宋作新

嚴(yán)重不穩(wěn)定性腰椎骨折的治療目標(biāo)是通過手術(shù)解除脊髓神經(jīng)壓迫、重建脊椎穩(wěn)定性、恢復(fù)脊柱正常生理序列，為脊髓、神經(jīng)的恢復(fù)創(chuàng)造有利條件[1]。目前臨床對于腰椎骨折的手術(shù)入路尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，常采用前路、后路等方式治療，各有其優(yōu)缺點。其中后路手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥輕微、矯治效果好，但不能處理突入椎管內(nèi)的碎骨塊，影響遠(yuǎn)期治療效果[2]。本研究探討采用前后路聯(lián)合治療嚴(yán)重不穩(wěn)定性腰椎骨折患者的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014 年3 月—2016 年5 月浙江省寧波市康復(fù)醫(yī)院骨科手術(shù)治療的嚴(yán)重不穩(wěn)定性腰椎骨折患者84 例，根據(jù)手術(shù)入路分為后路手術(shù)組（對照組）47 例、前后路聯(lián)合手術(shù)組（聯(lián)合組）37 例。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審核，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）患者外傷病史明確；（2）入院后經(jīng)X 線、CT、MRI 檢查確診為腰椎爆裂性骨折；（3）患者伴有嚴(yán)重的雙柱骨折、椎體高度丟失超過50%，合并一定程度的神經(jīng)功能損傷；（4）由本院同一組醫(yī)生實施手術(shù)治療，臨床資料完整。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）凝血功能障礙；（2）既往精神疾病、癡呆等病史；（3）病理性骨折（腫瘤、結(jié)核、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松）；（4）肝腎功能疾病；（5）免疫系統(tǒng)疾病。

1.4 手術(shù)方法 對照組采用后路手術(shù)治療，行氣管插管全身麻醉，患者取俯臥位，腹部懸空。取后正中切口，C 臂機(jī)下確認(rèn)傷椎位置，顯露傷椎上、下各1個椎體的椎板、關(guān)節(jié)突、橫突，打入椎弓根螺釘，復(fù)位椎體，清除椎管內(nèi)碎骨塊，根據(jù)傷椎前方椎管占位情況行椎板切除徹底減壓。安裝固定棒進(jìn)行矯形復(fù)位，以恢復(fù)脊柱高度，安放橫連桿固定。徹底止血后在椎板減壓處放置明膠海綿，行椎板、關(guān)節(jié)突處植骨融合。術(shù)畢放置引流，并逐層關(guān)閉切口。聯(lián)合組采用前、后路聯(lián)合手術(shù)治療，麻醉方法同上，在完成后路手術(shù)后患者轉(zhuǎn)為右側(cè)臥位。根據(jù)受傷腰椎的部位，以傷椎為中心，作腰椎前路改良橫切口，長約10cm，逐層切開。胸腹膜外入路進(jìn)入，結(jié)扎受傷節(jié)段血管，充分顯露傷椎及其上下各1 個椎體，在上下椎體置入前路椎體螺釘。摘除傷椎上下椎間盤，行骨折椎體次全切除。將碎骨組織填入鈦網(wǎng)、壓緊。適度撐開傷椎，置入鈦網(wǎng)，連接棒置入固定。術(shù)畢放置引流，并逐層關(guān)閉切口。

1.5 觀察指標(biāo) 對比兩組患者的手術(shù)時間、出血量，測量并比較兩組患者手術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后6 個月的腰椎前凸角、椎體前方高度丟失、椎管前方占位測定值變化情況。分別于手術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后6 個月時采用CT 機(jī)（美國GE 公司Light Speed VCT）、影像工作站PACS 系統(tǒng)等測量、計算腰椎前凸角、椎體前方高度丟失、椎管前方占位測定值變化。椎管前方占位率=（骨性椎管容積-纖維性椎管容積）/骨性椎管容積。對比兩組患者手術(shù)后6 個月的神經(jīng)功能恢復(fù)情況，采用美國脊柱損傷協(xié)會（ASIA）分級標(biāo)準(zhǔn)[3]進(jìn)行分級判定。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般資料比較 聯(lián)合組37 例中男22例，女15 例，年齡29～73 歲，平均（49.5±11.1）歲，腰椎損傷節(jié)段：L3 19 例，L4 11 例，L5 7 例；損傷原因：交通事故27 例，高空跌落7 例，其他原因3 例；術(shù)前ASIA 分級[3]：B 級15 例，C 級15 例，D 級7 例；受傷至手術(shù)時間間隔3～14 天，平均（7.9±2.6）天。后路組47 例中男29 例，女18 例，年齡31～75 歲，平均（51.2±13.0）歲；腰椎損傷節(jié)段：L3 24 例，L4 13 例，L5 10 例；損傷原因：交通事故33 例，高空跌落12例，其他原因2 例；術(shù)前ASIA 分級：B 級19 例，C 級20 例，D 級8 例；受傷至手術(shù)時間間隔2～14 天，平均（7.5±3.0）天。兩組年齡、性別、受傷原因、腰椎損傷節(jié)段、ASIA 分級、受傷至手術(shù)時間間隔比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 兩組患者手術(shù)情況比較 聯(lián)合組患者手術(shù)時間、出血量均顯著高于對照組（P 均＜0.05），見表1。

