周超軍，陳磊，蔡斌斌，蔡秀鵬，林煒航，方冠，楊文軍

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江 溫州 325000，1.肝膽外科，2.結(jié)直腸肛門外科）

肝細胞性肝癌（HCC）是最常見的惡性腫瘤之一，是第二大癌癥死亡原因[1]。肝癌最常見的危險因素包括乙型肝炎病毒（HBV）、慢性飲酒、黃曲霉毒素等[2]。HCC治療可分為手術(shù)治療、經(jīng)皮射頻消融、經(jīng)導(dǎo)管肝動脈化療栓塞（TACE）等。眾所周知，無論腫瘤分期如何，潛在肝病的肝功能損害對預(yù)后都有顯著影響[3]。因此，僅包括腫瘤解剖特征的系統(tǒng)，如TNM分期，并沒有很好的預(yù)測能力[4]。隨著臨床研究的深入，許多用于HCC分類及預(yù)后的分期和評分系統(tǒng)被提出，包括Okuda評分、CLIP評分、BCLC分期等。

控制營養(yǎng)狀況（CONUT）評分是近年來流行的免疫營養(yǎng)評價得分，評分基于血清白蛋白、總膽固醇和總淋巴細胞計數(shù)[5]?？紤]到這些參數(shù)同時受到與營養(yǎng)無關(guān)的其他因素的影響，最近有研究認為CONUT不僅能評估營養(yǎng)狀況，還可用于預(yù)測術(shù)后預(yù)后情況[6-7]。因此，本研究分析CONUT評分對接受潛在治愈性切除的HBV相關(guān)性HCC患者術(shù)后生存率的預(yù)測能力，并比較CONUT評分與Okuda評分、CLIP評分、BCLC分期對預(yù)后的預(yù)測能力差異。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集2007年1月至2013年6月溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院行肝癌根治術(shù)的HBV相關(guān)性HCC患者428例，符合本研究入組標準的共373例。

納入標準：（1）HBV相關(guān)的肝癌：乙型肝炎-肝硬化-肝癌，HBV-DNA＞1 000 cps/mL；（2）術(shù)前Child-Pugh分級為A或B級；（3）沒有其他可能使手術(shù)復(fù)雜化的主要疾??；（4）無非肝癌所致死亡；（5）術(shù)前排除門靜脈主干受累或遠處轉(zhuǎn)移；（6）術(shù)后病理證實為HCC；（7）術(shù)后進行HBV抗病毒治療。

排除標準：（1）合并丙肝等其他病毒性肝炎；（2）術(shù)前肝癌破裂，既往存在上消化道大出血、肝性腦病病史；（3）既往肝癌手術(shù)史，化療史，放療史，消融治療史；（4）伴有自身免疫性肝病、酒精性肝病等；（5）伴有全身性疾病不能耐受手術(shù)者；（6）臨床資料不完善。

1.2 資料收集及分組

通過電子病歷系統(tǒng)收集所有患者首次確診時的各項臨床資料及數(shù)據(jù)，包括患者年齡、性別、身高、體重、飲酒史、乙型肝炎表面抗原（HBs Ag）、血清甲胎蛋白（AFP）、血清白蛋白、總膽紅素、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶和天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶濃度、血清膽固醇濃度、全血細胞計數(shù)、凝血酶原時間、纖維蛋白原、Child-Pugh分級、CONUT評分、組織學(xué)肝硬化、腹水、腫瘤大小、腫瘤數(shù)量、腫瘤包膜、腫瘤分化程度、微血管侵犯、肝內(nèi)轉(zhuǎn)移、根據(jù)日本肝癌研究小組的TNM分期（I/II/III/IV）、CLIP評分等。在手術(shù)前1周內(nèi)獲得血液樣本做實驗室檢查，用于計算CONUT評分。CONUT評分系統(tǒng)分為正常（0～1），輕度（2～4），中度（5～8）和重度（9～12）[5]（見表1）。

表1 CONUT評分系統(tǒng)[5]

1.3 隨訪

出院后，所有患者定期通過門診檢查或電話訪問進行隨訪；術(shù)后前3個月每月通過超聲檢查和腫瘤標志物檢測（如AFP）檢查所有患者的復(fù)發(fā)情況，之后每3個月進行肝臟超聲、胸部X光檢查、肝功能檢查、HBV-DNA和AFP檢測，每6個月進行一次對比增強CT或MRI檢查。當懷疑復(fù)發(fā)時，進行額外的檢查，例如肝臟血管造影。確診復(fù)發(fā)后，選擇補救治療措施，如重復(fù)肝切除術(shù)、射頻消融或TACE等。隨訪截止日期為2018年6月。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

