杜陽春， 肖艷菊， 鄭紅雨， 王小燕， 許春梅， 陳海寧

廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院超聲科(廣西南寧 530021)

由于環(huán)境污染、社會壓力、生活方式的變化，以及更年期并發(fā)癥增多、流產(chǎn)過多等多種因素的影響，宮頸疾病的發(fā)病率逐年升高，宮頸癌已成為婦科常見的惡性腫瘤，嚴(yán)重危害女性的生命及健康，宮頸癌的早發(fā)現(xiàn)、早治療是逆轉(zhuǎn)此病結(jié)局的最佳方式。經(jīng)陰道彩色多普勒超聲(TV-CDFI) Adler分級可準(zhǔn)確判斷病灶大小、浸潤范圍及血供情況，在乳腺、甲狀腺方面的應(yīng)用較為廣泛[1-2]。在宮頸病變方面的應(yīng)用較為少見。為使臨床醫(yī)生更加明確宮頸癌的血供情況，便于超聲醫(yī)生和臨床醫(yī)生間的溝通，本研究就宮頸癌TV-CDFI Adler分級特點(diǎn)與其臨床病理參數(shù)的相關(guān)性進(jìn)行了初步探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2018年8月在廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院經(jīng)病理確診的宮頸癌患者124例，年齡31～86歲，平均(53.96±10.32)歲，所有患者均接受TV-CDFI檢查。宮頸癌的臨床分期參考國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO)宮頸癌分期[3]。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會對研究設(shè)計和檢查過程進(jìn)行審核和批準(zhǔn)，向所有患者介紹研究目的及方法，并與所有受試者簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)有手術(shù)病理或活檢結(jié)果；(2)無其他惡性腫瘤史或放化療史；(3)有完整的臨床資料；(4)無宮頸手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)子宮先天畸形；(2)凝血功能障礙；(3)嚴(yán)重心、肝、腎臟功能不全；(4)其他手術(shù)禁忌證；(5)不能配合研究及失訪病例。

1.3 方法

1.3.1 TV-CDFI檢查 選擇美國GE Voluson E10彩色多普勒超聲診斷儀，配備陰超探頭RIC5-9-D。檢查前囑受試者排空直腸和膀胱，取截石位，經(jīng)陰道超聲檢查子宮及雙側(cè)附件區(qū)，明確病灶部位、數(shù)目、大小、形態(tài)、邊界、回聲及其與周圍組織的關(guān)系；然后再啟用彩色多普勒血流成像模式，觀察宮頸病灶內(nèi)部及周圍血流情況，對血流進(jìn)行Adler分級[4](將病灶血流信號分為3級。0級：無明顯血流信號；1級：探及1～2處細(xì)小血管，管徑<1 mm；2級：探及2～3條小血管；3級：探及>4條血管，或血管交織成網(wǎng)絡(luò)狀)。

1.3.2 微血管密度(MVD)測定 采用甲醛固定及石蠟包埋的方法處理病變組織，切片后應(yīng)用Weidner[5]介紹的方法對病變組織內(nèi)MVD進(jìn)行計數(shù)，微血管認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：以棕褐色染色的內(nèi)皮細(xì)胞或細(xì)胞團(tuán)為獨(dú)立計數(shù)單位，血管腔不作為必要條件。下列條件不做獨(dú)立計數(shù)：血管腔>8個紅細(xì)胞面積；血管周圍平滑肌包繞；血管結(jié)構(gòu)相連。具體方法如下：選擇具有代表性的組織切片，在低倍鏡(×40)選取病變組織內(nèi)微血管密集處，再換為高倍鏡(×400)對MVD進(jìn)行計數(shù)，選擇3個視野進(jìn)行計數(shù)，取其均值。

