溫天道

【摘要】 目的 探究血液形態(tài)學三片聯(lián)檢模式的應用價值。方法 選取47例診斷為慢性骨髓增殖性疾病（CMPD）患者作為研究對象， 采用外周血涂片、骨髓穿刺液涂片（骨髓涂片）、骨髓組織印片（骨髓印片）及三片聯(lián)檢模式等進行涂片檢查， 比較四種檢查方式的增生程度、細胞成分與形態(tài)情況。結果 三片聯(lián)檢模式對增生程度的診斷符合率100.00%均高于外周血涂片的57.45%、骨髓涂片的65.96%及骨髓印片的85.11%， 差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。三片聯(lián)檢模式細胞成分及形態(tài)觀察， 3 例可見原始細胞增多， 其中 2 例為慢些粒細胞白血病慢性期（CGL）， 1 例為慢性特發(fā)性骨髓纖維化（CIMF）， 散在或小簇狀分布于小梁間區(qū)， 提示有轉化為白血病趨勢。37例巨核細胞數(shù)量增多， 具有正常的局部解剖定位。47例慢性骨髓增殖性疾病 網(wǎng)硬蛋白染色顯示輕度增多。結論 三片聯(lián)檢模式在診斷慢性骨髓增殖性疾病方面顯著優(yōu)于傳統(tǒng)檢查方法， 值得臨床推廣。

【關鍵詞】 血液病;細胞形態(tài)學;三片聯(lián)檢模式

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.09.046

血液病是一大類嚴重危害人類健康和生命的疾病[1]。近年來， 血液病的發(fā)病率有連續(xù)上升的趨勢， 尤其慢性骨髓增殖性疾病等一些惡性血液病的發(fā)病率正在上升。我國進行的傳統(tǒng)細胞形態(tài)學診斷主要是依靠外周血涂片與骨髓涂片， 骨髓印片細胞學檢查幾乎不開展。三片聯(lián)檢模式是一種同層次方法學上的互補（優(yōu)化）和創(chuàng)新， 不僅能拓展思路， 而且能增加診斷信息[2]， 故本研究以47例本院診斷為慢性骨髓增殖性疾病的患者為研究對象， 探討血液形態(tài)學三片聯(lián)檢模式在診斷慢性骨髓增殖性疾病的意義， 為臨床提供依據(jù)。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2011年1月～ 2018年 12 月本院診斷為慢性骨髓增殖性疾病47例患者作為研究對象， 其中男24例，?女23例。診斷分型標準按2001年WHO造血組織和淋巴腫瘤分類[3]， 將所有患者分為CGL（20例）、真性紅細胞增多癥（PV， 13例）、原發(fā)性血小板增多癥（ET， 11例）、CIMF（3例）。CGL患者中， 男11例， 女9例， 年齡14～60歲， 平均年齡（35.32±9.89）歲。PV患者中， 男8例， 女5例， 年齡14～60歲， 平均年齡（34.19±9.70）歲。ET患者中， 男3例， 女8例， 年齡14～61歲， 平均年齡（36.38±9.06）歲。CPF患者中， 男2例， 女1例， 年齡15～60歲， 平均年齡（36.32±9.05）歲。納入標準：①均符合《血液病診斷及療效標準》（第3版）中關于骨髓增生異常綜合征的臨床診斷標準[4];②年齡≥14歲;③未經(jīng)造血干細胞移植者;④患者及患者家屬對本次研究完全知情， 并簽署知情同意書， 此研究通過醫(yī)學委員會審核。排除標準：①合并其他臟器嚴重病變者;②既往有其他惡性血液病及惡性腫瘤病史者;③妊娠期婦女及哺乳期婦女;④精神異常者， 不配合檢查者;⑤年齡<14歲者。

1. 2 方法 ①血片的采集：取患者末梢血或靜脈血， 推制血片4張[5]。②骨髓穿刺[6]：患者取側臥位， 暴露髂后上棘并進行定位， 常規(guī)消毒、鋪巾， 局部注射2%鹽酸利多卡因注射液， 骨髓穿刺針在局部麻醉點進進行骨髓穿刺， 緩和鉆刺至骨膜下1～1.5 cm， 抽吸髓液約0.3 ml馬上涂片[7]（勿過多， 否則稀釋）， 疾病涂片8張， 懷疑白血病涂片12張。隨后， 持活檢針做骨髓活檢， 原點進入， 在旁開穿刺點約1 cm處緩和鉆刺至骨膜下2～3 cm， 360°轉動后緩緩退出， 獲取的骨髓組織立即印片2張， 并放入提前準備好的固定液中固定， 出針后敷以消毒棉球和紗布， 囑患者或其家屬局部輕壓10 min（尤其是血小板減少者， 凝血功能障礙者）， 3 d內(nèi)傷口不能接觸水， 并隨訪患者有無不良反應。操作者簽名及記錄時間。最后將三類片同時做瑞氏-吉姆薩復合染色液（Wright-Giemsa）染色， 進行同步的細胞學鏡檢和評估。

