王樂華 梅振新 吳煌福 黃旴寧 陳妹花

(海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，海南 ?？?570311)

甲狀腺結(jié)節(jié)有較高的發(fā)生率〔1〕，且多以良性結(jié)節(jié)為主，隨著超聲檢查的廣泛推廣及人們自我保健意識(shí)的提高，該病的檢出率顯著增加〔2，3〕。手術(shù)是目前臨床上治療甲狀腺結(jié)節(jié)的常用方式，但手術(shù)本身作為一種應(yīng)激源，其治療過(guò)程中必然會(huì)對(duì)患者造成一定的損傷。近年來(lái)，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融術(shù)逐漸被應(yīng)用于甲狀腺結(jié)節(jié)的治療中，并取得了一定的效果。本研究就超聲引導(dǎo)經(jīng)皮微創(chuàng)消融術(shù)在甲狀腺結(jié)節(jié)患者中的應(yīng)用效果進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院2017年1月至2018年8月收治的甲狀腺結(jié)節(jié)患者90例進(jìn)行研究，按照信封法分組，對(duì)照組45例，男16例，女29例，年齡22～58〔平均(58.4±5.3)〕歲；其中31例患者為單發(fā)結(jié)節(jié)，14例患者為多發(fā)結(jié)節(jié)；觀察組45例，男14例，女31例，年齡25～80歲，平均〔(59.3±5.5)〕歲；其中33例患者為單發(fā)結(jié)節(jié)，12例患者為多發(fā)結(jié)節(jié)；本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)通過(guò)，兩組基本資料具有同質(zhì)性(P>0.05)，可比較。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①良性甲狀腺結(jié)節(jié)；②可見明顯的結(jié)節(jié)體征及癥狀，且12個(gè)月內(nèi)結(jié)節(jié)增大程度均不低于2 cm；③患者心功能均正常，且精神與意識(shí)狀態(tài)均意識(shí)，能夠?qū)ρ芯窟M(jìn)行有效配合；④患者均知曉研究，經(jīng)深思熟慮后愿意參與研究，簽署同意書； 排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除伴有凝血功能障礙者、心肺功能障礙者；②排除伴有精神疾病、意識(shí)障礙或語(yǔ)言障礙，不能與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行有效溝通者；③排除不愿參與研究者、臨床資料不全者。

1.3方法 對(duì)照組：以傳統(tǒng)甲狀腺切除術(shù)治療，全麻，取患者仰臥位，適當(dāng)墊高患者肩部，于胸骨切跡上緣2 cm處做弧形切口，切口長(zhǎng)度為3.5～7.0 cm，將皮膚、皮下組織、頸闊肌依次切開，并游離頸闊肌，上至喉結(jié)，下至胸鎖關(guān)節(jié)，自前正中線將舌骨下肌群切開，促使甲狀腺得到充分暴露，然后行甲狀腺切除處理，促使甲狀腺結(jié)構(gòu)及功能恢復(fù)。

觀察組：行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融術(shù)治療。儀器選用南京億高微波系統(tǒng)工程有限公司提供的ECO-100冷循環(huán)微波刀，微波發(fā)生頻率設(shè)置為2 450 MHz，輸出功率設(shè)置為30～35 W；以連續(xù)及脈沖形式發(fā)射。微波發(fā)射端長(zhǎng)3 mm。超聲儀選用GE公司提供的Logiq9彩色多普勒超聲現(xiàn)象儀，探頭頻率設(shè)置為5～12 MHz，于消融術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后分別行甲狀腺結(jié)節(jié)掃查。術(shù)前以患者甲狀腺結(jié)節(jié)大小、數(shù)量、性質(zhì)等為依據(jù)，選擇發(fā)射端長(zhǎng)3 mm的微波天線，若為多發(fā)結(jié)節(jié)，則以最大結(jié)節(jié)為微波治療條件。術(shù)前常規(guī)消毒皮膚，以2%利多卡因行局麻處理，以生理鹽水及利多卡因混合液分離甲狀腺與頸動(dòng)脈間隙、甲狀腺與食管間隙及甲狀腺后間隙、甲狀腺與氣管間隙等，形成液體隔離帶，以防熱損傷發(fā)生。消融前于超聲引導(dǎo)下行經(jīng)皮穿刺處理，對(duì)于可疑病變區(qū)域需行穿刺活檢處理；然后于結(jié)節(jié)中置入微波天線，行多點(diǎn)、多面消融；對(duì)于液化部分，需先將液體抽出，然后再消融實(shí)性成分及囊壁；消融結(jié)束后續(xù)及時(shí)行超聲造影，對(duì)充盈缺損區(qū)范圍進(jìn)行觀察，明確是否完全消融；術(shù)后于頸部穿刺部位進(jìn)行壓迫止血，壓迫30 min。

