高素文 李炳輝 胡映月 孫 奕 李恭馳 鄭 潔 杜 燁 鄒利軍

（1.邯鄲市中心醫(yī)院內(nèi)分泌科，河北 邯鄲 056008；2.華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬梨園醫(yī)院創(chuàng)面修復(fù)科，湖北 武漢 430077；3.華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院，湖北 武漢 430032；4.華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院手外科，湖北 武漢 430022）

糖尿病足潰瘍（diabetic foot ulcer，DFU）是糖尿病常見并發(fā)癥，是非創(chuàng)傷性截肢的主要原因，常常導(dǎo)致高昂的醫(yī)療費用。既往數(shù)據(jù)顯示，DFU與糖尿病患者的胼胝、雞眼、嵌甲、足癬、皮膚破裂等足病因素密切相關(guān)[1]，而其中只有少數(shù)患者尋求專家的幫助。足部管理及足病的早期治療和預(yù)防對于降低糖尿病足潰瘍的發(fā)生有積極作用。足病師專注于糖尿病足部管理和足病治療，歐美國家足病師對足病的管理大大降低了DFU的發(fā)病率，而我國缺乏這方面的研究數(shù)據(jù)。本研究中觀察了300例糖尿病患者經(jīng)過足病師1年的足病干預(yù)后足潰瘍的發(fā)生情況，報告如下。

1 對象與方法

1.1 病例納入與排除標(biāo)準(zhǔn) ①納入標(biāo)準(zhǔn)：按照國際疾病分類編碼（ICD10），第一診斷為2型糖尿病（E14.606）；患者具有獨立思考能力和正常交流能力；患者明確研究的目的和意義并自愿配合。②排除標(biāo)準(zhǔn)：繼發(fā)于糖尿病以外疾病的潰瘍；潰瘍處有惡性病變，或既往有腫瘤病史；患者有意識或認(rèn)知障礙；不愿意配合者。

1.2 方 法

1.2.1 調(diào)查表制定 DFU的發(fā)生發(fā)展受多種危險因素影響，如人口學(xué)特征、社會經(jīng)濟學(xué)特征（包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、文化、收入、婚姻狀況、糖尿病家族史等）和基本健康狀況（包括2型糖尿病病程、糖尿病足感染、周圍神經(jīng)病變、外周血管疾病、吸煙、血糖、血脂、糖化血紅蛋白(HbA1c)水平、足底壓力測定數(shù)值、既往足部潰瘍史或截肢史、鞋襪、足部護理習(xí)慣、腎衰竭和水腫等）。根據(jù)這些危險因素自制調(diào)查表進(jìn)行預(yù)調(diào)查，然后修改完善表格，形成正式調(diào)查表。

1.2.2 問卷調(diào)查 對河北省邯鄲市中心醫(yī)院2016年1月—2018年1月就診的符合病例入選與排除標(biāo)準(zhǔn)的2型糖尿病門診或住院患者共300例采用方便抽樣的方法確定為研究對象，面對面提問回答方式對其進(jìn)行匿名問卷調(diào)查。調(diào)查時簽訂知情同意書。

1.2.3 足病篩查及干預(yù) 對調(diào)查對象入選時進(jìn)行包括飲食、血糖監(jiān)測、鞋襪選擇、趾甲修剪、洗（泡）腳、運動等糖尿病足病健康教育，檢查其血糖、下肢動脈供血及周圍神經(jīng)病變情況，了解其雙足雞眼、胼胝、嵌甲、水泡、甲癬等發(fā)生情況；發(fā)現(xiàn)血糖異常、下肢動脈供血異常及周圍神經(jīng)病變情況時請?？漆t(yī)生給予對應(yīng)治療；對已有足病患者進(jìn)行生活方式指導(dǎo)、胼胝病變切除、甲癬磨削、嵌甲微力矯正等；觀察足病健康教育和足病干預(yù)前及干預(yù)后1年足潰瘍風(fēng)險等級和發(fā)生情況。

