施初明

摘?要：醫(yī)用耗材是醫(yī)院醫(yī)療活動(dòng)的重要物資基礎(chǔ)。近年，醫(yī)用耗材的規(guī)范化管理不僅在大型綜合性醫(yī)院得到重視，基層醫(yī)院也越來(lái)越關(guān)注。對(duì)基層醫(yī)院耗材全程管理實(shí)踐中暴露的典型問(wèn)題及原因進(jìn)行分析，通過(guò)加強(qiáng)設(shè)施設(shè)備、信息軟件、管理制度、崗位責(zé)任等措施，建立基層醫(yī)院在用醫(yī)用耗材全程使用質(zhì)量閉環(huán)管理，確保醫(yī)用耗材使用的規(guī)范性和安全性。

關(guān)鍵詞：醫(yī)用耗材;基層醫(yī)院;質(zhì)量閉環(huán)管理;規(guī)范性和安全性

中圖分類號(hào)：F23?????文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A??????doi：10.19311/j.cnki.1672-3198.2019.14.063

隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的快速發(fā)展，醫(yī)用耗材作為新技術(shù)的橋梁，其使用的種類和數(shù)量急劇增長(zhǎng)。品規(guī)繁雜、功能各異、價(jià)格昂貴的醫(yī)用耗材在基層醫(yī)院也投入使用，對(duì)醫(yī)用耗材管理的有效性和安全性也提出了越來(lái)越高的要求。本文對(duì)基層醫(yī)院耗材全程管理實(shí)踐中暴露的典型問(wèn)題及原因進(jìn)行分析，建立了基層醫(yī)院醫(yī)用耗材使用的全程質(zhì)量閉環(huán)管理。

1?問(wèn)題一

基層醫(yī)院手術(shù)用高值耗材采用紙質(zhì)登記，登記內(nèi)容經(jīng)常出現(xiàn)缺項(xiàng)或不完整，造成后期查詢和溯源困難，不符合當(dāng)前《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》規(guī)定，同時(shí)給醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全造成隱患。

原因分析：

主要包括：①基層醫(yī)院信息化建設(shè)滯后是主要原因;②同時(shí)由于有些手術(shù)在手術(shù)前還不能完全確定需要使用高值耗材的規(guī)格型號(hào)，需要手術(shù)中現(xiàn)場(chǎng)確定;③高值耗材使用登記和填寫涉及人員較多，手術(shù)緊急和繁忙等是客觀原因;④部分醫(yī)護(hù)人員主觀責(zé)任意識(shí)差等原因是人為因素。以上原因均容易造成高值耗材使用登記漏填、錯(cuò)填，甚至不登記填寫，給醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理帶來(lái)隱患。

實(shí)踐處理：

通過(guò)分析，設(shè)置了專門的高值中心庫(kù)房及相應(yīng)專職管理人員2名，分別設(shè)置于醫(yī)院手術(shù)室和導(dǎo)管室。同時(shí)依托建立的基于高值醫(yī)用耗材數(shù)字化v3.0管理信息平臺(tái)，高值耗材的使用實(shí)現(xiàn)和醫(yī)院現(xiàn)有HIS系統(tǒng)對(duì)接，并采取一物一碼的方式從采購(gòu)訂單、驗(yàn)收、虛擬入庫(kù)、使用、掃描結(jié)算、查詢溯源全流程信息化管理（如圖1所示）。

同時(shí)從制度層面加強(qiáng)醫(yī)院、職能科室、使用科室三級(jí)管理責(zé)任網(wǎng)絡(luò)構(gòu)架的落實(shí)，落實(shí)設(shè)備科專職管理員、手術(shù)室跟臺(tái)護(hù)士、手術(shù)醫(yī)生職責(zé)和制度，建立高值耗材管理微信群，動(dòng)態(tài)反饋與通報(bào)高值耗材使用過(guò)程的問(wèn)題并及時(shí)加以糾正。落實(shí)高值耗材供應(yīng)商協(xié)助醫(yī)院高值耗材使用管理義務(wù)和職責(zé)，開(kāi)展供應(yīng)商售后服務(wù)評(píng)價(jià)并與貨物費(fèi)用結(jié)算掛鉤，特別是建立定期通過(guò)病案室病歷高值耗材追蹤法檢查和督導(dǎo)機(jī)制，抽查高值耗材使用管理執(zhí)行情況。我院通過(guò)近兩年運(yùn)用高值耗材管理信息系統(tǒng)結(jié)合管理制度職責(zé)的落實(shí)、明顯改善了以往高值耗材使用混亂的現(xiàn)狀。

