黃雷，魏少忠，崔殿生，李有元，賈全安，劉三河，鄧康俐

0 引言

隨著科技的進(jìn)步和腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，泌尿外科也由傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)進(jìn)入微創(chuàng)時(shí)代。從最開(kāi)始的2D腹腔鏡到3D腹腔鏡，再到現(xiàn)在的達(dá)芬奇機(jī)器人腹腔鏡技術(shù)，泌尿外科醫(yī)生手術(shù)操作越來(lái)越精細(xì)，但始終無(wú)法達(dá)到腹部無(wú)切口的手術(shù)要求。早在1993年美國(guó)德克薩斯內(nèi)鏡外科研究所Franklin等就提出完全腹腔鏡下結(jié)腸癌根治性切除術(shù)，標(biāo)本經(jīng)肛門(mén)拖出的手術(shù)方式，希望能達(dá)到腹部無(wú)切口、進(jìn)一步減少患者痛苦及并發(fā)癥的目的[1]。經(jīng)過(guò)10余年的錘煉和創(chuàng)新，經(jīng)自然腔道標(biāo)本取出（natural orifice specimen extraction, NOSE）手術(shù)方式越來(lái)越受到外科醫(yī)生的重視?，F(xiàn)在結(jié)直腸癌NOSE手術(shù)已經(jīng)非常成熟，但鮮有浸潤(rùn)性膀胱癌NOSE手術(shù)的報(bào)告，本研究借鑒胃腸外科NOSE手術(shù)方式，探討膀胱癌NOSE手術(shù)方式的可行性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2017年1月—2018年6月湖北省腫瘤醫(yī)院泌尿外科住院的6例男性膀胱癌患者病歷資料，年齡55～65歲，平均62歲。膀胱鏡下活檢提示均為浸潤(rùn)性尿路上皮癌，腫瘤大小不超過(guò)5 cm。每例患者術(shù)前均行結(jié)腸鏡檢查，排除乙狀結(jié)腸及直腸存在腫瘤性病變及乙狀結(jié)腸憩室者。排除腫瘤侵及膀胱頸及尿道內(nèi)口的患者，術(shù)前均經(jīng)泌尿系造影（CTU）及磁共振檢查未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，心肺檢查及肝腎功能正常，無(wú)合并其他基礎(chǔ)性疾病。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前3天開(kāi)始進(jìn)食流質(zhì)飲食，每天口服30 ml甲硝唑及2 ml慶大霉素，術(shù)前1天禁飲食，口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，并給予聚乙二醇電解質(zhì)散劑清潔腸道，手術(shù)當(dāng)天行清潔灌腸一次。

