王 麗,郭艷平,趙 娟,楊 婷,楊筱鳳

(西安交通大學第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科,西安 710061;*通訊作者,E-mail:yxf73@163.com)

絕經(jīng)后女性是子宮內(nèi)膜癌(endometrial cancer,EC)的高發(fā)人群,占EC的70%-80%[1],而絕經(jīng)后出血(postmenopausal bleeding,PMB)是其最常見的預警信號[2]。目前對EC和癌前病變的診斷主要依據(jù)病史、結合B超測定子宮內(nèi)膜厚度后進行診斷性刮宮或?qū)m腔鏡下內(nèi)膜活檢[3],但后兩種方法均有創(chuàng),特別是絕經(jīng)后女性由于生殖器萎縮,增加了診斷性刮宮的困難和病人的疼痛感。從子宮內(nèi)膜增生不伴非典型增生(endometrial hyperplasia without atypia,EH)到子宮內(nèi)膜非典型增生(atypical endometrial hyperplasia,AEH),再到子宮內(nèi)膜癌是一個連續(xù)的病理變化過程。研究表明[4],不同病理類型的子宮內(nèi)膜增生發(fā)展為EC的進展時間不同,EH癌變平均進展時間約為10年,AEH癌變平均進展時間約為4.1年。因此,建立一種簡易方便、快速有效的區(qū)分PMB女性子宮內(nèi)膜增生和EC的超聲預測模型有重要意義,可為臨床進一步檢查和治療方案的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2016-07-01～2019-01-06在西安交通大學第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科就診的127例PMB女性為研究對象,患者年齡42-61歲,平均(54.89 ±8.76)歲。入選標準:①年齡>40歲,且停經(jīng)≥1年后陰道出血;②血清卵泡刺激素(follicle stimulating hormone,FSH)≥40 mIU/ml;③有診斷性刮宮術的病理檢查資料;④患者依從性好,可進行隨訪。排除標準:①全身凝血相關疾病或醫(yī)源性因素引起的陰道出血;②宮頸疾病、急性下生殖道感染或?qū)m內(nèi)節(jié)育器導致的出血;③使用激素補充治療或雌激素受體調(diào)節(jié)劑。所有患者均詳細記錄一般資料,包括年齡、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、生育史、絕經(jīng)時間、陰道出血時間、既往疾病史等。

1.2 分組標準

患者在本院婦科門診進行分段診斷性刮宮,送本院病理科進行子宮內(nèi)膜病理學檢查。根據(jù)病理檢查結果分為:EH組(n=54)、AEH組(n=42)、EC組(n=31)。

1.3 超聲檢查

使用美國GE Voluson E6/E8彩色多普勒超聲儀對患者子宮和雙側附件區(qū)進行詳細掃查,觀察子宮內(nèi)膜影像學特點,包括內(nèi)膜厚度、回聲、宮腔線是否可見、內(nèi)膜與肌層分界線、內(nèi)膜血流。

1.4 觀察指標

①子宮內(nèi)膜厚度和回聲。②子宮內(nèi)膜血流。參照1990年Adler最初用于乳腺癌檢查的血流分級標準:內(nèi)膜未見血流信號視為0級,可見1-2處點狀血流信號視為Ⅰ級,可見3-4處小血流或可見一條主要血管視為Ⅱ級,血流豐富、可見3條及以上血管交織成網(wǎng)視為Ⅲ級。該血流分級標準已被廣泛應用于身體其他器官腫瘤的血流分級[5,6]。③建立超聲指標預測模型并分析其對區(qū)分子宮內(nèi)膜增生和EC的預測價值,包括靈敏度、特異度、截斷值、約登指數(shù)。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 子宮內(nèi)膜增生與EC患者基礎資料比較

三組患者年齡、BMI、陰道出血時間、絕經(jīng)時間、孕次、產(chǎn)次、高血壓患病率、糖尿病患病率比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05,見表1)。

2.2 子宮內(nèi)膜增生與EC的超聲影像學特點

本研究觀察了PMB女性診斷性刮宮病理檢查結果與患者初次就診時子宮內(nèi)膜的超聲影像學特點,結果顯示診斷性刮宮病理檢查為EH的內(nèi)膜厚度為(6.62 ±0.92)mm、回聲尚均勻,與肌層分界線可見(見圖1A)。AEH內(nèi)膜厚度為(7.69 ±1.95)mm、回聲欠均勻,與肌層分界線可見(見圖1B)。EC表現(xiàn)為內(nèi)膜厚度為(12.24 ±2.36)mm,回聲不均勻,內(nèi)見散在的液性暗區(qū),與肌層分界線不清(見圖1C)。

表1 三組患者基礎資料比較Table 1 Comparison of basic data of the patients between the three

A.子宮內(nèi)膜增生不伴非典型增生 B.子宮內(nèi)膜非典型增生 C.子宮內(nèi)膜癌圖1 不同子宮內(nèi)膜病理類型的超聲表現(xiàn)(箭頭標記的是子宮內(nèi)膜)Figure 1 Ultrasonic characteristics of different endometrial pathology types(arrow marks the endometrium)

2.3 子宮內(nèi)膜增生與EC的超聲指標比較

EC組子宮內(nèi)膜顯著厚于EH組和AEH組(P<0.05),EH組和AEH組內(nèi)膜厚度比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。EC組子宮內(nèi)膜回聲不均勻所占的比例顯著高于EH組和AEH組(P<0.05),AEH組顯著高于EH組(P<0.05)。三組間內(nèi)膜與肌層分界線構成比比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。EC組子宮內(nèi)膜血流顯著豐富于EH組和AEH組(P<0.05),EH組和AEH組內(nèi)膜血流比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05,見表2)。

