韓葉萍 黃娟

(1河南省中醫(yī)院 河南中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科；2鄭州人民醫(yī)院)

腦卒中后認知功能障礙(PSCI)是指正常人群腦卒中后6個月內(nèi)出現(xiàn)認知功能障礙癥狀〔1，2〕，其影響患者生活質(zhì)量，又增加腦卒中的死亡率和復發(fā)率。近些年，認知障礙的康復訓練受到人們的重視〔3，4〕，意大利教育家瑪利亞·蒙特梭利提出的蒙特梭利教育法，主要應用于智力殘疾兒童的教育，近些年成為老年癡呆癥患者護理的一種流行方法〔5〕，它提供一種以個人為中心的護理模式，努力提高癡呆患者的生活質(zhì)量。本文采用蒙特梭利原則，觀察認知功能干預對PSCI患者認知能力和生活能力的影響。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇2018年2～8月在河南省中醫(yī)院治療的PSCI患者50例，男26例、女24例。年齡平均(52.90±10.43)歲，生命體征穩(wěn)定，配合治療；簡易智能狀態(tài)檢查表(MMSE)評分10～19分。排除標準：先天性認知障礙、MMSE評分10分以下的重度認知障礙；出現(xiàn)狂躁、抑郁癥等精神疾病影響干預治療者。

1.2方法 治療組成員由醫(yī)師、康復師、護士和照護者組成。治療分日常生活能力訓練和蒙特梭利認知訓練。每周訓練6 d，上下午各1次，每次60 min；其中日常生活能力訓練20 min，蒙特梭利訓練40 min；訓練周期為8 w。

1.2.1日常生活能力訓練 首先輔助器械訓練肢體的肌肉力量，訓練手的抓握功能，增強關節(jié)的穩(wěn)定性。日常生活訓練活動主要包括飲食、穿衣、控制二便、行走等，分為穿衣、洗衣、修飾、吃飯、上廁所、大小便控制、行走、平衡、上下樓梯、洗澡等，鍛煉病人的自理能力。

1.2.2蒙特梭利訓練方法 干預的重點是根據(jù)每個病人認知障礙的特點進行強化訓練。教具是病人熟悉的生活用具，如珠子、食物、拼圖、服裝等，可以是實際物體或模型。方法：①感官認知訓練，訓練病人了解日常生活工具；②記憶力訓練；③計算能力訓練；④操作能力訓練，如拼圖、游戲、拆裝工具等；⑤語言描述能力訓練等；⑥音樂訓練，欣賞音樂并跟著音樂操作訓練。訓練間歇，陪同引導病人逛公園、乘坐交通工具、到商場購物等，認識路線，選擇指定物品，支付和結清費用，使病人能夠體驗具體的日常活動，主動處理問題。

1.3效果評價 分別在治療前、治療4 w后、治療8 w后，用下列評價工具，評價患者治療前后的認知功能、生活能力及適應能力。①MMSE評分〔6〕。評分20～26分為輕度認知障礙，10～19分為中度認知障礙，<10分為重度認知障礙(癡呆)。②蒙特利爾認知評估(MoCA)北京版評分〔7〕。MoCA評分總分30分，<26分為認知障礙。③采用Barthel指數(shù)(BI)進行日常生活能力評價〔8〕，BI評分的內(nèi)容一致性信度Cronbach α系數(shù)>0.92，重測信度系數(shù)>0.82，具有較好的效度。

1.4數(shù)據(jù)學分析 采用SPSS20.0軟件進行重復測量方差分析、單因素方差分析、獨立樣本t檢驗。

2 結 果

50例PSCI患者，都在醫(yī)護指導下進行了8 w的蒙特梭利治療，患者對治療的適應性良好，無脫落病例，都順利完成MMSE評分、MoCA評分、BI指數(shù)測定。

2.1治療前后MMSE評分變化 治療前MMSE評分為(15.27±0.64)分，治療4 w后為(15.71±0.81)分，治療8 w后為(16.02±1.08)分，治療4 w、8 w與治療前相比差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。

2.2治療前后MoCA評分變化 治療前MoCA評分為(14.65±1.21)分，治療4 w后為(14.96±1.26)分，與治療前相比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療8 w后評分為(15.31±1.42)分，與治療前相比，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。進一步分析MoCA量表的各小項評分，治療前命名、語言、定向能力分別為(1.19±0.14)分、(1.82±0.13)分、(2.45±0.31)分，治療8 w后評分顯著增加，分別為(1.27±0.85)分、(1.93±0.15)分、(2.54±0.15)分，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療前視覺空間執(zhí)行能力、注意、抽象、延遲回憶的評分分別為(2.41±0.11)分、(3.04±1.07)分、(1.02±013)分、(2.47±0.14)分，治療8 w后分別為(2.43±0.22)分、(3.07±1.11)分、(1.01±0.23)分、(2.51±0.31)分，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.3治療前后BI評分變化 治療前BI評分為(44.24±2.21)分，治療4 w后為(45.66±2.49)分，治療8 w后為(46.02±3.72)分，BI評分均顯著增加，與治療前相比差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。

