衛(wèi)瑾婷,梁 斌,楊慧宇,邊云飛,楊志明

(山西醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院心血管內(nèi)科,太原 030001;*通訊作者,E-mail:13935153583@139.com)

心力衰竭(heart failure,HF)是各種心臟疾病的終末期,以肺循環(huán)淤血(呼吸困難、肺部啰音)、體循環(huán)淤血(外周水腫)及運(yùn)動耐量降低為臨床表現(xiàn)[1]。《中國心血管病報告2017》顯示我國心血管病患病率處于持續(xù)上升階段,心血管病死亡占城鄉(xiāng)居民總死亡的首位[2],Framingham研究及中國多中心研究均顯示心衰的患病率隨年齡增加而增加[3],我國心衰的現(xiàn)患病人數(shù)約450萬,China-HF[4]對2012-2014年8 516例心衰患者數(shù)據(jù)分析表明住院心衰患者的病死率為5.3%。目前慢性心力衰竭的治療包括緩解癥狀(強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管)、“金三角”改善預(yù)后(ACEI/ARB、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑)及機(jī)械輔助治療。2016年歐洲心臟病學(xué)會ESC《急慢性心力衰竭指南》[5]據(jù)左室射血分?jǐn)?shù)不同將心力衰竭分為:射血分?jǐn)?shù)降低的心衰(heart failure with reduced ejection fraction,HFrEF,LVEF<40%)、射血分?jǐn)?shù)中間值的心衰(heart failure with mid-range ejection fraction,HFmrEF,LVEF 40%-49%)及射血分?jǐn)?shù)保留的心衰(heart failure with preserved ejection fraction,HFpEF,LVEF≥50%)。此前對射血分?jǐn)?shù)保留的臨界值存在爭議,HFmrEF這一“灰區(qū)”在病因、基線資料、合并癥、治療特點(diǎn)及轉(zhuǎn)歸是否有別于HFrEF、HFpEF尚無明確定論。本研究通過對我院慢性心衰住院患者的一般臨床資料的回顧性分析,了解我院心衰住院患者的病因構(gòu)成、合并癥、治療情況與指南結(jié)合程度,以及射血分?jǐn)?shù)不同的心衰患者臨床特點(diǎn)對比。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2015-01-01～2018-07-31于我院心血管內(nèi)科住院,出院診斷為慢性心力衰竭的患者。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合慢性心力衰竭診斷:入院時有心衰的癥狀及體征,如呼吸困難、肺部啰音、活動耐量下降、下肢水腫等,結(jié)合生物學(xué)指標(biāo)(BNP)、超聲心動圖(LVEF)檢查,出院主要診斷為慢性心力衰竭[1];②符合2016年ESC《急慢性心力衰竭診斷及治療指南》分類:射血分?jǐn)?shù)降低的心衰(LVEF<40%)、射血分?jǐn)?shù)中間值的心衰(LVEF40%-49%)及射血分?jǐn)?shù)保留的心衰(LVEF≥50%);③紐約心功能分級(NYHA)為Ⅱ-Ⅳ級;④同一患者在我院多次住院,選取首次住院的資料。排除標(biāo)準(zhǔn):①急性心肌梗死、病毒性心肌炎所致急性心力衰竭,病程小于1個月的患者;②主要臨床資料不完整(如LVEF缺如無法完善)。

1.2 方法

建立EXCEL數(shù)據(jù)收集表,通過我院電子病歷系統(tǒng)查詢并收集2015-01-01～2018-07-31在我院心血管內(nèi)科住院且出院診斷為心力衰竭,NYHA Ⅱ-Ⅳ級的患者739例。收集數(shù)據(jù)內(nèi)容包括:患者的一般臨床資料、NYHA分級、心衰的病因、合并癥、輔助檢查、住院期間的藥物治療、機(jī)械輔助治療及轉(zhuǎn)歸情況(3年內(nèi)再次住院、住院期間臨床死亡)。

觀察指標(biāo):慢性心力衰竭住院患者的病因構(gòu)成、臨床特點(diǎn)及治療情況,不同射血分?jǐn)?shù)心衰患者的基線資料對比。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 慢性心力衰竭患者的病因構(gòu)成