1. 3 觀察指標及判定標準

1. 3. 1 增生程度的診斷符合率 外周血涂片、骨髓涂片與印片、三片聯(lián)檢的增生度按成熟紅細胞與有核細胞之比分為5級：極度活躍、明顯活躍、增生活躍、增生減低、極度減低。其中將極度活躍、明顯活躍定為增生程度高;增生活躍定為增生程度正常;增生減低、極度減低定為增生程度低。診斷符合率=符合診斷的人數(shù)/總例數(shù)×100%。

1. 3. 2 細胞成分及形態(tài)觀察 觀察所有患者外周血涂片、骨髓涂片、骨髓印片、三片聯(lián)檢中粒細胞與紅細胞增生及成熟情況， 嗜酸、嗜堿性粒細胞情況， 巨核細胞的數(shù)量及形態(tài)變化， 并進行比較。

1. 4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2. 1 四種檢查方法診斷增生程度診斷符合情況比較 三片聯(lián)檢模式對增生程度的診斷符合率100.00%均高于外周血涂片的57.45%、骨髓涂片的65.96%及骨髓印片的85.11%， 差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 細胞成分及形態(tài)觀察 外周血涂片細胞成分及形態(tài)觀察：增生減低的8例患者中， 1例巨核細胞易見。增生程度正?；蚋叩?9例患者中， 20例巨核細胞數(shù)量增多。骨髓涂片細胞成分及形態(tài)觀察：增生減低9例患者中， 1例原始細胞比例不同程度增高， 1例紅細胞異形性明顯， 7例涂片顯示三系造血細胞不同程度減少， 只能初步擬診為造血減低。增生程度正?；蚋叩?8例患者中， 22例巨核細胞數(shù)量增多。骨髓印片細胞成分及形態(tài)觀察：增生程度低的3例患者中， 1例原始細胞比例不同程度增高， 1例巨核細胞易見。增生程度正?；蚋叩?4例患者中， 29例巨核細胞數(shù)量增多。三片聯(lián)檢細胞成分及形態(tài)觀察， 3 例可見原始細胞增多， 其中2例為CGL， 1例為 CIMF， 散在或小簇狀分布于小梁間區(qū)， 提示有轉化為白血病趨勢。37例巨核細胞數(shù)量增多， 具有正常的局部解剖定位。47例CMPD網(wǎng)硬蛋白染色顯示輕度增多。

3 討論

慢性骨髓增殖性疾病是一組以骨髓髓系中一系或多系增殖為特征的克隆性造血干細胞疾病， 伴有形態(tài)學正?；蚪咏５挠行г煅８餍偷穆怨撬柙鲋承约膊〉呐R床表現(xiàn)、實驗室和形態(tài)學改變相互有重疊， 甚至彼此界限模糊。已有研究表明， 血片與骨髓涂片比較， 血片在腫瘤成熟淋巴細胞的形態(tài)、貧血異常紅細胞形態(tài)的觀察中明顯優(yōu)于骨髓涂片， 甚至在骨髓增殖性腫瘤等疾病鑒別診斷中的價值是起決定性作用的[8]。骨髓印片中評估細胞量較大， 不僅可以明顯提高以細胞量為主要診斷依據(jù)的脾功能亢進和骨髓增生性疾病的診斷率， 避免了因涂片估計不足而再次穿刺。且印片可觀察涂片不能觀察的組織構象， 而有利于疾病的早期發(fā)現(xiàn)， 尤其是成熟淋巴細胞腫瘤[9]。在臨床診斷中， 首先通過外周血象及臨床表現(xiàn)掌握疾病的大體方向， 接著再做骨髓涂片及骨髓印片檢查， 因骨髓涂片保證了一定的增生度， 故可以對CGL、PV、ET做初步診斷， 因纖維細胞難以涂片， 所以骨髓印片檢查可以為骨髓涂片不能診斷的CIMF提供臨床依據(jù)[10]。從本研究結果來看， 與單種涂片檢查比較， 三片聯(lián)檢的增生程度更高， 診斷符合率更高， 評估細胞量價值較大， 觀察的組織構想較多。血液形態(tài)學三片聯(lián)檢模式不僅簡便、實用、快速， 而且診斷優(yōu)勢明顯， 即使在基層醫(yī)院三片聯(lián)檢模式也可以開展， 在不增加貴重醫(yī)療設備的基礎上， 增加社會效益， 提高本院及本市的醫(yī)學水平， 即經(jīng)濟又實用[11]。

本研究通過對本院47例診斷為慢性骨髓增殖性疾病患者的骨髓涂片、印片的增生程度、細胞成分與形態(tài)進行研究， 證實了三片聯(lián)檢模式在診斷慢性骨髓增殖性疾病方面顯著優(yōu)于傳統(tǒng)檢查方法， 值得臨床推廣。

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[收稿日期：2019-01-02]