施初明

摘?要：醫(yī)用耗材是醫(yī)院醫(yī)療活動的重要物資基礎(chǔ)。近年，醫(yī)用耗材的規(guī)范化管理不僅在大型綜合性醫(yī)院得到重視，基層醫(yī)院也越來越關(guān)注。對基層醫(yī)院耗材全程管理實踐中暴露的典型問題及原因進行分析，通過加強設(shè)施設(shè)備、信息軟件、管理制度、崗位責(zé)任等措施，建立基層醫(yī)院在用醫(yī)用耗材全程使用質(zhì)量閉環(huán)管理，確保醫(yī)用耗材使用的規(guī)范性和安全性。

關(guān)鍵詞：醫(yī)用耗材;基層醫(yī)院;質(zhì)量閉環(huán)管理;規(guī)范性和安全性

中圖分類號：F23?????文獻標(biāo)識碼：A??????doi：10.19311/j.cnki.1672-3198.2019.14.063

隨著科學(xué)技術(shù)的進步和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的快速發(fā)展，醫(yī)用耗材作為新技術(shù)的橋梁，其使用的種類和數(shù)量急劇增長。品規(guī)繁雜、功能各異、價格昂貴的醫(yī)用耗材在基層醫(yī)院也投入使用，對醫(yī)用耗材管理的有效性和安全性也提出了越來越高的要求。本文對基層醫(yī)院耗材全程管理實踐中暴露的典型問題及原因進行分析，建立了基層醫(yī)院醫(yī)用耗材使用的全程質(zhì)量閉環(huán)管理。

1?問題一

基層醫(yī)院手術(shù)用高值耗材采用紙質(zhì)登記，登記內(nèi)容經(jīng)常出現(xiàn)缺項或不完整，造成后期查詢和溯源困難，不符合當(dāng)前《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》規(guī)定，同時給醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全造成隱患。

原因分析：

主要包括：①基層醫(yī)院信息化建設(shè)滯后是主要原因;②同時由于有些手術(shù)在手術(shù)前還不能完全確定需要使用高值耗材的規(guī)格型號，需要手術(shù)中現(xiàn)場確定;③高值耗材使用登記和填寫涉及人員較多，手術(shù)緊急和繁忙等是客觀原因;④部分醫(yī)護人員主觀責(zé)任意識差等原因是人為因素。以上原因均容易造成高值耗材使用登記漏填、錯填，甚至不登記填寫，給醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理帶來隱患。

實踐處理：

通過分析，設(shè)置了專門的高值中心庫房及相應(yīng)專職管理人員2名，分別設(shè)置于醫(yī)院手術(shù)室和導(dǎo)管室。同時依托建立的基于高值醫(yī)用耗材數(shù)字化v3.0管理信息平臺，高值耗材的使用實現(xiàn)和醫(yī)院現(xiàn)有HIS系統(tǒng)對接，并采取一物一碼的方式從采購訂單、驗收、虛擬入庫、使用、掃描結(jié)算、查詢溯源全流程信息化管理（如圖1所示）。

同時從制度層面加強醫(yī)院、職能科室、使用科室三級管理責(zé)任網(wǎng)絡(luò)構(gòu)架的落實，落實設(shè)備科專職管理員、手術(shù)室跟臺護士、手術(shù)醫(yī)生職責(zé)和制度，建立高值耗材管理微信群，動態(tài)反饋與通報高值耗材使用過程的問題并及時加以糾正。落實高值耗材供應(yīng)商協(xié)助醫(yī)院高值耗材使用管理義務(wù)和職責(zé)，開展供應(yīng)商售后服務(wù)評價并與貨物費用結(jié)算掛鉤，特別是建立定期通過病案室病歷高值耗材追蹤法檢查和督導(dǎo)機制，抽查高值耗材使用管理執(zhí)行情況。我院通過近兩年運用高值耗材管理信息系統(tǒng)結(jié)合管理制度職責(zé)的落實、明顯改善了以往高值耗材使用混亂的現(xiàn)狀。

2?問題二

醫(yī)院使用環(huán)節(jié)高值耗材“跑、冒、滴、漏”現(xiàn)象普遍，造成醫(yī)院損失。

原因分析：

以往醫(yī)院高值耗材由醫(yī)院統(tǒng)一采購入庫后即由使用科室全額統(tǒng)一申領(lǐng)，物資

全額成本由醫(yī)院承擔(dān)。同時，高值耗材使用科室在使用過程中涉及人員復(fù)雜、使用自主性、隨意性均較大，而且醫(yī)院職能部門又無法實時監(jiān)管，造成高值耗材“少收費、漏收費、人情費”等現(xiàn)象普遍，造成高值耗材無法落實精細化成本核算到科室，同時造成病人人均費用的失控。