表1 兩組嚴(yán)重不穩(wěn)定腰椎骨折患者手術(shù)情況比較（x±s）

2.3 兩組患者手術(shù)前后腰椎前凸角、椎體前方高度丟失、椎管前方占位測定值比較 術(shù)前，兩組患者的腰椎前凸角、椎體前方高度丟失、椎管前方占位測定值差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后即刻、術(shù)后6 個月，聯(lián)合組腰椎前凸角測定值高于對照組（P 均＜0.05），椎體前方高度丟失、椎管前方占位測定值顯著低于對照組（P 均＜0.05），見表2。

表2 兩組嚴(yán)重不穩(wěn)定腰椎骨折患者腰椎前凸角、椎體前方高度丟失、椎管前方占位測定值比較（x±s）

2.4 兩組患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)情況比較 術(shù)后6個月，聯(lián)合組ASIA 分級優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組嚴(yán)重不穩(wěn)定腰椎骨折患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)情況比較[例（%）]

3 討 論

一般認(rèn)為，脊柱前部結(jié)構(gòu)承受椎體大部分載荷，脊柱前中柱受力為80%～90%，后方為10%～20%。在脊柱遭受高能量創(chuàng)傷后往往累及前、中、后三柱，其中以前柱損傷最多，中柱次之，后柱較少[4]。后路手術(shù)雖然具有創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少的優(yōu)勢，但不能很好地處理突入椎管內(nèi)的碎骨塊，僅僅依靠后路內(nèi)固定器械往往難以達(dá)到前柱的理想載荷分布[5]。

本研究中前后路聯(lián)合治療患者手術(shù)時間、出血量均顯著高于后路手術(shù)患者。提示前后路聯(lián)合入路治療嚴(yán)重不穩(wěn)定性腰椎骨折患者操作更繁瑣，可延長手術(shù)時間、增加術(shù)中出血量，手術(shù)創(chuàng)傷更大。

本研究中前后路聯(lián)合治療患者術(shù)后即刻、術(shù)后6個月時的腰椎前凸角測定值高于后路，椎體前方高度丟失、椎管前方占位測定值顯著低于后路手術(shù)患者，提示前后路聯(lián)合入路手術(shù)治療嚴(yán)重不穩(wěn)定性腰椎骨折術(shù)后重建椎體高度及穩(wěn)定性更好。因為前后入路手術(shù)操作可在直視狀態(tài)下進(jìn)行，不僅可有效處理椎體脫位、關(guān)節(jié)突、關(guān)節(jié)鎖骨折，還可清除突入椎管碎骨塊，植骨質(zhì)量好，傷椎可獲得有效支撐，更有利于恢復(fù)脊柱高度、重建脊柱矢狀面平衡、恢復(fù)脊柱的正常載荷分布和生物力學(xué)特征。

本組資料還顯示，前后路聯(lián)合治療患者術(shù)后6個月時的ASIA 分級優(yōu)于后路手術(shù)患者，提示前后路聯(lián)合入路手術(shù)治療嚴(yán)重不穩(wěn)定性腰椎骨折術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)效果更好。這是由于前后入路手術(shù)操作可很好地處理突入椎管內(nèi)的碎骨塊，獲得更加徹底的減壓效果，使神經(jīng)受壓狀況得到更好地緩解。

綜上所述，前后路聯(lián)合入路手術(shù)治療嚴(yán)重不穩(wěn)定性腰椎骨折患者手術(shù)時間長、術(shù)中出血量較多，但是手術(shù)后重建椎體高度及穩(wěn)定性更好，患者神經(jīng)功能恢復(fù)效果更佳。