2?問(wèn)題二

醫(yī)院使用環(huán)節(jié)高值耗材“跑、冒、滴、漏”現(xiàn)象普遍，造成醫(yī)院損失。

原因分析：

以往醫(yī)院高值耗材由醫(yī)院統(tǒng)一采購(gòu)入庫(kù)后即由使用科室全額統(tǒng)一申領(lǐng)，物資

全額成本由醫(yī)院承擔(dān)。同時(shí)，高值耗材使用科室在使用過(guò)程中涉及人員復(fù)雜、使用自主性、隨意性均較大，而且醫(yī)院職能部門又無(wú)法實(shí)時(shí)監(jiān)管，造成高值耗材“少收費(fèi)、漏收費(fèi)、人情費(fèi)”等現(xiàn)象普遍，造成高值耗材無(wú)法落實(shí)精細(xì)化成本核算到科室，同時(shí)造成病人人均費(fèi)用的失控。

實(shí)踐處理：

醫(yī)院于2016年建立基于高值醫(yī)用耗材數(shù)字化v3.0管理信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)和醫(yī)

院現(xiàn)有HIS系統(tǒng)對(duì)接，高值耗材采取一物一碼的方式從采購(gòu)到貨、虛擬入庫(kù)、驗(yàn)收、使用、掃描結(jié)算、查詢溯源全過(guò)程管理，采取高值耗材總量控制和費(fèi)用同步方式，即HIS收費(fèi)的同時(shí)才對(duì)科室的成本進(jìn)行核算。醫(yī)院耗材采購(gòu)管理部門能夠?qū)崟r(shí)查看實(shí)際庫(kù)存消耗與病人收費(fèi)數(shù)量的對(duì)比圖，同時(shí)以HIS系統(tǒng)對(duì)應(yīng)消耗數(shù)量作為科室成本核算和庫(kù)存管控的依據(jù)（圖2）。顯而易見(jiàn)，未在HIS系統(tǒng)體現(xiàn)的消耗（如損壞、使用未收費(fèi)、非正常使用等等）的數(shù)量供應(yīng)商均無(wú)法跟醫(yī)院進(jìn)行結(jié)算。通過(guò)系統(tǒng)2年的運(yùn)行統(tǒng)計(jì)：2017年涉及止血防粘連材料、補(bǔ)片等多個(gè)未收費(fèi)現(xiàn)象均由供應(yīng)商承擔(dān)，給醫(yī)院挽回?fù)p失20余萬(wàn)元;2018年涉及多個(gè)電動(dòng)腔鏡關(guān)節(jié)頭直線型切割吻合器、導(dǎo)管室冠脈支架等高值耗材異常損耗或未收費(fèi)現(xiàn)象，均由供應(yīng)商自己承擔(dān)，給醫(yī)院挽回?fù)p失15余萬(wàn)元。

3?問(wèn)題三

臨床科室反映醫(yī)用耗材申領(lǐng)繁瑣，耗材采購(gòu)人員采購(gòu)報(bào)貨工作繁重。

原因分析：

我院雖然作為基層醫(yī)院，但醫(yī)院在用醫(yī)用耗材品規(guī)數(shù)量仍然巨大，初步統(tǒng)計(jì)各種品規(guī)多達(dá)萬(wàn)余種，涉及供應(yīng)商近200余家是主要原因之一;臨床各科室申領(lǐng)物資需填寫手工申領(lǐng)單并需派人送達(dá)設(shè)備科庫(kù)房申領(lǐng)是原因之二;設(shè)備科采購(gòu)人員依據(jù)臨床科室手工申領(lǐng)單，采取原始的電話采購(gòu)報(bào)貨是原因之三。

實(shí)踐處理：

依托醫(yī)院2016年通過(guò)建立的醫(yī)院醫(yī)用耗材全程物聯(lián)信息化閉環(huán)管理網(wǎng)絡(luò)構(gòu)架。醫(yī)院經(jīng)過(guò)1年時(shí)間，對(duì)本院需要使用的醫(yī)用耗材先期進(jìn)行集中談判或針對(duì)省標(biāo)目錄的勾選，確定臨床所需耗材目錄清單，同時(shí)在信息化系統(tǒng)中建立中標(biāo)耗材字典庫(kù)。臨床科室日常申領(lǐng)只需通過(guò)醫(yī)用耗材物聯(lián)信息化系統(tǒng)科室端即可查看耗材物資的品規(guī)和庫(kù)存數(shù)量，并根據(jù)自身實(shí)際需要提出申領(lǐng)需求，無(wú)需填單子多跑腿。采購(gòu)部門在收到科室申領(lǐng)后，如庫(kù)存不能滿足則自動(dòng)生成采購(gòu)單由采購(gòu)員審核后進(jìn)行采購(gòu)，如庫(kù)存數(shù)量能夠滿足則由設(shè)備倉(cāng)庫(kù)根據(jù)申領(lǐng)單進(jìn)行發(fā)貨，由配送人員將醫(yī)用耗材配送至各科室（見(jiàn)圖3）。特別與以往明顯區(qū)別的是：若臨床申領(lǐng)系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)所需耗材不足，則系統(tǒng)自動(dòng)生成新的申購(gòu)計(jì)劃單，直接通過(guò)專門的省藥械集中采購(gòu)平臺(tái)及供應(yīng)商第三方物流和采購(gòu)平臺(tái)傳送采購(gòu)信息。通過(guò)以上應(yīng)用實(shí)踐，改變了以往臨床科室采用手工填寫申領(lǐng)單的各種弊端，同時(shí)設(shè)備科采購(gòu)人員采購(gòu)下單無(wú)需對(duì)各個(gè)供應(yīng)商打電話報(bào)貨采購(gòu)。