實踐處理：

醫(yī)院于2016年建立基于高值醫(yī)用耗材數(shù)字化v3.0管理信息平臺，實現(xiàn)和醫(yī)

院現(xiàn)有HIS系統(tǒng)對接，高值耗材采取一物一碼的方式從采購到貨、虛擬入庫、驗收、使用、掃描結(jié)算、查詢溯源全過程管理，采取高值耗材總量控制和費用同步方式，即HIS收費的同時才對科室的成本進行核算。醫(yī)院耗材采購管理部門能夠?qū)崟r查看實際庫存消耗與病人收費數(shù)量的對比圖，同時以HIS系統(tǒng)對應(yīng)消耗數(shù)量作為科室成本核算和庫存管控的依據(jù)（圖2）。顯而易見，未在HIS系統(tǒng)體現(xiàn)的消耗（如損壞、使用未收費、非正常使用等等）的數(shù)量供應(yīng)商均無法跟醫(yī)院進行結(jié)算。通過系統(tǒng)2年的運行統(tǒng)計：2017年涉及止血防粘連材料、補片等多個未收費現(xiàn)象均由供應(yīng)商承擔(dān)，給醫(yī)院挽回損失20余萬元;2018年涉及多個電動腔鏡關(guān)節(jié)頭直線型切割吻合器、導(dǎo)管室冠脈支架等高值耗材異常損耗或未收費現(xiàn)象，均由供應(yīng)商自己承擔(dān)，給醫(yī)院挽回損失15余萬元。

3?問題三

臨床科室反映醫(yī)用耗材申領(lǐng)繁瑣，耗材采購人員采購報貨工作繁重。

原因分析：

我院雖然作為基層醫(yī)院，但醫(yī)院在用醫(yī)用耗材品規(guī)數(shù)量仍然巨大，初步統(tǒng)計各種品規(guī)多達萬余種，涉及供應(yīng)商近200余家是主要原因之一;臨床各科室申領(lǐng)物資需填寫手工申領(lǐng)單并需派人送達設(shè)備科庫房申領(lǐng)是原因之二;設(shè)備科采購人員依據(jù)臨床科室手工申領(lǐng)單，采取原始的電話采購報貨是原因之三。

實踐處理：

依托醫(yī)院2016年通過建立的醫(yī)院醫(yī)用耗材全程物聯(lián)信息化閉環(huán)管理網(wǎng)絡(luò)構(gòu)架。醫(yī)院經(jīng)過1年時間，對本院需要使用的醫(yī)用耗材先期進行集中談判或針對省標(biāo)目錄的勾選，確定臨床所需耗材目錄清單，同時在信息化系統(tǒng)中建立中標(biāo)耗材字典庫。臨床科室日常申領(lǐng)只需通過醫(yī)用耗材物聯(lián)信息化系統(tǒng)科室端即可查看耗材物資的品規(guī)和庫存數(shù)量，并根據(jù)自身實際需要提出申領(lǐng)需求，無需填單子多跑腿。采購部門在收到科室申領(lǐng)后，如庫存不能滿足則自動生成采購單由采購員審核后進行采購，如庫存數(shù)量能夠滿足則由設(shè)備倉庫根據(jù)申領(lǐng)單進行發(fā)貨，由配送人員將醫(yī)用耗材配送至各科室（見圖3）。特別與以往明顯區(qū)別的是：若臨床申領(lǐng)系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)所需耗材不足，則系統(tǒng)自動生成新的申購計劃單，直接通過專門的省藥械集中采購平臺及供應(yīng)商第三方物流和采購平臺傳送采購信息。通過以上應(yīng)用實踐，改變了以往臨床科室采用手工填寫申領(lǐng)單的各種弊端，同時設(shè)備科采購人員采購下單無需對各個供應(yīng)商打電話報貨采購。

4?問題四

設(shè)備科醫(yī)用耗材庫房發(fā)貨到使用科室環(huán)節(jié)易發(fā)少發(fā)、漏發(fā)、錯發(fā)等糾紛，給科室管理造成負面影響。

原因分析：

低值耗材發(fā)貨到科室涉及設(shè)備科發(fā)貨員、運送人員、臨床科室等多個環(huán)節(jié)和人員，任何一個環(huán)節(jié)和人員出現(xiàn)差錯和疏忽均容易造成類似糾紛事件。目前現(xiàn)有耗材廠家對低值耗材出廠時均未粘貼條形碼，所以無法實現(xiàn)低值物資像高值耗材一樣實時跟蹤管理。另外，設(shè)備科發(fā)貨人員的專業(yè)素養(yǎng)、運送人員的責(zé)任心、臨床科室接受人員是否及時清點查收等原因也是造成少發(fā)、漏發(fā)、錯發(fā)的原因。

