閻良，黃建平，湯雪峰，沙粒，蔣海鋒，孔憲誠，趙聰

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院 普外科，上海 200021）

加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是指通過一系列有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期措施，幫助加快患者恢復(fù)的學(xué)科，主要包括術(shù)前宣教、液體控制、麻醉、微創(chuàng)、溫度控制、早期活動、預(yù)防血栓、早期營養(yǎng)恢復(fù)等[1]。ERAS由丹麥外科醫(yī)生Kehlet在1997年首次提出，在圍手術(shù)期進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化的多方法、多學(xué)科的干預(yù)，其目的是為了減少應(yīng)激反應(yīng)和術(shù)后器官功能障礙[2]。目前，ERAS在國內(nèi)還在不斷完善與發(fā)展的過程中。經(jīng)過大量的臨床實(shí)踐和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，曙光醫(yī)院外科黃建平教授首先提出了中醫(yī)加速康復(fù)外科（Chinese medicine enhanced recovery around surgery，CMERAS）理念，將中醫(yī)藥的優(yōu)勢充分運(yùn)用于圍手術(shù)期[3]。目前ERAS在結(jié)直腸癌、胃癌、疝等圍手術(shù)期的運(yùn)用，國內(nèi)外均有系統(tǒng)研究報(bào)道，但中醫(yī)藥運(yùn)用在加速康復(fù)外科中的研究還相對較少。本院外科采用CMERAS理念，將中醫(yī)藥應(yīng)用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）的圍手術(shù)期，觀察術(shù)后患者胃腸道功能恢復(fù)及術(shù)后并發(fā)癥的情況，匯報(bào)如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本試驗(yàn)為前瞻性研究，為系列CMERAS研究的一部分。收入我院普外科2017年3月至2018年9月期間收治的60例擬行LC的膽囊息肉、膽囊結(jié)石或慢性膽囊炎患者。采用隨機(jī)對照研究方法，分為試驗(yàn)組和對照組兩組，每組各30例。兩組患者術(shù)前一般資料比較見表1，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

所有患者均經(jīng)B超或MRCP明確為膽囊息肉、膽囊結(jié)石或慢性膽囊炎，符合臨床實(shí)施LC的手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有手術(shù)史；急性膽囊炎或慢性膽囊炎急性發(fā)作；膽總管結(jié)石或急性化膿性膽管炎；有嚴(yán)重心、肝、腎等功能不全或其他高危疾病不適合手術(shù)；因各種原因不能配合本次研究進(jìn)行到底。同時，剔除腹腔鏡無法完成而中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)患者。

1.3 研究方法

試驗(yàn)組術(shù)前2 d以及術(shù)后6 h給予患者口服胃腸湯（全方由萊菔子30 g，陳皮15 g，白芨15 g，制半夏10 g，酸棗仁10 g，黃芪10 g，當(dāng)歸10 g組成，由上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院藥劑科制備并濃煎至100 mL），共給藥3次。試驗(yàn)組及對照組均按加速康復(fù)外科理念進(jìn)行圍手術(shù)期準(zhǔn)備，包括：術(shù)前進(jìn)食水和碳水化合物；不放置鼻胃管；3孔腹腔鏡手術(shù)，不放置引流管；保持體溫；早期下床活動；預(yù)防惡心嘔吐，早期進(jìn)食等。限期手術(shù)后，觀察兩組患者術(shù)后的胃腸道功能恢復(fù)情況（排氣、排便、進(jìn)食時間），術(shù)后第1天外周血的胃腸激素（胃動素、胃泌素）水平，以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 手術(shù)方式

患者完善各項(xiàng)檢測，均于入院后第3天行LC，具體手術(shù)方式如下?；颊咂脚P位，麻醉成功后，常規(guī)消毒鋪巾。臍孔穿刺氣腹針建立氣腹，置入10 mm Trocar及腹腔鏡鏡頭，劍突下置入10 mm Trocar及器械，肋緣下方5 cm置入5 mm Trocar及器械。探查腹腔，解剖膽囊三角，游離膽囊動脈，超聲刀直接夾閉后離斷。游離膽囊管，于膽囊管遠(yuǎn)端用1枚Hem-olok夾、近端用2枚Hem-o-lok夾閉后離斷。用超聲刀將膽囊自膽囊床游離。膽囊標(biāo)本自劍突下Trocar取出。皮內(nèi)縫合各切口，手術(shù)結(jié)束。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

全部資料用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用（±s）描述，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)組間比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)則采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料之間對比采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 LC術(shù)后胃腸功能恢復(fù)情況

根據(jù)對兩組患者的術(shù)后胃腸功能恢復(fù)情況比較，結(jié)果顯示試驗(yàn)組患者的排氣、排便及進(jìn)食時間均顯著低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)情況

2.2 胃腸激素水平

術(shù)后第1天檢測兩組患者外周血胃腸激素水平，實(shí)驗(yàn)組患者胃泌素和胃動素水平均明顯高于對照組患者（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者胃泌素和胃動素含量分析

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況

試驗(yàn)組除術(shù)后有1例患者出現(xiàn)惡心嘔吐外，無其他術(shù)后并發(fā)癥；對照組術(shù)后出現(xiàn)1例臍孔傷口感染，1例尿潴留，及2例出現(xiàn)惡心嘔吐，均經(jīng)對癥處理后緩解。對比術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率，治療組低于對照組（χ2=1.471，P=0.122，P＜0.05）。