739例慢性心力衰竭患者的病因以冠心病為主,占36.4%,其次為擴(kuò)張性心臟病、高血壓心臟病、風(fēng)濕性心臟病、退行性瓣膜性心臟病、肺源性心臟病、心律失常性心臟病、先天性心臟病、圍生期心肌病,此外還包括肥厚型心肌病、代謝性心肌損害、心肌致密化不全等病因所致心衰(見表1)。

表1 739例慢性心力衰竭患者的病因構(gòu)成Table 1 The etiology of 739 patients with chronic heart failure

2.2 慢性心力衰竭患者的臨床特征

2.2.1 慢性心力衰竭患者的基線資料 納入的心力衰竭患者中男性占54.3%,在年齡分層中以65-79歲所占比例最高,有吸煙史者37.1%,有飲酒史者17.7%,平均BMI(23.7±3.6)kg/m2,平均收縮壓(129.2 ±22.7)mmHg,平均舒張壓(76.7 ±14.6)mmHg,平均心率(82.6 ±18.9)次/min,平均住院天數(shù)(9.0 ±4.9)d,中位BNP為813 pg/ml(271,2 174),心功能分級以NYHA Ⅲ-Ⅳ級為主,住院期間臨床死亡12例(1.6%),三年內(nèi)于我科再次住院111例(15.0%)(見表2)。

2.2.2 慢性心力衰竭患者的合并癥 739例慢性心衰患者的主要合并癥有心律失常、肺部感染、高血壓、2型糖尿病、胸腔積液、電解質(zhì)紊亂、腦血管疾病、高脂血癥、腎功能不全、貧血、高尿酸血癥、甲狀腺代謝異常、低蛋白血癥,發(fā)生率依次為56.3%，41.5%，35.7%，21.9%，16.8%，15.6%，13.7%，9.5%，8.7%，7.4%，7.0%，6.9%，4.2%(見表3)。其中心律失常以房顫、室性心律失常、房室傳導(dǎo)阻滯多見;電解質(zhì)紊亂以低鈉血癥、低鉀血癥多見;甲狀腺代謝異常包括甲狀腺功能減退癥、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、低T3綜合征。

表2 HFrEF、HFmrEF和HFpEF三組間一般臨床資料比較Table 2 Comparison of clinical data between HFrEF、HFmrEF and HFpEF groups

計(jì)量資料比較,檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05;計(jì)數(shù)資料比較,α=0.016 7;與HFrEF組比較，*P<0.05(0.016 7)；與HFmrEF組比較，#P<0.05(0.016 7)

表3 HFrEF、HFmrEF和HFpEF三組間的主要合并癥比較 例(%)Table 3 Comparison of major comorbidities between HFrEF, HFmrEF and HFpEF groups cases(%)

計(jì)量資料比較,檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05;計(jì)數(shù)資料比較,α=0.016 7;與HFrEF組比較，*P<0.05(0.016 7)；與HFmrEF組比較，#P<0.05(0.016 7)

2.2.3 慢性心力衰竭患者的治療特點(diǎn) 739例慢性心衰患者在住院期間利尿劑、ACEI/ARB、β受體阻滯劑、洋地黃類、醛固酮受體拮抗劑、血管擴(kuò)張劑、鈣離子拮抗劑、正性肌力藥物、抗凝及抗血小板聚集、重組人腦利鈉肽、左西孟旦、伊伐布雷定的使用率分別為86.7%,65.8%,66.8%,37.6%,76.5%,75.0%,28.1%,49.3%,77.5%,15.0%,8.5%,1.1%。機(jī)械輔助治療如血運(yùn)重建包括經(jīng)皮冠狀動脈支架植入術(shù)(PCI)和冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)、心臟再同步化治療(CRT)、埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)的使用率分別為7.4%,3.0%,0.7%(見表4)。

表4 HFrEF、HFmrEF和HFpEF三組間治療情況比較 例(%)Table 4 Comparison of treatments between HFrEF, HFmrEF and HFpEF patients cases(%)