4?問(wèn)題四

設(shè)備科醫(yī)用耗材庫(kù)房發(fā)貨到使用科室環(huán)節(jié)易發(fā)少發(fā)、漏發(fā)、錯(cuò)發(fā)等糾紛，給科室管理造成負(fù)面影響。

原因分析：

低值耗材發(fā)貨到科室涉及設(shè)備科發(fā)貨員、運(yùn)送人員、臨床科室等多個(gè)環(huán)節(jié)和人員，任何一個(gè)環(huán)節(jié)和人員出現(xiàn)差錯(cuò)和疏忽均容易造成類似糾紛事件。目前現(xiàn)有耗材廠家對(duì)低值耗材出廠時(shí)均未粘貼條形碼，所以無(wú)法實(shí)現(xiàn)低值物資像高值耗材一樣實(shí)時(shí)跟蹤管理。另外，設(shè)備科發(fā)貨人員的專業(yè)素養(yǎng)、運(yùn)送人員的責(zé)任心、臨床科室接受人員是否及時(shí)清點(diǎn)查收等原因也是造成少發(fā)、漏發(fā)、錯(cuò)發(fā)的原因。

實(shí)踐處理：

醫(yī)用耗材全程管理實(shí)現(xiàn)臨床科室在申領(lǐng)模塊進(jìn)行網(wǎng)上申請(qǐng)，庫(kù)房根據(jù)科室的網(wǎng)上請(qǐng)領(lǐng)單打印出庫(kù)單，審核通過(guò)后系統(tǒng)將出庫(kù)信息發(fā)送至各個(gè)申請(qǐng)科室，各科室可進(jìn)行相關(guān)查詢，庫(kù)房遵循“現(xiàn)進(jìn)先出、近效期先出、安批號(hào)發(fā)貨”的原則進(jìn)行發(fā)放，并及時(shí)提醒申購(gòu)科室領(lǐng)用。通過(guò)庫(kù)存管理模塊，可以隨時(shí)掌握系統(tǒng)庫(kù)存與實(shí)物相符情況及物品發(fā)放的準(zhǔn)確性，并可對(duì)庫(kù)存耗材的有效期和安全庫(kù)存進(jìn)行實(shí)時(shí)報(bào)警提醒。針對(duì)以上實(shí)際情況，加強(qiáng)耗材出庫(kù)、運(yùn)送、科室驗(yàn)收等易發(fā)糾紛環(huán)節(jié)落實(shí)職責(zé)和制度是首要的，同時(shí)根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)情況我院在設(shè)備科發(fā)貨出庫(kù)環(huán)節(jié)設(shè)置發(fā)貨記錄儀，針對(duì)具體發(fā)貨的過(guò)程和物資進(jìn)行實(shí)時(shí)的詳細(xì)記錄（圖3第4步驟），這在主觀上對(duì)設(shè)備科發(fā)貨人員嚴(yán)格執(zhí)行發(fā)貨制度起到監(jiān)督作用，同時(shí)也便于后期發(fā)生糾紛事件的溯源管理，更重要的是給下一個(gè)環(huán)節(jié)（運(yùn)送、科室驗(yàn)收）起到“多骨諾米監(jiān)督效應(yīng)”，有利于加強(qiáng)臨床科室到貨及時(shí)清點(diǎn)驗(yàn)收制度的落實(shí)。

5?問(wèn)題五

醫(yī)用耗材證件實(shí)時(shí)有效期、真實(shí)性、歸類等管理困難。

原因分析：

我院在用醫(yī)用耗材數(shù)量巨大，同時(shí)醫(yī)用耗材相關(guān)證件均存在有效期，一般為5年一個(gè)效期。如采用紙質(zhì)手工模式對(duì)證件進(jìn)行管理工作量非常大，需對(duì)近效期和已過(guò)期證件逐一核對(duì)，人員和管理均無(wú)法跟上。