連續(xù)和分類變量與相關(guān)結(jié)果變量的關(guān)聯(lián)分別使用t檢驗和χ2檢驗進行評估。通過Kaplan-Meier方法計算存活曲線，并通過對數(shù)秩檢驗進行比較。生成受試者工作特征曲線（ROC）并計算曲線下面積（AUC）以評估不同評分系統(tǒng)的辨別能力。使用Cox比例風(fēng)險模型進行單因素和多因素分析。為了確定肝切除術(shù)后預(yù)后因素，將單因素分析中的所有重要變量輸入多因素分析。使用IBM SPSS Statistics軟件包v.21.0（Chicago，IL，USA）進行統(tǒng)計分析。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

表2 兩組患者基本臨床特征比較

2 結(jié)果

2.1 患者基本臨床資料

本組373例，其中男315例（84.5%），女58例（15.5%），中位數(shù)年齡55歲（范圍27～79歲）。有嗜酒史151例，無嗜酒史222例。267例（71.6%）腫瘤直徑小于5 cm，106例（28.4%）腫瘤直徑為≥5 cm。209例（56%）僅有1個結(jié)節(jié)，164例（44%）有多個結(jié)節(jié)。在隨訪期間，178例（47.7%）死亡。中位隨訪時間為55.7個月（范圍1至103.5）。373例患者的1、3和5年總生存期（OS）分別為87.4%、68.6%和52.3%。

373例患者術(shù)前的中位CONUT為2。以術(shù)前CONUT評分分組標準[8]將373例患者分為高CONUT組（＞2，n=157）和低CONUT組（≤2，n=216）。兩組患者的一般情況見表2。高、低CONUT組的性別、年齡、BMI、腫瘤大小、腫瘤數(shù)量、組織學(xué)分化、肝內(nèi)轉(zhuǎn)移、脈管浸潤、腫瘤包膜、TNM分期、AFP分布，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但肝硬化情況有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。

2.2 ROC曲線評價CONUT、CLIP評分、Okuda評分和BCLC分期對患者術(shù)后OS的預(yù)測能力

構(gòu)建受試者工作特征曲線（ROC），預(yù)測患者1、3和5年隨訪的存活狀態(tài)，并比較ROC曲線下面積（AUC） （表3，圖1），評估每個評分系統(tǒng)的辨別能力。與其他評分相比，CONUT評分在1年OS（0.626）和5年OS（0.646）的AUC值始終較高，3年OS（0.620）的AUC值僅次于CLIP評分。

Kaplan-Meier分析顯示，高CONUT組和低CONUT組之間OS的差異（圖2）。高CONUT組和低CONUT組患者的5年OS分別為41.4%和60.2%。因此，兩組患者具有統(tǒng)計學(xué)差異。

2.3 影響患者5年OS的單因素和多因素分析

根據(jù)我院實驗室檢查各指標的正常值參考范圍，分別將白蛋白＜40 g/L、中性粒細胞計數(shù)＜1.8×109/L或＞6.3×109/L、淋巴細胞計數(shù)＜1.1×109/L或＞3.2×109/L、血小板＜125×109/L或＞350×109/L、凝血酶原時間＜11.8 s或＞14.8 s、纖維蛋白原＜1 g/L或＞4 g/L、AFP≥400 ng/mL、總膽紅素＞20 μmol/L、AST＜15或＞42 IU/L、ALT＜9或＞50 IU/L、BMI＜18.5 kg/m2賦值為1，上述指標在正常值參考范圍內(nèi)的賦值為0。

表3 不同評分系統(tǒng)1，3，5年AUC比較

圖1 不同評分系統(tǒng)1，3，5年敏感性和特異性比較

術(shù)后生存率的單因素分析結(jié)果顯示，CLIP評分、BCLC分期、Okuda評分、白蛋白、中性粒細胞計數(shù)、纖維蛋白原、總血清膽紅素、AST、CONUT評分、TNM分期、腹水、腫瘤包膜、分化程度、脈管浸潤、肝內(nèi)轉(zhuǎn)移與術(shù)后5年OS相關(guān)。CONUT評分包含血清白蛋白，為避免共線性問題，在多因素Cox比例模型中排除了白蛋白。多因素分析顯示，CLIP評分、纖維蛋白原＜1 g/L或＞4 g/L、CONUT＞2以及TNM分期仍然是OS的獨立預(yù)測因子（表4）。

3 討論

本研究回顧性分析在本機構(gòu)接受肝癌根治性切除術(shù)的373例HBV相關(guān)的HCC患者臨床資料發(fā)現(xiàn)，CONUT＞2的患者的總體死亡率顯著高于CONUT≤2較低的患者，即高CONUT評分也是OS的一項獨立危險因素。