1.2.4 糖尿病足潰瘍風(fēng)險分級 根據(jù)糖尿病足危險因素篩查出糖尿病足風(fēng)險患者并進(jìn)行風(fēng)險度分級。DFU風(fēng)險等級分4級：0級為正常，即沒有周圍神經(jīng)病變、周圍血管病變和足畸形；1級為周圍性神經(jīng)病變，保護性感覺缺失；2級為畸形、外周血管病變；3級為既往潰瘍和截肢術(shù)史。同時，風(fēng)險等級為0級和1級者每年隨訪1次，2級者每季度隨訪1次，3級者每月隨訪1次[2]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用Epidata 3.1軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和校對，所有數(shù)據(jù)都記錄在數(shù)據(jù)庫中，為了避免錄入錯誤，所有數(shù)據(jù)均錄入兩次并進(jìn)行對比，且由兩名獨立研究人員證實。采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。其中足病師干預(yù)前后足潰瘍的發(fā)生率采用配對χ2檢驗: McNemar檢驗，干預(yù)前后不同足潰瘍風(fēng)險分級足潰瘍發(fā)生情況采用Pearson χ2檢驗和 Fisher精確檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 調(diào)查對象的基本特征 300例糖尿病患者的性別、年齡及糖尿病病程情況見表1。

表1 患者的一般資料

2.2 足病師干預(yù)前后糖尿病足潰瘍發(fā)生率的變化 足病師干預(yù)前300例患者中有62例發(fā)生糖尿病足潰瘍，發(fā)生率20.7%；足病師干預(yù)后20例發(fā)生糖尿病足潰瘍，發(fā)生率為6.7%，差異有顯著性（P＜0.05）。可見，足病師對糖尿病患者足病的干預(yù)能降低糖尿病足潰瘍發(fā)生率。見表2。

表2 足病師干預(yù)前后糖尿病足潰瘍發(fā)生率的變化[例（%）]

2.3 不同風(fēng)險分級的糖尿病患者足潰瘍發(fā)生率情況 在足病師干預(yù)前后對調(diào)查的所有患者進(jìn)行DFU風(fēng)險等級評估，前3個等級與第4個等級患者的糖尿病足潰瘍發(fā)生率見表3。

表3 足病師干預(yù)前后不同糖尿病風(fēng)險等級患者足潰瘍發(fā)生率的變化[例（%）]

3 討 論

糖尿病足潰瘍的發(fā)生由多種危險因素相互作用導(dǎo)致，這些危險因素包括周圍神經(jīng)病變導(dǎo)致下肢感覺減退或消失，異物、穿鞋過緊、足畸形致使壓力改變，下肢血液循環(huán)不良致使局部缺血等。所有這些危險因素隨著時間的推移及護理不當(dāng)均可能導(dǎo)致糖尿病足病。從廣義上講，足病包括皮膚、皮下組織、肌肉、血管、骨骼各組織的異常和生理障礙，可歸納為足部末梢循環(huán)障礙、炎癥、水腫、腫瘤及遺傳性足病。臨床上治療的足病大多為糖尿病足、足癬、跖疣、尋常疣、甲溝炎、甲下血腫、甲下膿腫、厚甲癥、嵌甲、卷甲、甲癬、胼胝、雞眼、皸裂、足濕疹等。由于糖尿病病因復(fù)雜，幾乎所有足病均可能伴隨發(fā)生。糖尿病患者一旦出現(xiàn)足病沒有得到控制，15%～25%會出現(xiàn)潰瘍，5年潰瘍復(fù)發(fā)率達(dá)70%，約1%需要截肢（趾），其危害相當(dāng)嚴(yán)重。研究表明，如果早期預(yù)防、及時處理糖尿病足病，50%以上的足潰瘍是可以避免的[3-4]。因此早期足病師干預(yù)對預(yù)防糖尿病足潰瘍發(fā)生有著極其重要的臨床意義。

足病師的概念最早來源于歐美發(fā)達(dá)國家，是介于醫(yī)生和護士之間的一個獨立職業(yè)。足病師需要在嚴(yán)格遵守消毒的相關(guān)要求基礎(chǔ)上，遵醫(yī)囑獨立地實施足部護理操作；識別疾病的病理性改變和病癥在足部的反應(yīng)，在足部疾患的預(yù)防、治療和康復(fù)之中發(fā)揮著重要作用[5-6]。英國、美國在20世紀(jì)初就成立了足病學(xué)院，如1916年俄亥俄足病醫(yī)學(xué)院成立，學(xué)制4年，畢業(yè)授予博士學(xué)位；加拿大和澳大利亞也相繼成立了足病?？漆t(yī)學(xué)院；德國于1983年開始建立糖尿病足診室，2002年設(shè)立了法律意義的足病護理師職業(yè)。在德國，足病護理師需要進(jìn)行2 000 h的理論學(xué)習(xí)，1 000 h的專業(yè)學(xué)習(xí)（約2.5年時間）[5,7]。在我國，1989年香港成立了足病診療師協(xié)會，1990年批準(zhǔn)足病診療師注冊。在香港，足病診療師先要接受3～4年國外大學(xué)教育及臨床培訓(xùn)，再通過專業(yè)考試并在衛(wèi)生局注冊才能開始執(zhí)業(yè)。我國內(nèi)地還沒有足病師這個職業(yè)，也缺少相應(yīng)的足病診室，足病師培訓(xùn)工作才剛剛起步。戰(zhàn)略支援部隊特色醫(yī)學(xué)中心（原解放軍第三〇六醫(yī)院）全軍糖尿病診治中心主任許樟榮教授曾做過相關(guān)探索，華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬梨園醫(yī)院進(jìn)行了多期足病師培訓(xùn)工作，但足病師遠(yuǎn)不如修腳師或足療師深入人心。