2.4 患者下床活動及術(shù)后住院時間比較

患者術(shù)后首次下床活動及術(shù)后住院時間比較，實(shí)驗(yàn)組明顯短于對照組患者（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者首次下床活動及術(shù)后住院時間比較

3 討論

目前，LC已經(jīng)成為治療膽囊息肉、膽囊結(jié)石及慢性膽囊炎的最主流的手術(shù)方式。該手術(shù)具有術(shù)中損傷小、手術(shù)切口小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少、住院時間短的特點(diǎn)。但無論何種手術(shù)方式，術(shù)后仍有部分患者會出現(xiàn)胃腸道功能恢復(fù)慢、腹脹，甚至出現(xiàn)胃腸功能紊亂等癥狀。目前對術(shù)后胃腸功能紊亂的發(fā)生機(jī)制尚未完全明了，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與術(shù)后腸交感神經(jīng)系統(tǒng)激活有關(guān)，其次是麻醉藥物的作用以及胃腸道在術(shù)中的損傷或刺激；術(shù)后腹腔內(nèi)炎癥對胃腸功能也有抑制作用[4]。胃腸道功能處于麻痹狀態(tài)時除了胃腸減壓，有研究認(rèn)為咀嚼口香糖可以促進(jìn)腸蠕動，該方法簡單安全但效果并不明顯[5]。在我們過去的經(jīng)驗(yàn)里，腹部手術(shù)都受上述這些問題困擾。

2007年ERAS由黎介壽教授引入中國已經(jīng)超過十年，目前不僅在膽道、胃腸外科中廣泛應(yīng)用，更被運(yùn)用在肝臟外科等重大手術(shù)，總結(jié)了許多經(jīng)驗(yàn)[6-7]。結(jié)合傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，我們提出的CMERAS理念采用圍手術(shù)期術(shù)前以及術(shù)后及早口服中藥胃腸湯，加快恢復(fù)腸道功能，而且方法簡單有效。胃腸湯是上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院黃建平教授經(jīng)驗(yàn)方。主要成分由萊菔子、陳皮、白芨、制半夏、酸棗仁、黃芪、當(dāng)歸組成。君藥萊菔子，為十字花科植物蘿卜的干燥成熟種子，具有消食除脹、降氣化痰的功效，主治飲食停滯、脘腹脹痛、大便秘結(jié)等癥[8]。臣藥白芨，為蘭科植物白芨的干燥塊莖，《本草綱目》記載：“白芨別名連及草，甘草，白給。其根白色，連及而生，故曰白芨[9]。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者術(shù)后排氣、排便、進(jìn)食時間均顯著短于對照組，說明中醫(yī)加速康復(fù)理念指導(dǎo)下圍手術(shù)期服用胃腸湯，有利于術(shù)后患者胃腸功能的恢復(fù)。有報(bào)道發(fā)現(xiàn)萊菔子行氣消食的作用機(jī)制可能與其促進(jìn)血漿胃腸激素分泌有關(guān)，此次研究中，試驗(yàn)組的胃泌素和胃動素水平均明顯高于對照組患者，也證明了這個觀點(diǎn)[10]。另一方面，高濃度的白芨煎劑對角質(zhì)形成細(xì)胞游走具有促進(jìn)作用，在創(chuàng)傷愈合和創(chuàng)面覆蓋中起著關(guān)鍵的作用。試驗(yàn)組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率更低，可能與白芨的這個藥理作用有關(guān)。

本次研究中，兩組患者均順利完成LC，試驗(yàn)組患者術(shù)后首次下床活動及術(shù)后住院時間短于對照組患者。其中對照組有1例患者放置了負(fù)吸球，3 d后拔除，這可能也是限制活動及住院時間延長的原因之一。我們認(rèn)為，CMERAS參與到外科圍手術(shù)期，能加速患者術(shù)后康復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，并且可以在臨床上廣泛開展[11]。此次試驗(yàn)，我們僅選擇圍手術(shù)期口服中藥一個切入點(diǎn)，實(shí)際上這只是“中醫(yī)加速康復(fù)”的一小部分，其他還有包括涉及中藥腸道準(zhǔn)備，針刺麻醉，術(shù)后針刺鎮(zhèn)痛，針刺促進(jìn)排氣排便，中藥傷口外敷等許多方面。我們認(rèn)為“中醫(yī)加速康復(fù)”可以作為ERAS的有效補(bǔ)充，并且與單純ERAS相比，在目前國內(nèi)的醫(yī)療環(huán)境下更容易被病患所接受[12]。但是，同時這也是一個需要系統(tǒng)化標(biāo)準(zhǔn)化的流程，中醫(yī)藥參與后需要更完善的實(shí)驗(yàn)方案?？傮w來說，中醫(yī)藥在圍手術(shù)期加速康復(fù)中具有一定優(yōu)勢，但試驗(yàn)質(zhì)量仍有待提高。在今后的研究中，我們將制定更系統(tǒng)的流程及診療規(guī)范，將中醫(yī)藥全程參與到圍手術(shù)期中來，觀察其療效。