表2 子宮內(nèi)膜增生與EC的超聲指標比較Table 2 Comparison of ultrasonic indexes between endometrial hyperplasia and EC

與EH組比較,*P<0.05;與AEH組比較,#P<0.05

2.4 EC超聲指標賦值評分

根據(jù)本研究結果,子宮內(nèi)膜厚度、回聲、血流與EC有關,對以上三種指標賦值評分建立預測模型(見表3),總分3-10分,分值越高,EC風險越大。

2.5 模型評分對預測EC的價值

EH組預測模型得分為(4.53 ±1.12)分,AEH組為(6.46 ±1.25)分,EC組為(8.18 ±1.37)分,EC組顯著高于EH組(t=3.565,P=0.012)和AEH組(t=2.697,P=0.044),EH組和AEH組比較差異無統(tǒng)計學意義(t=1.842,P=0.053)。通過ROC曲線分析顯示模型得分預測EC的ROC曲線下面積為0.945(95%CI 0.908-0.982),模型評分預測的截斷值為8分,靈敏度為91.7%,特異度為83.9%,約登指數(shù)為0.756(見圖2)。

表3 EC超聲指標賦值評分Table 3 Assignment score of ultrasonic index for EC

圖2 超聲指標建立預測EC模型的ROC曲線Figure 2 ROC curves of predictive model for EC established by ultrasonic index

3 討論

EC是女性生殖道第二大腫瘤,在我國位居宮頸癌之后,但在一些發(fā)達城市和地區(qū),EC的發(fā)病趨勢和比例類似歐美發(fā)達地區(qū),躍居女性生殖道惡性腫瘤首位[7]。PMB最常見的原因是子宮內(nèi)膜病變,其次為宮頸、陰道等病變,其中以EC對女性健康危害最大。近幾年隨著對EC篩查的不斷研究,子宮內(nèi)膜細胞學檢查已逐漸應用于臨床[8,9]。然而,目前國內(nèi)外尚無統(tǒng)一的子宮內(nèi)膜細胞學診斷標準。經(jīng)陰道超聲作為一種無創(chuàng)、經(jīng)濟的檢查方法,多年來是EC最基本的篩查方法。對PMB患者超聲檢查子宮內(nèi)膜厚度是最早用來預測EC的指標,但多項研究證實其具有一定的局限性。Timmermans等[10]的一項Meta分析結果顯示,部分EC患者內(nèi)膜厚度不足5 mm,該研究者建議PMB的婦女中使用3 mm的臨界值來排除子宮內(nèi)膜癌。Breijer等[11]選擇了32項研究共11 100名PMB的女性對子宮內(nèi)膜厚度診斷內(nèi)膜增生和EC進行Meta分析,結果顯示,以子宮內(nèi)膜厚度篩查EC和AEH缺乏合理性。

本研究觀察了PMB女性診斷性刮宮病理檢查結果與患者初次就診時子宮內(nèi)膜的超聲影像學特點之間的關系,結果發(fā)現(xiàn)隨著病程進展,子宮內(nèi)膜逐漸增厚,回聲不均勻,與肌層分界線欠清。近幾年,子宮動脈血流、內(nèi)膜體積和血管化指數(shù)對預測EC的價值受到關注和研究[12]。Makled等[13]研究發(fā)現(xiàn)子宮螺旋動脈血流的搏動指數(shù)(pulsatility index,PI)和阻力指數(shù)(resistance index,RI)可有助于區(qū)分子宮內(nèi)膜良惡性病變。然而,子宮動脈是供應整個子宮的血流參數(shù),反映了子宮整體血供的狀態(tài)而不能精準地反映內(nèi)膜區(qū)的血供狀態(tài),故本研究選擇的是內(nèi)膜中的血流,并按照血流豐富程度進行分級,較為準確地反映了內(nèi)膜中新生血管的情況,通過對三組患者的超聲指標統(tǒng)計分析后發(fā)現(xiàn),EC組子宮內(nèi)膜厚度顯著高于EH組和AEH組(P<0.05),EC組子宮內(nèi)膜回聲不均勻所占的比例顯著高于EH組和AEH組(P<0.05),EC組子宮內(nèi)膜血流顯著豐富于EH組和AEH組(P<0.05),以上結果與之前文獻報道一致[14,15]。

EC的發(fā)生是子宮內(nèi)膜上皮細胞在多種因素作用下細胞失去正常的生長增殖規(guī)律而發(fā)生癌變,同時癌癥發(fā)生會伴隨有血管異常增生,以支持腫瘤生長和浸潤轉移。本研究不僅檢測子宮內(nèi)膜厚度,同時關注了內(nèi)膜回聲和血流,將上述指標綜合分析并建立預測模型,得分越高,EC的風險越大,結果發(fā)現(xiàn)EH組預測模型得分顯著高于EH組和AEH組(P<0.05),EH組和AEH組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。模型預測EC的ROC曲線下面積為0.945(95%CI 0.908-0.982),截斷值為8分,靈敏度為91.7%,特異度為83.9%,約登指數(shù)為0.756,結果提示超聲指標模型對PMB女性EC有較好的預測價值,但尚不能區(qū)分EH和AEH。此外,本研究三組患者間內(nèi)膜與肌層分界線構成比比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),提示超聲對于EC肌層浸潤的判斷有局限性。

綜上所述,本研究建立的超聲指標預測模型對于區(qū)分PMB女性EC和內(nèi)膜增生有一定的價值,實用性強,操作簡單方便,有利于快速判斷EC的風險,但本研究模型的準確性尚需多中心大樣本的研究論證。