龔沛榕，胡余杰，范曉東，胡鄧迪，張炯炯，陳鋼

（1.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬慈溪醫(yī)院 普外科，浙江 寧波 315300；2.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 普外科，浙江溫州 325000）

結(jié)直腸癌是指從回盲部以下至齒狀線范圍內(nèi)發(fā)生的惡性腫瘤，具有較高的發(fā)病率和死亡率[1]。目前，腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)（laparoscopic colorectal surgery，LCS）是診斷和治療結(jié)直腸癌的標準方案之一，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢。結(jié)直腸癌患者通常難以進食，腸道功能失調(diào)引起消化不良或腸梗阻，容易出現(xiàn)營養(yǎng)不良和免疫力低下；而手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激、術(shù)后高代謝紊亂狀態(tài)及長時間禁食等，加重了這一狀況，致使術(shù)后發(fā)生切口感染、肺部感染等并發(fā)癥的風(fēng)險升高[2-3]。因此，有必要對結(jié)直腸癌患者進行術(shù)前營養(yǎng)風(fēng)險篩查（nutritional risk screening ，NSR）及合理的營養(yǎng)支持。為此，本研究探討了術(shù)前NSR聯(lián)合營養(yǎng)支持對腹腔鏡手術(shù)結(jié)直腸癌患者免疫功能、營養(yǎng)狀態(tài)和療效的影響，為臨床應(yīng)用提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇138例于2016年1月至2018年6月期間在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院和溫州醫(yī)科大學(xué)附屬慈溪醫(yī)院行腹腔鏡手術(shù)治療的結(jié)直腸癌患者作為研究對象，其中男77例，女61例；年齡39～76歲，平均（60.15±9.24）歲；病變部位：直腸83例，右半結(jié)腸25例，左半結(jié)腸30例；腫瘤分化程度：高分化35例，中分化78例，低分化25例；TNM分期：I期27例，II期55例，III期56例。納入標準：（1）經(jīng)腸鏡、腹部CT、病理學(xué)檢查等確診為結(jié)直腸癌，并具備擇期LCS指征；（2）術(shù)前未接受放、化療及其他抗癌治療；（3）手術(shù)順利，無麻醉或手術(shù)意外，術(shù)中無腹腔廣泛種植轉(zhuǎn)移；（4）近期無清蛋白、免疫增強藥服用史；（5）知情同意并自愿簽署知情同意書。排除標準：（1）合并心、肺及胃腸道功能障礙、凝血功能障礙、感染等無法耐受全麻及手術(shù)治療者；（2）中轉(zhuǎn)開腹，或已出現(xiàn)腹腔或肝臟轉(zhuǎn)移不能達到根治手術(shù)要求；（3）合并其他代謝性疾病，如骨質(zhì)疏松、糖尿病等；（4）近期應(yīng)用免疫抑制劑或化療藥物；（5）各種原因無法配合治療及隨訪者；（6）圍手術(shù)期有輸血及血制品史。

1.2 病例分組

采用NSR 2002篩查量表從營養(yǎng)狀態(tài)受損（0～3分）、疾病嚴重程度（0～3分）及年齡（0～1分）3個部分評估入組患者的營養(yǎng)狀態(tài)，3項評分相加為總評分，總評分≥3分為存在營養(yǎng)風(fēng)險，小于3分為無營養(yǎng)風(fēng)險。最終，138例患者中，不存在營養(yǎng)風(fēng)險者85例（對照組），占61.59%；存在營養(yǎng)風(fēng)險者53例，占38.40%，其中接受營養(yǎng)支持者32例（A組），未接受營養(yǎng)支持者21例（B組）。

1.3 營養(yǎng)支持

三組患者均擇期行LCS，術(shù)前1 d改流質(zhì)飲食。A組自術(shù)前7 d起，在原有日常飲食基礎(chǔ)上，給予腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑（瑞先）口服，熱卡不低于41.84 kal/（kg·d）；其他兩組不作干預(yù)，繼續(xù)日常飲食。三組術(shù)后均常規(guī)腸外營養(yǎng)支持，并逐漸過渡至流食、半流食，直至正常飲食。

1.4 觀察指標

記錄三組患者術(shù)后首次排氣時間、首次排便時間、半流質(zhì)飲食時間及住院天數(shù)；分別于術(shù)前、術(shù)后7 d抽取患者空腹靜脈血，檢測血清白蛋白（albumin，Alb）、前白蛋白（prealbumin，PA）和轉(zhuǎn)鐵蛋白（transferrin，Tf）；采用免疫比濁法檢測血清IgA、IgG和IgM水平；記錄三組患者全身炎癥反應(yīng)綜合征、感染、吻合口瘺、切口延遲愈合、腸梗阻、腹瀉、靜脈炎等并發(fā)癥情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理和分析。多組間計量資料比較采用F檢驗，組內(nèi)兩兩比較采用SNKq檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組術(shù)后恢復(fù)情況比較

A組和對照組首次排氣時間、首次排便時間、半流質(zhì)飲食時間及住院天數(shù)均顯著低于B組（P＜0.05），且與對照組比，A組首次排氣時間和首次排便時間較短（P＜0.05）。見表1。

2.2 三組營養(yǎng)指標比較

術(shù)前，與對照組比，A、B兩組血清Alb和PA明顯降低（P＜0.05），但A、B兩組間各營養(yǎng)指標無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。術(shù)后，A組和對照組血清Alb、PA和Tf明顯高于B組（P＜0.05），對照組血清Alb明顯高于A組（P＜0.05）。A組術(shù)后Alb水平高于術(shù)前（P＜0.05），PA和Tf水平無顯著變化（P＞0.05）；B組患者術(shù)后血清Alb、PA和Tf水平低于術(shù)前（P＜0.05）；對照組術(shù)后血清Tf顯著低于術(shù)前（P＜0.05），但Alb和PA無顯著變化（P＞0.05）。見表2。