2.4不同年齡、文化程度、照護情況患者MMSE評分及BI比較 年齡越小、文化程度越高、照護越精心，對腦卒中后認知功能的改善越有意義(P<0.05)。年齡越小、照護越精心對腦卒中后日常生活能力提高越有意義(P<0.05)。見表1。

表1 不同年齡、文化程度、照護情況患者MMSE評分及BI評分比較分)

3 討 論

腦卒中后即使是輕微的認知障礙，也影響患者生活質(zhì)量和參與社會的能力，需要早確診、早治療，延緩或逆轉(zhuǎn)癡呆的發(fā)生。對PSCI患者進行護士主導、蒙特梭利法為基礎的認知功能訓練，采用認知訓練、體育鍛煉、結合音樂訓練等方法，患者具有良好的適應性，愿意配合訓練。

3.1蒙特梭利干預提高了PSCI患者的認知和日常生活能力 蒙臺梭利干預訓練后，患者的認知功能得到改善?；颊叩拿?、語言和定向有了明顯的改善，但在視覺空間、注意、延遲回憶、思維抽象能力等方面的改善有限，后者要求患者具備更高級的心理活動，表明PSCI患者的康復是困難的，尤其是在老年人身上。強化訓練可改善PSCI患者喪失的功能，重建腦功能。馮俏等〔9〕在腦卒中后非癡呆認知障礙患者中，護士主導的強化認知干預改善了患者的認知功能和日常生活能力，促進神經(jīng)功能的恢復。王鑫等〔10〕采用欣賞性和參與性音樂療法，并結合日?？祻途毩?，改善缺血性腦卒中所致認知功能障礙的總體認知功能和執(zhí)行功能。Erickson等〔11〕研究結果顯示，有氧運動可改善缺血性腦卒中所致認知功能障礙的空間記憶。Kirk-Sanchez等〔12〕認為體育鍛煉可以減少正常衰老過程導致的認知能力下降，并防止與神經(jīng)退行性疾病相關的變化。體育鍛煉在改變大腦的代謝、結構和功能方面有重要作用，并能保持老年人的認知能力，鍛煉對認知能力有積極影響。但Wilks等〔13〕也認為干預對晚期癡呆無明顯影響，說明為延緩認知障礙的進程，需要早期進行干預訓練才可能有意義。

蒙特梭利訓練后，患者的日常生活能力明顯提高，在工具安裝、洗衣服、洗蔬菜、做飯等方面也有明顯提高。有些病人也可以去公園散步、超市購物。日常生活能力的提高比認知能力的提高更為明顯。本研究發(fā)現(xiàn)，照料得當時，患者情緒穩(wěn)定時，認知訓練效果好，訓練內(nèi)容掌握快。

3.2蒙特梭利法能增強PSCI患者訓練的積極性主動性 PSCI患者的認知功能訓練十分困難。他們很難掌握看似簡單的繪圖操作、計算、理解記憶、推理等。特別是視覺空間和執(zhí)行能力的訓練及延遲記憶、抽象思維能力的培養(yǎng)。認知能力康復需要長期的訓練，病人很容易疲勞，產(chǎn)生抗拒情緒，因此能調(diào)動病人的積極性、趣味性的訓練方法更實用。在蒙特梭利方法的基礎上，將病人熟悉的物品設計成教學輔助工具，在生活中反復訓練，使患者重新獲得知覺、知識、執(zhí)行能力和記憶能力。蒙特梭利法強調(diào)培訓時為患者提供了一個舒適安全的環(huán)境，這些措施可以降低患者的厭煩情緒，適合認知障礙患者的認知功能和日常生活能力的訓練。為了節(jié)省護理費用，促進患者康復，照顧者應主動參加培訓，首先讓照顧者掌握必要的認知功能和生活康復能力的方法，然后引導患者進行訓練。

本研究的干預模式為肢體關節(jié)功能、日常生活能力、認知能力、社會實踐能力等多模式混合訓練。不同類型的課程交替進行，可激發(fā)患者的學習興趣和專注度，減少視覺疲勞等潛在的負面因素。它不僅能刺激PSCI患者的記憶、思維、執(zhí)行力等特定的認知領域，而且可以避免患者在訓練過程中的習慣性。體育鍛煉、體力活動可以提高肌肉力量，協(xié)調(diào)神經(jīng)肌肉控制能力和靈活性。社會因素在認知康復干預措施中往往被忽視，研究表明，社會刺激也有助于減少患癡呆癥的風險〔14〕，只有讓患者多參加社會活動，才能增加他們的生活興趣。

綜上，蒙特梭利法提供一種以人為中心的護理模式，在注重PSCI患者認知能力訓練的同時，還注重患者生活能力、社會參與能力的訓練，提高患者社會適應能力，更有利于PSCI患者歸社會、回歸家庭。訓練方法簡便實用，方便家庭護理。