jīng)損傷的可能，局麻藥可以間接地進(jìn)入椎旁空間并提供鎮(zhèn)痛而不存在穿刺針穿透胸膜引起氣胸的風(fēng)險(xiǎn)，該技術(shù)也很適合留置導(dǎo)管進(jìn)行連續(xù)鎮(zhèn)痛，可以根據(jù)需要來延長鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間[14-15]，并且為凝血功能異常以及口服抗凝藥的患者提供了一種可行的區(qū)域鎮(zhèn)痛的方式。

綜上所述，CESP可以為接受開胸食管癌根治術(shù)患者提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛，避免了術(shù)后單純使用阿片類藥物或硬膜外鎮(zhèn)痛帶來的不良反應(yīng)，鎮(zhèn)痛效果及優(yōu)于靜脈鎮(zhèn)痛。在快速康復(fù)外科迅速發(fā)展的背景下，超聲引導(dǎo)下CESP可以成為胸科手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的一種重要方式，值得麻醉醫(yī)生去選擇。