陰晴 劉大東 邢虎 姚靜 吳洪敏 孫艷 張亞峰

(江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院 1檢驗科，江蘇 鎮(zhèn)江 212000；2 ICU；3感染管理科)

膿毒癥是造成重癥患者死亡的首要原因〔1〕。Vincent等〔2〕對歐洲198所醫(yī)院前瞻性調(diào)查發(fā)現(xiàn)，重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)膿毒癥患者病死率高達(dá)27%；Karleeon等〔3〕隨訪研究發(fā)現(xiàn)，膿毒癥存活患者2年、3年病死率達(dá)45%、71%，帶來的每年感染相關(guān)治療費用高達(dá)140億元。由于早期膿毒癥發(fā)展為膿毒性休克周期較短，而膿毒癥早期延誤診斷與其病死率、預(yù)后密切相關(guān)，并且明顯增長醫(yī)療成本。因此臨床早期判別膿毒癥，及時采取積極治療措施對提高患者生存壽命，減少衛(wèi)生資源的浪費存在良好的現(xiàn)實意義。本研究通過分析膿毒癥患者早期外周血C反應(yīng)蛋白(CRP)、中性粒細(xì)胞百分比(NEU%)、白細(xì)胞計數(shù)(WBC)感染性指標(biāo)，利用受試者工作特征(ROC)曲線和Logistic回歸模型，比較單一炎癥指標(biāo)與不同組合聯(lián)合試驗在膿毒癥中的診斷價值。

1 資料與方法

1.1基本資料 2014年1月至2017年12月于鎮(zhèn)江市江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院臨床診斷為膿毒癥患者39例，其中男20例，女19例，平均年齡(63.49±15.68)歲；非膿毒癥組41例，其中男21例，女20例，平均年齡(57.66±17.27)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《2001年國際膿毒癥會議定義標(biāo)準(zhǔn)》〔4〕；②病例組炎癥指標(biāo)均為首次診斷膿毒癥24 h內(nèi)監(jiān)測結(jié)果；③年齡>18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①資料信息不完整；②合并其他嚴(yán)重臟器損傷、腫瘤等疾病。兩組性別分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2<0.001，P=0.996)，年齡分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-1.618，P=0.106)。

1.2檢測方法 CRP定量檢測：采用免疫比濁法測定，特種蛋白分析儀(型號為IMMAGE800)和檢測試劑均為美國貝克曼庫爾特公司產(chǎn)品。

NEU%、WBC定量檢測：采用五分類全自動血細(xì)胞分析儀(日本希森美康公司)對乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝的標(biāo)本進(jìn)行血常規(guī)檢測，提取觀察指標(biāo)。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS20.0和Medcalc軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計處理。偏態(tài)分布資料采用M(P25,P75)表示，計量指標(biāo)比較采用非參數(shù)檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。利用Logistic回歸模型擬合聯(lián)合試驗檢驗變量，產(chǎn)生新的聯(lián)合預(yù)測因子〔5～8〕。繪制ROC曲線評價不同試驗在膿毒癥中的診斷效能，采用Z檢驗比較不同試驗下ROC曲線下面積(AUC)大小。

2 結(jié) 果

2.1兩組CRP、NEU%、WBC水平比較 膿毒癥組CRP、NEU%、WBC水平明顯高于對照組(P均<0.05)。見表1。

2.2不同試驗診斷膿毒癥AUC大小比較 CRP在膿毒中的診斷價值優(yōu)于NEU%、WBC(P均<0.05)，其中CRP診斷膿毒癥靈敏度較高。除NEU%+WBC聯(lián)合試驗診斷膿毒癥AUC低于CRP(P<0.05)，尚未發(fā)現(xiàn)其余各種類型聯(lián)合試驗對膿毒癥的診斷價值與CRP存在統(tǒng)計學(xué)差異(P均>0.05)，見表2，表3。

表1 兩組CRP、NEU%、WBC水平比較〔M(P25,P75)〕

表2 不同試驗診斷在膿毒癥中的診斷價值

表3 CRP與不同試驗診斷膿毒癥AUC大小比較

3 討 論

目前我國每年約有300萬例膿毒癥患者，病死率達(dá)30%以上，86%的臨床醫(yī)師認(rèn)為早期膿毒癥癥狀不典型、缺乏特異性判別指標(biāo)是延誤早期篩選、影響治療效果的首要因素〔9〕。血培養(yǎng)是診斷膿毒癥的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于膿毒癥患者血培養(yǎng)假陽率受多種因素影響，培養(yǎng)周期較長，嚴(yán)重影響患者早期治療效果，Gille-Johnson等〔10〕研究發(fā)現(xiàn)，早期膿毒癥抗生素治療每延遲1 h，其死亡率增加8%，因此尋找早期膿毒癥發(fā)生的特異性生物標(biāo)志物意義重大。

既往研究發(fā)現(xiàn)，外周血感染性指標(biāo)CRP、WBC、NEU%在臨床判斷早期機(jī)體細(xì)菌感染存在一定的指導(dǎo)價值〔11,12〕。其中CRP作為一種急性時相蛋白，臨床上常用于患者細(xì)菌感染的早期判斷，正常生理狀態(tài)下CRP表達(dá)水平較低，當(dāng)機(jī)體遭遇感染等外界刺激后，肝臟迅速合成，CRP會在5～8 h快速升高，炎癥反應(yīng)得到控制后，會迅速降低至正常水平〔13〕。Simon等〔14〕Meta分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，CRP診斷膿毒癥靈敏度為0.75，特異度為0.67；Su等〔15〕研究發(fā)現(xiàn)，CRP在膿毒癥中的診斷價值低于降鈣素原(PCT)、可溶性髓系觸發(fā)受體-1，但后期檢測成本較高、檢測時間較長，而既往研究也發(fā)現(xiàn)CRP對機(jī)體感染判別存在不足之處，其特異性較弱，當(dāng)患者合并類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等自身免疫學(xué)疾病、腫瘤或外科手術(shù)術(shù)后均會導(dǎo)致外周血CRP水平升高。NEU%和WBC能夠快速通過全自動血液分析儀檢測，溫?zé)ㄟB等〔16〕研究發(fā)現(xiàn)NEU%和WBC能夠作為判別老年早期膿毒癥的獨立預(yù)測指標(biāo)，但其易受患者年齡、飲食及免疫狀態(tài)等因素影響，杜利國等〔17〕研究發(fā)現(xiàn)NEU%、WBC在血流感染中的AUC分別為0.677、0.593，靈敏度均不足50%，發(fā)生假陰性的風(fēng)險較高。

本次研究與既往研究一致〔18,19〕。本研究Medcalc分析結(jié)果提示臨床采用二者早期輔助識別膿毒癥時，應(yīng)注意假陰性病例，避免漏診現(xiàn)象發(fā)生。鑒于本次入選樣本量較少，計入的感染性指標(biāo)種類不多，在今后的臨床工作中，有必要進(jìn)一步開展多中心研究，擴(kuò)大樣本量，選入更多的感染性指標(biāo)，利用ROC曲線及Logistic回歸模型綜合評估不同感染性指標(biāo)和不同組合聯(lián)合試驗檢驗變量在早期膿毒癥中的診斷價值，從而改善膿毒癥治療效果，提高膿毒癥患者生存期。