CONUT評分反映了患者的免疫營養(yǎng)狀態(tài)。據(jù)報道，CONUT評分可以獨立預(yù)測許多惡性腫瘤的預(yù)后[9]。但有關(guān)CONUT評分預(yù)測HBV相關(guān)的HCC患者術(shù)后生存的研究尚未報道。根據(jù)本研究的結(jié)果，術(shù)前CONUT被認為是HBV相關(guān)的HCC患者術(shù)后OS的獨立危險因素。在與CLIP評分、Okuda評分和BCLC分期預(yù)測術(shù)后生存的比較中，CONUT評分在1年OS（0.626）和5年OS（0.646）的AUC值始終較高，3年OS（0.620）的AUC值僅次于CLIP評分，表明CONUT具有相對更好的OS預(yù)測價值。而在多因素Cox比例模型分析中，上述評分最終只留下CLIP評分和CONUT評分，在風(fēng)險比（HR）方面，CONUT為1.697，高于CLIP評分的1.400。這可能與以下幾方面有關(guān)：（1）Okuda分期是以腫瘤大小、有無腹水、血清白蛋白與膽紅素水平為分期標準的，但它忽略了腫瘤單發(fā)還是多發(fā)，有無血管侵犯，肝功能等與預(yù)后密切相關(guān)的因素，也沒有包括患者的基本情況；（2）BCLC分期是西方國家最常用的系統(tǒng)，并得到歐洲肝臟研究協(xié)會（EASL）和美國肝病研究學(xué)會（AASLD）的認可。BCLC在多項研究中提供了最佳的預(yù)后分層，特別是在肝硬化患者和根治術(shù)治療后的患者[10]。然而，在我們的研究中BCLC分期并沒有那么有效，可能是因為我們的研究對象屬于亞洲人，另外可能跟樣本量較少也有關(guān)系；（3）CLIP評分包含了肝功能和腫瘤的特點，與其他模型相比，具有較好的預(yù)測能力[11]。本研究中近89.5%的患者CLIP評分被歸類為0～2，這極大地限制了CLIP評分的分層能力。盡管如此，CLIP在預(yù)測中間階段的患者方面也有所不足，一種解釋可能是它缺乏對患者一般健康狀態(tài)（PS）的評估。有研究顯示PS與HCC存活率的相關(guān)性[12]。

圖2 CONUT評分與患者術(shù)后OS的關(guān)系

表4 患者術(shù)后生存率Cox單因素和多因素分析

CONUT評分標準包含血清白蛋白、總膽固醇和總淋巴細胞計數(shù)，這三個參數(shù)分別是蛋白質(zhì)儲備，熱量消耗和免疫防御的標志物。在本研究中有59%的患者有肝硬化病史，而肝硬化會在一定程度上影響血清白蛋白水平，嚴重者將導(dǎo)致低蛋白血癥和營養(yǎng)不良。據(jù)報道，低蛋白血癥是HCC患者預(yù)后的獨立危險因素[13]。同時，營養(yǎng)不良的患者在各種手術(shù)情況下發(fā)生術(shù)后不良事件的風(fēng)險較高，也是公認的免疫缺陷病因，并通過各種病理生理機制增加術(shù)后感染等并發(fā)癥的風(fēng)險[14]。此外，據(jù)報道，血清膽固醇水平是HCC患者的預(yù)后因素[15]。盡管低膽固醇血癥與癌癥預(yù)后差關(guān)聯(lián)的原因尚不清楚，但已有研究提出了幾種可能誘導(dǎo)腫瘤增殖、侵襲和遷移的潛在機制的假設(shè)[16-17]。眾所周知，淋巴細胞計數(shù)減少與機體免疫狀態(tài)下降相關(guān)[18]，淋巴細胞通過啟動細胞毒性免疫反應(yīng)和抑制癌細胞增殖、侵襲和遷移，在細胞介導(dǎo)的免疫中發(fā)揮重要作用，包括防御癌細胞[19]。因此淋巴細胞減少癥的患者通過淋巴細胞介導(dǎo)的抗腫瘤細胞免疫反應(yīng)較差。

另外，本研究存在一些局限性。首先，我們研究對象的樣本量相對較少。此外，這項研究是一項單中心的回顧性研究，需要進行大規(guī)模的前瞻性驗證研究來確認該結(jié)果。綜上所述，術(shù)前CONUT評分被證明是HBV相關(guān)性HCC患者預(yù)后的獨立危險因素。并在與臨床常用分期標準（CLIP評分，Okuda評分和BCLC分期）相比較中，CONUT評分顯示出了它更好的預(yù)測能力?？傊珻ONUT評分作為一項反映免疫營養(yǎng)狀況的術(shù)前指標，其優(yōu)勢在于簡便易行。關(guān)于高CONUT評分的HCC患者，術(shù)前可給予有效的干預(yù)：（1）血清白蛋白偏低：高蛋白飲食療法；靜脈滴注白蛋白；血漿或冰凍血漿的應(yīng)用；人血白蛋白的應(yīng)用。（2）總膽固醇偏低：①病理性：肝功能受損較常見，在適當補充脂肪類及膽固醇類飲食的同時，改善肝功能；②非病理性：例如營養(yǎng)不良、貧血、長期攝入含維生素C的藥物等，通過飲食調(diào)整升高總膽固醇。③淋巴細胞計數(shù)偏低：病因治療；感染防治；促進淋巴細胞生成；免疫抑制劑），通過降低CONUT，可能有望提高術(shù)后總生存期。