1.3.3 糖類抗原CA125、CA199測定 患者在治療前采集晨間靜脈血5 mL，不抗凝，室溫靜置，離心、分離血清部分，2～8℃貯存待檢。采用電化學(xué)發(fā)光法檢測血清CA125、CA199水平，電化學(xué)發(fā)光儀及檢測試劑盒由羅氏公司生產(chǎn)，操作過程嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1 宮頸超聲聲像圖特征 Alder 0級2例，宮頸形態(tài)正常，彩色多普勒未見明顯血流信號顯示；1級25例，宮頸形態(tài)正?；蜉p度增厚，宮頸內(nèi)回聲略增強(qiáng)，彩色多普勒探及1～2處細(xì)小點(diǎn)狀血流信號；2級66例，表現(xiàn)為宮頸體積不均質(zhì)增大，或不均勻增厚，內(nèi)回聲分布不均，彩色多普勒探及2～3處條狀血流信號，見圖1；3級31例，在2級病變的基礎(chǔ)上出現(xiàn)宮旁及宮外浸潤轉(zhuǎn)移，彩色多普勒顯示豐富網(wǎng)狀血流信號，見圖2。

2.2 Adler分級與臨床分期的分布情況 隨著Adler分級的增加，宮頸癌臨床分期不斷增加，其分布情況見表1；以臨床分期為標(biāo)準(zhǔn)，Adler分級預(yù)測宮頸癌臨床分期≥Ⅱ期的ROC曲線下面積為0.915(P<0.05)，其敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、Youden指數(shù)分別為99.32%、76%、85.98%、98.69%、0.75，臨界值>1，見圖3。

A：宮頸病灶的二位灰階聲像圖，CX-宮頸，M-腫塊；B：彩色多普勒聲像圖，Adler分級2級

A：宮頸病灶的二位灰階聲像圖，CX-宮頸，M-腫塊；B：彩色多普勒聲像圖，Adler分級3級

表1 Adler分級與臨床分期的分布情況 例

2.3 腫塊大小、CA125、CA199、MVD計數(shù)同Adler分級、病理參數(shù)的關(guān)系 不同Adler分級之間腫塊大小、MVD計數(shù)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；腺癌患者的CA125、CA199 水平均顯著高于鱗癌患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；鱗癌亞型角化型與非角化型之間MVD計數(shù)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.4 Adler分級與臨床病理參數(shù)的相關(guān)性分析結(jié)果 Adler分級與臨床分期、腫塊大小、鱗癌亞型及MVD計數(shù)呈正相關(guān)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；Adler分級與病理類型、CA125及CA199水平無相關(guān)性(P>0.05)。見表3。

項(xiàng)目例數(shù)腫塊最大徑[(x±s)mm]CA125[M(P25,P75)U/mL]CA199[M(P25,P75)U/mL]MVDAdler分級 0～1級2729.78±13.5510.29(8.86,18.29)9.38(4.97,16.37)40.37±1.33 2級6636.44±14.38?14.53(10.33,21.21)10.17(5.41,18.03)41.74±1.10? 3級3142.97±19.02?14.54(8.56,26.14)10.68(6.18,25.73)44.55±1.69?△ 2值10.3471.0790.09966.194 P值0.0060.5830.952<0.000 1病理類型 鱗癌110 36.63±16.17 13.12(8.78,20.04)9.38(4.85,17.76)42.11±2.02 腺癌1436.57±15.39 24.51(16.38,85.18)▲11.22(7.80,21.41)▲42.43±1.70 t/Z值0.012-2.578-1.382-0.565 P值0.9900.0100.0270.573鱗癌亞型 角化型3937.00±17.8012.67(7.75,22.29)9.38(4.97,18.20)43.23±2.44 非角化型7136.42±15.3313.63(9.05,18.55)8.77(4.77,17.71)41.49±1.43# t/Z值0.178-0.456-0.0534.073 P值0.8590.6480.958<0.000 1