計(jì)量資料比較,檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05;計(jì)數(shù)資料比較,α=0.016 7;與HFrEF組比較，*P<0.05(0.016 7)；與HFmrEF組比較，#P<0.05(0.016 7)

2.3 HFrEF、HFmrEF和HFpEF三組間臨床資料的比較

納入的739例心力衰竭患者中HFrEF組248例(33.6%),HFmrEF組111例(15.0%),HFpEF組380例(51.4%)。HFrEF、HFmrEF和HFpEF組在基線資料性別、年齡、吸煙史、飲酒史、收縮壓、舒張壓、心率、住院天數(shù),BNP水平,NYHA心功能分級,常見病因冠心病、擴(kuò)張型心肌病、高血壓性心臟病、風(fēng)濕性心臟病,合并癥胸腔積液、高尿酸血癥、貧血,藥物治療利尿劑、ACEI/ARB、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑、洋地黃類藥物、鈣離子拮抗劑、正性肌力藥物、新活素、左昔孟旦的使用率,3年內(nèi)再次住院的發(fā)生率方面存在差異(P<0.05)。三組在BMI、住院期間發(fā)生臨床死亡,合并癥心律失常、高血壓、2型糖尿病、高脂血癥、肺部感染、腦血管疾病、腎功能不全、低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂,藥物治療血管擴(kuò)張劑、抗凝及抗血小板聚集、伊伐布雷定,非藥物治療血運(yùn)重建、CRT、ICD的使用率方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,見表2-4)。

2.3.1 HFrEF與HFmrEF組臨床資料的比較 與HFrEF組相比,HFmrEF組入院時收縮壓更高、住院時間更長(P<0.05),心衰的病因以高血壓性心臟病、風(fēng)濕性心臟病多見,住院期間多合并胸腔積液,鈣離子拮抗劑使用率高(P<0.016 7,見表5)。

表5 HFrEF與HFmrEF組臨床資料的比較Table 5 Comparison of clinical data between HFrEF group and HFmrEF group

計(jì)量資料檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05;計(jì)數(shù)資料檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.016 7

2.3.2 HFmrEF與HFpEF組臨床資料的比較 與HFpEF組相比,HFmrEF組患者以男性、吸煙史、年齡≤34歲所占比例高,NYHA Ⅳ級、擴(kuò)心病所致心衰更多見,多合并胸腔積液,利尿劑、ACEI/ARB、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑使用率高(P<0.016 7),入院時舒張壓高、住院時間長,住院期間BNP水平高(P<0.05,見表6)。

表6 HFmrEF與HFpEF組臨床資料的比較Table 6 Comparison of clinical data between HFmrEF group and HFpEF group

計(jì)量資料檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05;計(jì)數(shù)資料檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.016 7

3 討論

心力衰竭是各種心臟疾病的終末階段。隨著我國人口老齡化的加劇,冠心病、高血壓等的發(fā)病率不斷上升,同時醫(yī)療水平的提升使得心臟病患者的生存時間延長,慢性心力衰竭的患病率持續(xù)攀升,因此心衰的防治策略成為我國重大的公共衛(wèi)生問題[6]。近10年來我國心力衰竭的診斷與治療指南多次更新,但反映實(shí)際臨床工作中對指南執(zhí)行程度的大規(guī)模數(shù)據(jù)缺乏,本研究分析山醫(yī)大二院近年來心衰住院患者的病因構(gòu)成、合并癥及治療情況,旨在了解我院慢性心衰住院患者診療與指南結(jié)合的程度,并為本地區(qū)心力衰竭流行病學(xué)調(diào)查提供數(shù)據(jù)依據(jù)。