實(shí)踐處理：

依托建立的醫(yī)用耗材全程物聯(lián)信息化系統(tǒng)，設(shè)置了包括采購(gòu)供應(yīng)商的信息（公司名稱和注冊(cè)信息）、耗材電子標(biāo)簽碼、耗材名稱、耗材注冊(cè)證號(hào)、耗材批號(hào)、耗材有效期、耗材招標(biāo)價(jià)格信息、耗材類別等模塊。特別是供應(yīng)商的信息中需要有醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)許可證、醫(yī)療器械注冊(cè)證、賬戶信息以及聯(lián)系人、聯(lián)系電話等信息，其相關(guān)證件由供應(yīng)商上傳并由設(shè)備科審核，系統(tǒng)設(shè)有證件有效期的核對(duì)功能，采用不同顏色的標(biāo)識(shí)顯示有效期，其中綠色表示代表效期內(nèi)，黃色代表即將過(guò)期，紅色表示已經(jīng)過(guò)期，并動(dòng)態(tài)管理。同時(shí)落實(shí)醫(yī)院對(duì)供應(yīng)商電子證件自查的監(jiān)督管理機(jī)制，由設(shè)備科實(shí)行定期督查電子證件有效性和完整性，督查結(jié)果和供應(yīng)商不良信用信息掛鉤。

6?結(jié)束語(yǔ)

基層醫(yī)院實(shí)施醫(yī)用耗材全程管理，需要探討與解決的主要問(wèn)題為：（1）高值耗材與使用病人的一對(duì)一信息匹配難，高值耗材與病歷信息無(wú)法進(jìn)行溯源查詢;（2）使用科室醫(yī)用耗材精心化核算困難，無(wú)法針對(duì)科室消耗的醫(yī)用耗材進(jìn)行監(jiān)督與管控;（3）醫(yī)院醫(yī)用耗材閉環(huán)管理中，科室申領(lǐng)和采購(gòu)報(bào)貨環(huán)節(jié)操作繁瑣，給醫(yī)院耗材物資保障和供應(yīng)造成負(fù)面影響;（4）醫(yī)用耗材庫(kù)房發(fā)貨到使用科室環(huán)節(jié)，易發(fā)生少發(fā)、漏發(fā)、錯(cuò)發(fā)等糾紛，給科室管理造成負(fù)面影響;（5）醫(yī)用耗材證件管理困難。本文通過(guò)對(duì)醫(yī)用耗材采購(gòu)、使用過(guò)程中，采用全流程閉環(huán)物聯(lián)電子信息系統(tǒng)，網(wǎng)格化管理模式，硬件設(shè)施、人員職責(zé)、信息軟件的有機(jī)結(jié)合應(yīng)用，同時(shí)依托院內(nèi)、院外高效協(xié)同的供應(yīng)鏈一體化保障，結(jié)合醫(yī)院自身實(shí)際條件和人員特點(diǎn)，通過(guò)不斷的實(shí)踐解決了以上典型問(wèn)題的多發(fā)，提升了設(shè)備科管理效率，實(shí)現(xiàn)了精細(xì)化的成本核算，是醫(yī)院后勤耗材管理的一個(gè)務(wù)實(shí)舉措。

參考文獻(xiàn)

[1]?朱家琦，朱家沐，馬明芳，等.醫(yī)院醫(yī)用耗材精細(xì)化閉環(huán)管理系統(tǒng)的設(shè)計(jì)與應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)裝備，2017，14（8）：119-122.

[2] 包黎剛，易利華，徐海波，等.基于JCI標(biāo)準(zhǔn)的高值醫(yī)用耗材供應(yīng)鏈管理模式研究與應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)裝備，2016，13（6）： 134-137，138.

[3] 陳宇珂，鄭理華，孫少環(huán)，等.醫(yī)用耗材管理過(guò)程質(zhì)量控制系統(tǒng)的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)療設(shè)備，2018，33（1）：149-152.

[4] 耿益民，朱江華，黃亮.新形勢(shì)下醫(yī)用耗材信息化管理建設(shè)研究[J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備，2017，38（9）：58-60，63.

[5] 趙香玉，謝眾育，李賢慧.醫(yī)院醫(yī)療耗材科學(xué)化規(guī)范化管理的應(yīng)用研究[J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備，2015，36（11）：135-137.

[6] 黃姍劍，駱婷，張琴，等.醫(yī)用耗材管理模式創(chuàng)新與實(shí)踐[J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備，2017，38（9）：135-138.

[7] 湯國(guó)平，胡亮，許霞，等.醫(yī)療器械資質(zhì)證件的溯源管理[J].中國(guó)醫(yī)療器械雜志，2016，40（1）：70-72，76.