糖尿病足最顯著的三大病理變化是潰瘍、感染和夏科骨關(guān)節(jié)病變，適當(dāng)?shù)念A(yù)防性足部護理是糖尿病管理的關(guān)鍵。但是許多糖尿病患者在潰瘍發(fā)生之前并未接受預(yù)防性的足部護理。即使發(fā)生潰瘍，去除潰瘍部位壓力和管理傷口，例如足部的常規(guī)檢查、足部護理教育和密切隨訪，將使大多數(shù)糖尿病足潰瘍愈合[8]。由于糖尿病足潰瘍病情復(fù)雜，多學(xué)科團隊協(xié)作診治可以顯著降低潰瘍、感染和截肢發(fā)生率[9]。足病師、內(nèi)分泌科醫(yī)生、初級保健醫(yī)生、血管外科醫(yī)生和傳染病專家的共同參與是非常有益的[10]。

糖尿病足潰瘍?nèi)绻茉绨l(fā)現(xiàn)、早治療，可以縮短潰瘍愈合時間，減輕患者的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，并能有效避免截肢[11]。本研究中，300例糖尿病患者經(jīng)足病師干預(yù)后1年，糖尿病足潰瘍發(fā)生率明顯低于足病師干預(yù)前，表明由足病師對糖尿病患者的生活方式、足部護理、足潰瘍風(fēng)險分級管理等的干預(yù)，可以有效降低糖尿病足潰瘍的發(fā)生率。可見，糖尿病足的預(yù)防和護理很重要，而足病師在這一過程中起著關(guān)鍵作用，特別是對雞眼、胼胝、足癬等的專業(yè)處理，在減少足潰瘍發(fā)生的同時也減輕了患者及社會的負(fù)擔(dān)。

本研究中，足潰瘍風(fēng)險分級為3級的患者足潰瘍的發(fā)生率在足病師干預(yù)1年后明顯下降，而風(fēng)險分級為0～2級的患者足潰瘍發(fā)生率并沒有明顯變化，表明足病師的干預(yù)對于風(fēng)險級別較高的患者具有更好的效果，可以明顯降低高糖尿病足潰瘍風(fēng)險患者潰瘍的發(fā)生率。足病師在糖尿病足的防治過程中起到至關(guān)重要的作用，通過對糖尿病高危足的篩查、高危因素的干預(yù)和對患者的健康教育等，使糖尿病足潰瘍發(fā)生的風(fēng)險大大降低。比如，足病師可以在發(fā)現(xiàn)病人足部問題后及時報告醫(yī)生，遵照醫(yī)囑對有神經(jīng)病變的患者給予降血糖和營養(yǎng)神經(jīng)等治療改善神經(jīng)功能；對有血管病變的患者進(jìn)行下肢血管病變篩查，督促其積極接受臨床治療，可以使患者尤其是下肢血管介入治療后的下肢周圍血管病變減少；對既往有潰瘍或截肢病史的患者教育其進(jìn)行定期的足部護理，對雞眼、胼胝等進(jìn)行專業(yè)處理，減輕足底的壓力，可以降低足潰瘍再次發(fā)生的可能。

目前我國專業(yè)的足病師明顯不足，且糖尿病患者對于足病師提供的對生活方式、血糖、足部護理等干預(yù)措施及根據(jù)糖尿病足風(fēng)險分級等進(jìn)行不同頻次管理干預(yù)的認(rèn)識明顯不高。今后，對于專業(yè)足病師隊伍的建設(shè)及規(guī)范糖尿病足患者的干預(yù)管理是我們努力的方向。本研究屬于單中心的前瞻性研究，采用自身前后對照研究，可能存在不足，今后我們將開展多中心的對照研究。

總之，通過專業(yè)的足病師的干預(yù)可以有效降低糖尿病足潰瘍的發(fā)生率。