本研究表明慢性心衰的病因主要為冠心病,其次為擴(kuò)張型心肌病、高血壓性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、退行性瓣膜性心臟病,病因分布與目前國內(nèi)單中心流行病學(xué)結(jié)論一致[7]。引起慢性心衰的病因以冠心病為主[8],考慮是隨著人們生活水平的提高,我國居民飲食結(jié)構(gòu)及生活方式發(fā)生很大變化,冠心病的發(fā)病率不斷升高所致。擴(kuò)張型心肌病所占比例高于高血壓性心臟病,可能與近年來臨床醫(yī)師對擴(kuò)心病的認(rèn)識逐漸深入,早期診治減緩了疾病進(jìn)展,導(dǎo)致擴(kuò)心病患者生存期延長,同時高血壓的知曉率與控制率不斷提高,使高血壓性心臟病患者較前減少[9-12]。瓣膜病引起的心衰主要包括風(fēng)濕性心臟病和退行性心臟瓣膜病。隨著人民生活條件的改善、醫(yī)療水平的提高以及對于風(fēng)濕熱的控制,風(fēng)濕性心臟病的發(fā)病率較前降低,但與China-HF風(fēng)濕性心臟病在住院心衰患者中的發(fā)病率為8.5%[4]相比,我院風(fēng)濕性心臟病發(fā)病率11.2%仍偏高,提示本地區(qū)臨床醫(yī)師需要更積極有效地控制風(fēng)濕熱。此外隨著人口老齡化進(jìn)程的加劇,退行性心臟瓣膜病的心衰患者發(fā)病率較前上升,現(xiàn)階段需要加強(qiáng)公眾的健康宣教,強(qiáng)調(diào)定期體檢的重要性。

本研究納入的739例心衰患者中以男性居多。在心衰年齡分層中,以65-79歲的發(fā)病率最高,且心衰的患病率隨著年齡的增加而增加。入院時血壓、心率、平均住院天數(shù)、BMI等基線資料與China-HF研究結(jié)論基本一致[4]。在心功能分級上以NYHA Ⅳ級所占比例最高,考慮是本地區(qū)的心衰患者診治不及時、藥物治療依從性差,需加強(qiáng)患者宣教,改善生活方式,定期復(fù)查。數(shù)據(jù)顯示心衰合并癥中以心律失常最多見,其次為肺部感染、高血壓、2型糖尿病、胸腔積液、電解質(zhì)紊亂、腦血管疾病、高脂血癥、腎功能不全、貧血、高尿酸血癥、甲狀腺激素代謝異常、低蛋白血癥,與國內(nèi)單中心結(jié)果基本相符[13]。腎功能不全的發(fā)生率低于多組國內(nèi)單中心研究結(jié)果[7]。大量臨床研究[14-16]表明甲狀腺功能異常與心衰的發(fā)生及預(yù)后相關(guān),尤其以T3水平的下降程度反映心衰的嚴(yán)重程度。心力衰竭的合并癥多且與心衰的病因相互影響,促進(jìn)疾病的發(fā)生發(fā)展,提示臨床醫(yī)師在積極治療原發(fā)病的同時應(yīng)合理防治心衰合并癥,尤其是預(yù)防心律失常的發(fā)生及預(yù)防肺部感染、控制高血壓,此外應(yīng)監(jiān)測甲狀腺激素水平。

在慢性心力衰竭的治療方面,住院期間利尿劑(86.7%)的使用率最高,作為心衰藥物治療的“金三角”ACEI/ARB(65.8%)、β受體拮抗劑(66.8%)、醛固酮受體拮抗劑(76.5%)的使用率高于China-HF[4],此外洋地黃類藥物(37.6%)、血管擴(kuò)張劑(75.0%)包括硝酸酯和硝普鈉,正性肌力藥物(49.3%)包括米力農(nóng)、多巴胺、多巴酚丁胺的使用率,鈣離子拮抗劑(28.1%)、新活素(15.0%)的使用率均高于China-HF[4],提示我院在慢性心力衰竭的藥物治療方面基本符合指南推薦。研究表明[17],心衰與缺血性心肌病并存時,及時有效的血運(yùn)重建可提高心衰患者的生存率,提高生活質(zhì)量,降低心血管不良事件的發(fā)生,是心衰預(yù)后的保護(hù)性因素之一。CRT可使心臟各腔恢復(fù)同步運(yùn)動,緩解心衰患者的臨床癥狀,增加活動耐量,降低心衰的死亡率。一項(xiàng)MADIT-Ⅱ研究表明[13],惡性心律失常所致的心臟性猝死是中度心衰患者最主要的死因,ICD可作為心臟性猝死的一級預(yù)防,降低猝死率,本研究機(jī)械輔助治療如血運(yùn)重建包括PCI和CABG(7.4%)、CRT(3.0%)、ICD(0.7%)的使用率低于國內(nèi)單中心研究。我院應(yīng)以指南為基石,充分掌握藥物治療的適應(yīng)證及禁忌證,加強(qiáng)合理規(guī)范化用藥,更要注重在藥物治療心衰效果欠佳,且符合機(jī)械輔助治療的適應(yīng)證時,積極合理地選擇非藥物治療,從而提高患者生活質(zhì)量,降低心衰病死率。