1.3 手術(shù)方法

（1）常規(guī)行腹腔鏡下雙側(cè)閉孔淋巴結(jié)清掃術(shù)及全膀胱切除術(shù)，在離斷尿道時(shí)盡可能保留前列腺尖部組織及尿道兩側(cè)的筋膜，見(jiàn)圖1A，避免損傷尿道外括約肌。（2）截取一段長(zhǎng)約20 cm的乙狀結(jié)腸，見(jiàn)圖1B，保留其系膜及血供，作為貯尿囊。充分?jǐn)U肛及腸道稀釋碘伏灌洗后，用腔鏡下切割縫合器離斷選取的乙狀結(jié)腸近端及遠(yuǎn)端后，置入直腸保護(hù)裝置，標(biāo)本經(jīng)直腸肛門(mén)拖出，見(jiàn)圖1C。釘砧頭自肛門(mén)送入腹腔并縫合固定于近端乙狀結(jié)腸末端，見(jiàn)圖1D，腔內(nèi)閉合直腸殘端，肛門(mén)置入圓形吻合器完成腔內(nèi)吻合，恢復(fù)腸道連續(xù)性，見(jiàn)圖1E。（3）在乙狀結(jié)腸近端兩側(cè)結(jié)腸帶保留2 cm結(jié)腸帶供輸尿管與腸管吻合，在腸系膜對(duì)側(cè)保留2 cm×2 cm完整腸壁供腸管與尿道吻合，其余結(jié)腸帶及腸壁漿肌層完全剔除，見(jiàn)圖1F。（4）在腔鏡下置入雙側(cè)輸尿管雙J管，見(jiàn)圖1G，在結(jié)腸帶上分別置入左側(cè)及右側(cè)輸尿管，左側(cè)輸尿管與腸管用3-0可吸收線縫合4針，同法處理右側(cè)輸尿管，見(jiàn)圖1H。封閉乙狀結(jié)腸近端及遠(yuǎn)端，在距離乙狀結(jié)腸遠(yuǎn)端約5 cm處截取1 cm圓孔，從尿道置入22F三腔氣囊導(dǎo)尿管經(jīng)圓孔進(jìn)入乙狀結(jié)腸新膀胱內(nèi)，見(jiàn)圖1I，用3-0倒刺可吸收縫合線將新膀胱與后尿道吻合8針，見(jiàn)圖1J。查看腸壁無(wú)張力后，氣囊內(nèi)注入20 ml 0.9%氯化鈉溶液，適當(dāng)牽拉尿管確保新膀胱與尿道對(duì)合良好。（5）盆腔兩側(cè)各留置一根引流管通暢引流。術(shù)后3天用碳酸氫鈉低壓沖洗新膀胱。術(shù)后2周行膀胱造影檢查，若新膀胱無(wú)造影劑滲漏則拔除雙側(cè)雙J管，然后分別拔除盆腔引流管，約3周后拔除導(dǎo)尿管。

2 結(jié)果

6例手術(shù)均順利完成，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)，術(shù)后分期均為T(mén)2a～T3a，清掃淋巴結(jié)10～22枚，平均16枚，手術(shù)時(shí)間為5～7.5 h，平均6 h，無(wú)手術(shù)死亡或再次手術(shù)者，術(shù)中失血量200～500 ml，平均300 ml。無(wú)腸梗阻、腸瘺及尿瘺，無(wú)出血及傷口感染，術(shù)后2周行膀胱造影提示新膀胱愈合良好后拔除雙側(cè)單J管，盆腔引流管2周后可依次拔除，術(shù)后3周拔除導(dǎo)尿管。拔除尿管后開(kāi)始做凱格爾運(yùn)動(dòng)，術(shù)后3月內(nèi)均有不同程度的尿失禁，經(jīng)過(guò)凱格爾運(yùn)動(dòng)及有規(guī)律的定時(shí)排尿后達(dá)到完全的自控排尿。新膀胱容量300～500 ml，平均400 ml，殘余尿量＜50 ml。無(wú)腎盂積水及輸尿管擴(kuò)張，術(shù)后檢查所有患者血肌酐及尿素氮均正常，無(wú)高氯血癥出現(xiàn)，2例患者出現(xiàn)勃起功能障礙。

3 討論

圖1 經(jīng)自然腔道膀胱癌標(biāo)本取出手術(shù)步驟Figure1 Procedure of natural orifice specimen extraction(NOSE) of bladder cancer for removal

自20世紀(jì)90年代腹腔鏡技術(shù)進(jìn)入中國(guó)以來(lái)，微創(chuàng)技術(shù)突飛猛進(jìn)，微創(chuàng)理念已經(jīng)被越來(lái)越多醫(yī)師和患者所接受。隨著各大研究中心的大樣本、大數(shù)據(jù)結(jié)果公布之后，腹腔鏡在一定程度上比開(kāi)腹手術(shù)更具有優(yōu)勢(shì)，特別是對(duì)于盆腔及腹腔深部的手術(shù)。腹腔鏡的放大作用使血管和組織間隙暴露得更為清楚，術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥更少[2]。更重要的是腹腔鏡手術(shù)帶來(lái)更小的手術(shù)傷口，很大程度地降低了傷口感染的風(fēng)險(xiǎn)[3]。