2.3 三組免疫功能比較

三組治療前IgA、IgG比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），IgM存在統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）；B組和對照組術(shù)后IgA水平以及B組術(shù)后IgG和IgM水平降低（P＜0.05），A組術(shù)后IgA、IgG和IgM水平升高（P＜0.05），對照組術(shù)后IgG和IgM水平與術(shù)前無明顯差異（P＞0.05）。術(shù)后，三組術(shù)后IgA、IgG和IgM水平比較，A組各指標水平最高，對照組次之，B組最低（P＜0.05）。A組術(shù)后IgA、IgG和IgM水平高于術(shù)前（P＜0.05），B組術(shù)后IgA、IgG和IgM水平低于術(shù)前（P＜0.05），對照組術(shù)前和術(shù)后IgA、IgG和IgM水平比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。見表3。

表1 三組術(shù)后恢復(fù)情況比較

表2 三組營養(yǎng)指標比較

表3 三組免疫功能比較

2.4 三組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

與B組比，A組和對照組總并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低（P＜0.05），但與A組和對照組比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。見表4。

3 討論

結(jié)直腸癌是最常見的胃腸道惡性腫瘤之一，且隨著人們飲食習(xí)慣的改變、環(huán)境的惡化及生活壓力的增大，其發(fā)病率呈上升趨勢。目前，腹腔鏡手術(shù)以創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、瘢痕小等優(yōu)勢成為結(jié)直腸癌的主要治療方案之一，受到廣大醫(yī)生和患者的青睞。但患者本身良好的身體狀態(tài)對于手術(shù)成功率以及預(yù)后和康復(fù)往往具有極為重要的影響，良好的圍術(shù)期營養(yǎng)狀況能夠提高患者對手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激的耐受能力，改善術(shù)后恢復(fù)效果。因此，有必要在術(shù)前對結(jié)直腸癌患者行NRS和及時營養(yǎng)支持，提高手術(shù)承受力，減少術(shù)后并發(fā)癥。

表4 三組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [例（%）]

營養(yǎng)風(fēng)險是指潛在或現(xiàn)在的代謝及營養(yǎng)狀態(tài)對疾病本身或手術(shù)后患者臨床結(jié)局的影響，這一概念重在強調(diào)營養(yǎng)對于臨床預(yù)后的影響[4]。NRS 2002是第一個在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上發(fā)展起來的NRS工具[5]，操作簡單、無創(chuàng)，既能預(yù)測營養(yǎng)不良風(fēng)險，還能在術(shù)前盡早判斷患者營養(yǎng)狀態(tài)，在治療期間動態(tài)監(jiān)測營養(yǎng)狀態(tài)變化，能夠及時反饋患者的營養(yǎng)狀況，為臨床營養(yǎng)干預(yù)提供依據(jù)。

本研究中，138例患者中，存在營養(yǎng)風(fēng)險者32例，占38.40%，提示較多患者存在不同程度的營養(yǎng)風(fēng)險。進一步研究發(fā)現(xiàn)，盡管A組和B組首次排氣時間、首次排便時間顯著高于對照組，但A組顯著短于B組，且A組和對照組半流質(zhì)飲食時間及住院天數(shù)明顯低于B組，提示營養(yǎng)支持能夠加快患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)。A組和對照組術(shù)后血清Alb、PA和Tf明顯高于B組，提示營養(yǎng)支持能夠改善患者術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài)。術(shù)后A組IgA、IgG和IgM水平最高，對照組次之，B組最低，則證明營養(yǎng)支持能夠顯著提高患者免疫功能；三組并發(fā)癥發(fā)生率整體比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），A組和對照組并發(fā)癥總發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），但均低于B組（P＜0.05）。究其原因：（1）結(jié)直腸癌患者由于腫瘤消耗嚴重，營養(yǎng)攝入不足，常伴有進行性體質(zhì)量下降及免疫功能紊亂，使得術(shù)后并發(fā)癥、感染和腫瘤復(fù)發(fā)的幾率增加[6]，通過NRS 2002評定患者的營養(yǎng)狀態(tài)，及時發(fā)現(xiàn)有營養(yǎng)風(fēng)險者并予以合理營養(yǎng)支持；（2）術(shù)前予以腸內(nèi)營養(yǎng)劑口服，能補充熱量，促進正氮平衡，保證胃腸道黏膜營養(yǎng)及其功能，調(diào)節(jié)機體免疫功能，減少術(shù)后并發(fā)癥[7-8]；（3）術(shù)前營養(yǎng)支持可有效改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，增強肌肉活力，利于術(shù)后切口愈合；（4）營養(yǎng)支持能使機體進行正?；蚪咏５拇x，保持或改善組織器官的功能和結(jié)構(gòu)，使患者處于一種良好的生理狀態(tài)。

綜上所述，術(shù)前NRS、對有營養(yǎng)風(fēng)險的結(jié)直腸癌患者給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，可有效改善術(shù)后營養(yǎng)狀況、提高免疫功能、促進術(shù)后恢復(fù)，同時減少并發(fā)癥的發(fā)生。但本研究仍存在諸多不足之處，如樣本量較少、隨訪時間較短等。因此，還需要多中心、大樣本、前瞻性的隨機對照研究進一步加以證實。