2016年ESC[5]提出慢性心力衰竭據(jù)左室射血分?jǐn)?shù)不同分為:HFrEF、HFmrEF和HFpEF。其中對于HFmrEF的臨床特點(diǎn)、診斷及治療策略缺乏大量循證醫(yī)學(xué)依據(jù),其各項(xiàng)特征與HFrEF、HFpEF的區(qū)別尚不明確。本研究顯示HFmrEF占心衰患者的15.0%,其發(fā)生率與國內(nèi)單中心研究結(jié)果一致[18-20]。與HFrEF相比,HFmrEF患者入院時收縮壓更高、住院時間更長,多合并胸腔積液,心衰的病因以高血壓性心臟病、風(fēng)濕性心臟病多見。王璐璐等[21]研究表明高血壓性心臟病射血分?jǐn)?shù)保留心衰患者多表現(xiàn)為舒張功能不全,與本研究結(jié)果一致。與HFmrEF組相比,HFpEF組女性患者更多見,國內(nèi)外研究表明女性獨(dú)特的生理特點(diǎn)更容易發(fā)生舒張功能不全[22,23],與本研究結(jié)果一致。與HFpEF組相比,HFmrEF組以年齡≤34歲、有吸煙史,入院時心功能較差、舒張壓更高、BNP水平更高、擴(kuò)心病發(fā)病率高、住院時間較長,合并胸腔積液多見,治療上利尿劑、“金三角”的使用率高,考慮因入院時心功能差以緩解心衰癥狀,抑制心室重塑,改善預(yù)后。大量研究表明吸煙與心血管疾病密切相關(guān),王穎等[24]發(fā)現(xiàn)吸煙可加重心衰嚴(yán)重程度,MADRT-CRT臨床研究顯示吸煙可增加心衰患者室性心律失常的發(fā)生率[25],此外吸煙可使non-HFrEF靜息能量消耗增加,引起氧化應(yīng)激及炎癥反應(yīng)[26]。HFrEF、HFmrEF和HFpEF三組在一般資料、病因、合并癥及治療特點(diǎn)方面存在差異,HFmrEF組的臨床特點(diǎn)介于HFrEF、HFpEF之間。

本課題的創(chuàng)新性在于研究本地區(qū)慢性心力衰竭患者的病因分布、合并癥、診治特點(diǎn)及其與指南結(jié)合程度,同時探究不同射血分?jǐn)?shù)心衰患者臨床特點(diǎn)的差異。結(jié)果表明近年來山醫(yī)大二院慢性心衰的患者病因以冠心病、擴(kuò)張型心肌病、高血壓性心臟病、風(fēng)濕性心臟病為主,藥物治療基本符合指南推薦,機(jī)械輔助治療如血運(yùn)重建、CRT、ICD的使用率偏低。在臨床工作中對慢性心力衰竭的病因應(yīng)早診斷、早干預(yù),積極防治合并癥,注重射血分?jǐn)?shù)中間值心衰患者的臨床特點(diǎn),遵循指南,嚴(yán)格把握用藥時機(jī)、指征和劑量,加強(qiáng)機(jī)械輔助治療,尤其是對冠心病引起的心衰患者及時有效的血運(yùn)重建,此外強(qiáng)化患者宣教,健康合理的生活方式,定期體檢,提高患者的依從性,從而優(yōu)化心衰患者的管理及診療策略。