膀胱癌是泌尿系常見(jiàn)惡性腫瘤，發(fā)病率高[4]。局限在T1期的膀胱癌可以通過(guò)經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切治療，但術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)70%以上[5]。對(duì)于肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者推薦行根治性全膀胱切除術(shù)，切除膀胱后替代貯尿囊建立新膀胱的方法很多，但原位可控性膀胱術(shù)被認(rèn)為是尿流改道的最佳術(shù)式[6]。胃代膀胱是一種較理想的材料，但是對(duì)患者創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)困難[7]；回腸原位新膀胱術(shù)雖然術(shù)式相對(duì)簡(jiǎn)單，但術(shù)后并發(fā)癥較多，特別是腸梗阻發(fā)生率高，主要原因可能是小腸在腹腔相對(duì)游離，易與新膀胱創(chuàng)面或盆腔創(chuàng)面粘連[8]。乙狀結(jié)腸和膀胱神經(jīng)支配平面相近，其節(jié)律性的蠕動(dòng)和壓力與膀胱相近，術(shù)后更易形成排尿反射[9]。乙狀結(jié)腸更接近尿道膜部，自然狀態(tài)下可與尿道吻合，且不干擾腹腔的腸管，術(shù)后腸粘連及腸梗阻風(fēng)險(xiǎn)明顯降低[10]。乙狀結(jié)腸去除結(jié)腸帶后儲(chǔ)尿容量明顯增大，延展性較小腸好，結(jié)腸腸管肌肉較發(fā)達(dá)，排尿更有力[11]。乙狀結(jié)腸無(wú)需進(jìn)行U型或W型縫合，貯尿囊的制備相對(duì)簡(jiǎn)單。因此，乙狀結(jié)腸新膀胱術(shù)受到推崇，近幾年，國(guó)內(nèi)外學(xué)者提出將結(jié)腸系膜兩側(cè)的結(jié)腸帶間斷破壞能明顯增大新膀胱的容量，降低腸壁張力[12]。我們的經(jīng)驗(yàn)是盡量破壞系膜兩側(cè)結(jié)腸帶，不僅新膀胱容量會(huì)增加，而且明顯降低了腸道蠕動(dòng)產(chǎn)生的腸壁張力，確保新膀胱處于長(zhǎng)期的低壓狀態(tài)，減少尿液反流導(dǎo)致的泌尿系感染和腎積水發(fā)生。

傳統(tǒng)的腹腔鏡下根治性全膀胱切除術(shù)+乙狀結(jié)腸原位新膀胱術(shù)均需要行長(zhǎng)約6～8 cm的輔助小切口，可增加患者術(shù)后疼痛及術(shù)后傷口感染的風(fēng)險(xiǎn)，也可導(dǎo)致切口疝的發(fā)生，極大地削弱了腹腔鏡的優(yōu)勢(shì)。如何達(dá)到腹部無(wú)切口的微創(chuàng)手術(shù)始終困擾外科醫(yī)生。近年來(lái)，腔鏡技術(shù)快速發(fā)展，Choi等首次將結(jié)直腸癌腹腔鏡手術(shù)與經(jīng)自然腔道取標(biāo)本相結(jié)合，并且取得了成功[13]，標(biāo)志著結(jié)直腸癌手術(shù)已進(jìn)入完全腹腔鏡手術(shù)階段。我院于2017年開(kāi)始嘗試行浸潤(rùn)性膀胱癌NOSE手術(shù)聯(lián)合乙狀結(jié)腸原位新膀胱術(shù)，手術(shù)中遇到許多難點(diǎn)，例如如何在腹腔鏡下完成腸道的重建及新膀胱與輸尿管的重建。腹腔鏡下腸道的重建借助于結(jié)直腸癌NOSE手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。早在1994年英國(guó)學(xué)者Darzi就報(bào)道了完全腹腔鏡下乙狀結(jié)腸切除術(shù)，并詳細(xì)描述了標(biāo)本如何從肛門(mén)取出、如何置入吻合器釘砧頭、如何將釘砧頭與腸管固定以及如何完成腔內(nèi)吻合[14]。2007年印度外科醫(yī)師Palanivelu等成功實(shí)施了腹腔鏡下結(jié)直腸經(jīng)自然腔道標(biāo)本取出的手術(shù)方式，并首次推薦將該術(shù)式命名為NOSE[15]。此后，結(jié)直腸NOSE手術(shù)迅速發(fā)展，手術(shù)方式不僅僅局限于標(biāo)本從肛門(mén)取出，還有報(bào)道標(biāo)本經(jīng)陰道取出術(shù)?，F(xiàn)腹腔鏡結(jié)直腸NOSE手術(shù)已被證實(shí)安全有效，并且術(shù)后切口感染、切口疝及術(shù)后疼痛發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)的腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)[16]。對(duì)于浸潤(rùn)性膀胱癌NOSE手術(shù)，我們的體會(huì)是在完全腹腔鏡下行腸管吻合時(shí)需要游離足夠的腸管長(zhǎng)度，避免吻合時(shí)腸管張力過(guò)大導(dǎo)致術(shù)后吻合口瘺。盡可能保留更多結(jié)腸系膜，保證腸管的血運(yùn)暢通，避免術(shù)后因腸管血運(yùn)障礙導(dǎo)致腸管缺血，引起吻合口瘺及盆腔感染。