*與0～1級比較P<0.05；△與2級比較P<0.05；▲與鱗癌比較P<0.05；#與角化型比較P<0.05

表3 Adler分級與臨床病理參數(shù)的相關(guān)性結(jié)果

2.5 Adler分級預(yù)測宮頸鱗癌亞型(角化型與非角化型)的情況 以病理結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，Adler分級預(yù)測宮頸鱗癌亞型的ROC曲線下面積為0.733(P<0.05)，其敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、Youden指數(shù)分別為52.38%、89.02%、70.99%、78.47%、0.41，臨界值>2，見圖3。

3 討論

TV-CDFI技術(shù)因其具有無創(chuàng)、廉價、操作方便、可重復(fù)性強(qiáng)、軟組織分辨率高等優(yōu)點(diǎn)，能夠清晰顯示子宮各層結(jié)構(gòu)，對病變進(jìn)行準(zhǔn)確的定位和定性診斷，并可以觀察病變的血流動力學(xué)特征[6]，是目前婦產(chǎn)科疾病診療中應(yīng)用最廣泛，較為成熟的影像學(xué)檢查方法之一。本研究中Adler 0～1級病變宮頸形態(tài)及回聲變化較小，彩色多普勒血流信號顯示少；Adler 2級和3級病變宮頸體積明顯增大，形態(tài)不規(guī)則，回聲特征也更加典型，呈不均勻回聲，內(nèi)可見片狀低回聲，彩色多普勒顯示條狀或網(wǎng)狀豐富血流信號。隨著Adler分級不斷增加，宮頸腫塊不斷增大，彩色多普勒血流信號的顯示也不斷增多，Spearman秩相關(guān)分析顯示Adler分級與腫塊大小呈正相關(guān)(r=0.292，P=0.001)，且不同Adler分級之間宮頸腫塊大小比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義,說明Adler分級技術(shù)有望在臨床上用于反映宮頸癌的血流豐富程度。

A:以臨床分期為標(biāo)準(zhǔn);B:以病理結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)

惡性腫瘤的發(fā)生、增殖、侵襲及轉(zhuǎn)移依賴于腫瘤新生血管的生成，宮頸癌增殖速度快，細(xì)胞分裂生長活躍，與其內(nèi)腫瘤血管的增殖密切相關(guān)。在彩色多普勒超聲圖像上，腫瘤組織內(nèi)常存在豐富的不同形式的血流信號，與其內(nèi)豐富的血管網(wǎng)相對應(yīng)，與腫瘤血管特殊的結(jié)構(gòu)及血流特征有關(guān)。MVD計數(shù)是一種反映組織內(nèi)血管分布的指標(biāo)，具有很高的敏感性，常用于評價腫瘤組織內(nèi)血管生成的能力，是目前評估腫瘤血管生成狀態(tài)的金標(biāo)準(zhǔn)[7]。本研究中，Spearman秩相關(guān)分析顯示Adler分級與MVD計數(shù)具有較高的相關(guān)性(r=0.719，P<0.000 1)，且各Adler分級之間MVD計數(shù)兩兩比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明Adler分級能夠反映宮頸腫瘤病變內(nèi)微血管密度特征，在一定程度上能夠預(yù)測腫瘤侵襲及轉(zhuǎn)移的能力，與谷小樂等[8]的研究相符。

宮頸癌臨床分期最早始于1928年，經(jīng)過7次修訂，目前，國際上最常使用的宮頸癌分期是FIGO 1994年制定的，2009年第19屆FIGO會議對該分期進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整使其更適于臨床診斷及治療[3]。宮頸癌臨床分期對確定治療方案，統(tǒng)一療效對比和估計預(yù)后有非常重要的意義。本研究中，Spearman秩相關(guān)分析顯示Adler分級與臨床分期呈正相關(guān)，且相關(guān)性較高(r=0.759，P<0.000 1)；由于宮頸癌手術(shù)治療只適合于早期癌Ⅰ～ⅡA期，所以本研究以臨床分期為標(biāo)準(zhǔn)，得出Adler分級預(yù)測宮頸癌臨床分期≥Ⅱ期的ROC曲線下面積為0.915，P<0.05，其敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、Youden指數(shù)分別為99.32%、76%、85.98%、98.69%、0.75，臨界值>1，說明當(dāng)Adler分級為0、1時，提示宮頸癌臨床分期為Ⅰ，當(dāng)Adler分級為2、3時，提示宮頸癌臨床分期≥Ⅱ期，從而為臨床醫(yī)師在宮頸癌的臨床分期、診療方式的選擇及預(yù)后的預(yù)測等方面提供幫助。