實踐處理：

醫(yī)用耗材全程管理實現(xiàn)臨床科室在申領(lǐng)模塊進行網(wǎng)上申請，庫房根據(jù)科室的網(wǎng)上請領(lǐng)單打印出庫單，審核通過后系統(tǒng)將出庫信息發(fā)送至各個申請科室，各科室可進行相關(guān)查詢，庫房遵循“現(xiàn)進先出、近效期先出、安批號發(fā)貨”的原則進行發(fā)放，并及時提醒申購科室領(lǐng)用。通過庫存管理模塊，可以隨時掌握系統(tǒng)庫存與實物相符情況及物品發(fā)放的準確性，并可對庫存耗材的有效期和安全庫存進行實時報警提醒。針對以上實際情況，加強耗材出庫、運送、科室驗收等易發(fā)糾紛環(huán)節(jié)落實職責(zé)和制度是首要的，同時根據(jù)現(xiàn)場情況我院在設(shè)備科發(fā)貨出庫環(huán)節(jié)設(shè)置發(fā)貨記錄儀，針對具體發(fā)貨的過程和物資進行實時的詳細記錄（圖3第4步驟），這在主觀上對設(shè)備科發(fā)貨人員嚴格執(zhí)行發(fā)貨制度起到監(jiān)督作用，同時也便于后期發(fā)生糾紛事件的溯源管理，更重要的是給下一個環(huán)節(jié)（運送、科室驗收）起到“多骨諾米監(jiān)督效應(yīng)”，有利于加強臨床科室到貨及時清點驗收制度的落實。

5?問題五

醫(yī)用耗材證件實時有效期、真實性、歸類等管理困難。

原因分析：

我院在用醫(yī)用耗材數(shù)量巨大，同時醫(yī)用耗材相關(guān)證件均存在有效期，一般為5年一個效期。如采用紙質(zhì)手工模式對證件進行管理工作量非常大，需對近效期和已過期證件逐一核對，人員和管理均無法跟上。

實踐處理：

依托建立的醫(yī)用耗材全程物聯(lián)信息化系統(tǒng)，設(shè)置了包括采購供應(yīng)商的信息（公司名稱和注冊信息）、耗材電子標(biāo)簽碼、耗材名稱、耗材注冊證號、耗材批號、耗材有效期、耗材招標(biāo)價格信息、耗材類別等模塊。特別是供應(yīng)商的信息中需要有醫(yī)療器械經(jīng)營許可證、醫(yī)療器械注冊證、賬戶信息以及聯(lián)系人、聯(lián)系電話等信息，其相關(guān)證件由供應(yīng)商上傳并由設(shè)備科審核，系統(tǒng)設(shè)有證件有效期的核對功能，采用不同顏色的標(biāo)識顯示有效期，其中綠色表示代表效期內(nèi)，黃色代表即將過期，紅色表示已經(jīng)過期，并動態(tài)管理。同時落實醫(yī)院對供應(yīng)商電子證件自查的監(jiān)督管理機制，由設(shè)備科實行定期督查電子證件有效性和完整性，督查結(jié)果和供應(yīng)商不良信用信息掛鉤。

6?結(jié)束語

基層醫(yī)院實施醫(yī)用耗材全程管理，需要探討與解決的主要問題為：（1）高值耗材與使用病人的一對一信息匹配難，高值耗材與病歷信息無法進行溯源查詢;（2）使用科室醫(yī)用耗材精心化核算困難，無法針對科室消耗的醫(yī)用耗材進行監(jiān)督與管控;（3）醫(yī)院醫(yī)用耗材閉環(huán)管理中，科室申領(lǐng)和采購報貨環(huán)節(jié)操作繁瑣，給醫(yī)院耗材物資保障和供應(yīng)造成負面影響;（4）醫(yī)用耗材庫房發(fā)貨到使用科室環(huán)節(jié)，易發(fā)生少發(fā)、漏發(fā)、錯發(fā)等糾紛，給科室管理造成負面影響;（5）醫(yī)用耗材證件管理困難。本文通過對醫(yī)用耗材采購、使用過程中，采用全流程閉環(huán)物聯(lián)電子信息系統(tǒng)，網(wǎng)格化管理模式，硬件設(shè)施、人員職責(zé)、信息軟件的有機結(jié)合應(yīng)用，同時依托院內(nèi)、院外高效協(xié)同的供應(yīng)鏈一體化保障，結(jié)合醫(yī)院自身實際條件和人員特點，通過不斷的實踐解決了以上典型問題的多發(fā)，提升了設(shè)備科管理效率，實現(xiàn)了精細化的成本核算，是醫(yī)院后勤耗材管理的一個務(wù)實舉措。

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