目前為止，完全腹腔鏡下新膀胱與雙側(cè)輸尿管吻合方式鮮有報(bào)道。我們的經(jīng)驗(yàn)是輸尿管需要在腸壁間潛行一小段距離，可減少術(shù)后尿液反流。輸尿管與乙狀結(jié)腸吻合口盡量選擇在結(jié)腸帶上，當(dāng)尿液充盈時(shí)，結(jié)腸帶強(qiáng)有力的收縮壓迫輸尿管輸出端，造成輸尿管吻合口暫時(shí)性關(guān)閉，減少尿液反流。本研究6例患者術(shù)后均未見(jiàn)明顯尿液反流，且患者新膀胱容量300～500 ml，未見(jiàn)電解質(zhì)紊亂及高氯血癥發(fā)生，主要原因可能是乙狀結(jié)腸主要是儲(chǔ)存大便功能，而吸收及分泌功能相對(duì)較弱。

本研究6例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后無(wú)一例出現(xiàn)腸梗阻、腸瘺及傷口感染，術(shù)后無(wú)需給予鎮(zhèn)痛治療。6例患者在3月內(nèi)均有不同程度的尿失禁，但所有患者進(jìn)行凱格爾訓(xùn)練3月后均可達(dá)到滿(mǎn)意的控尿。總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，離斷前列腺尿道時(shí)，在保證足夠切緣的情況下盡可能保留前列腺尖部組織，即使僅僅保留很少的前列腺尖部組織，術(shù)后控尿仍較完全不保留前列腺尖部患者好。另外特別需要注意的是，在取標(biāo)本時(shí)一定要置入肛門(mén)保護(hù)套，避免腫瘤種植轉(zhuǎn)移。因所有操作均在腹腔完成，術(shù)前3天必須口服腸道抗菌藥物，且進(jìn)食無(wú)渣飲食，確保乙狀結(jié)腸相對(duì)無(wú)菌。在病例的選擇上，疾病分期早、病灶小，且腫瘤遠(yuǎn)離膀胱頸為首選。

微創(chuàng)是外科醫(yī)生對(duì)腹腔鏡技術(shù)的升華，雖然6例手術(shù)均順利完成，但是還有許多問(wèn)題亟待解決。目前我院的小樣本研究提示浸潤(rùn)性膀胱癌NOSE手術(shù)聯(lián)合乙狀結(jié)腸原位新膀胱術(shù)具美容、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少、控尿及儲(chǔ)尿功能良好的特點(diǎn)，是一種理想的尿流改道方式。但是因病例數(shù)少，患者遠(yuǎn)期的并發(fā)癥及長(zhǎng)期生存率需要進(jìn)一步隨訪。