宮頸癌病理組織學(xué)類型中，鱗癌多見，本研究中，鱗癌110例，腺癌14例，Spearman秩相關(guān)分析顯示Adler分級與病理組織學(xué)類型沒有相關(guān)性，且宮頸鱗癌與腺癌之間腫塊大小、MVD計數(shù)相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與曾憲瑞[9]研究有些出入，他認(rèn)為宮頸腺癌MVD計數(shù)高于鱗癌，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，可能是與本研究中腺癌例數(shù)太少所導(dǎo)致的偏倚有關(guān)。

世界衛(wèi)生組織(world health organization，WHO)將宮頸鱗狀細(xì)胞癌根據(jù)組織內(nèi)是否存在角質(zhì)化形態(tài)特征分為角化型、非角化型兩個亞型，但角化型宮頸鱗癌與患者預(yù)后的關(guān)系一直存在著爭議。一項(xiàng)大數(shù)據(jù)研究結(jié)果表明，與非角化型宮頸鱗癌相比，角化型宮頸鱗癌生存率顯著減低，對放療不敏感，對于未被治療的患者或晚期患者來說，預(yù)后非常差[10]。本研究中，Spearman秩相關(guān)分析顯示Adler分級與鱗癌亞型呈正相關(guān)(r=0.353，P<0.000 1)；且角化型與非角化型宮頸鱗癌相比，MVD計數(shù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義；為了進(jìn)一步探討，本研究以病理結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，Adler分級預(yù)測宮頸鱗癌亞型的ROC曲線下面積為0.733(P<0.05)，其敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、Youden指數(shù)分別為52.38%、89.02%、70.99%、78.47%、0.41，臨界值>2，說明當(dāng)Adler分級≤2時，非角化型宮頸鱗癌的可能性大，Adler分級為3時，角化型宮頸鱗癌的可能性大，因此有望將該技術(shù)作為預(yù)測宮頸癌患者預(yù)后的一個可靠指標(biāo)。

隨著腫瘤標(biāo)志物研究的不斷進(jìn)展，其在臨床疾病診療中的地位愈加重要。研究表明，宮頸癌也和腫瘤標(biāo)志物水平關(guān)系密切[11-12]。以往報道糖類抗原CA125和CA199在多種惡性腫瘤中呈高水平表達(dá)[13-14]，本研究旨在分析CA125、CA199與Adler分級的相關(guān)性，以降低宮頸癌的漏診率或者誤診率，同時對宮頸癌的術(shù)前評估提供指導(dǎo)。本研究中，腺癌患者的CA125、CA199水平均顯著高于鱗癌患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，與以往研究相符[15]。但Spearman秩相關(guān)分析顯示Adler分級與CA125、CA199無相關(guān)性，由于本研究中樣本例數(shù)不夠大，他們之間的關(guān)系需繼續(xù)收集數(shù)據(jù)、增大樣本量加以論證。

由于本研究樣本量不夠大，臨床分期較為粗略，同時由于Adler分級的評判存在著主觀因素，不同的操作者及不同的參數(shù)設(shè)定等都有可能使檢查結(jié)果出現(xiàn)偏倚?？傊?，本研究已體現(xiàn)出了Adler分級在宮頸癌診療中的價值，隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展和臨床應(yīng)用的不斷拓展，彩色多普勒超聲 Adler分級技術(shù)將會更廣泛的應(yīng)用于臨床。