1.4觀察指標(biāo) ①分析甲狀腺結(jié)節(jié)變化情況，包括結(jié)節(jié)體積(V)、最長(zhǎng)徑(L)、垂直徑(H)、橫徑(W)及結(jié)節(jié)體積所效率；分別在治療前與治療3個(gè)月復(fù)查時(shí)，以超聲檢查評(píng)估患者結(jié)節(jié)體積、最長(zhǎng)直長(zhǎng)徑等；結(jié)節(jié)體積以橢球體積公式進(jìn)行計(jì)算，即V=πxLxWxH/6；結(jié)節(jié)體積縮小率=(V術(shù)前-V復(fù)查時(shí))/V術(shù)前×100%；②分析甲狀腺功能變化情況，包括促甲狀腺激素(TSH)、血液游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、血液游離甲狀腺素(FT4)等；③對(duì)兩組術(shù)后并發(fā)癥情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)比較。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行t及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組甲狀腺結(jié)節(jié)變化情況比較 治療后，觀察組與對(duì)照組甲狀腺結(jié)節(jié)體積、結(jié)節(jié)最長(zhǎng)直徑均明顯減小，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且兩組結(jié)節(jié)體積縮小率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；見表1。

表1 兩組甲狀腺結(jié)節(jié)變化情況比較

2.2兩組甲狀腺功能比較 治療前，兩組TSH、FT3、FT4水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后，觀察組TSH、FT3、FT4指標(biāo)均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組甲狀腺功能比較

2.3兩組并發(fā)癥情況比較 觀察組甲狀腺功能低下1例，出血1例，疼痛2例，感染1例，發(fā)生率為11.11%；對(duì)照組疼痛4例，感染4例，出血3例，甲狀腺功能低下2例，喉返神經(jīng)損傷3例，發(fā)生率為35.56%；觀察組明顯低于對(duì)照組(χ2=7.52，P=0.006)。

3 討 論

甲狀腺結(jié)節(jié)為臨床常見病，其主要是指在甲狀腺內(nèi)的腫塊，且腫塊可隨吞咽動(dòng)作而發(fā)生移動(dòng)現(xiàn)象〔4,5〕。該病患者多為女性，可單發(fā)也可多發(fā)，導(dǎo)致該病發(fā)生的原因較多，遺傳因素、環(huán)境因素、自身免疫因素等均可能會(huì)導(dǎo)致該病發(fā)生〔6〕。發(fā)病后患者多可見甲狀腺囊腫、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫等現(xiàn)象，對(duì)患者健康及正常生活的影響極大。

手術(shù)是臨床上治療甲狀腺結(jié)節(jié)的常用手段〔7〕，對(duì)患者病情的改善有積極作用。但手術(shù)作為一種創(chuàng)傷性操作，其治療過(guò)程中極易給患者造成生理及心理上的創(chuàng)傷，同時(shí)術(shù)中還可能會(huì)損傷周圍血管神經(jīng)，進(jìn)而極易引發(fā)多種術(shù)后并發(fā)癥，影響患者預(yù)后及生活質(zhì)量。且傳統(tǒng)的甲狀腺切除術(shù)術(shù)后通常會(huì)遺留明顯瘢痕，長(zhǎng)度可達(dá)6～8 cm〔8〕，對(duì)患者外貌美觀度的影響較大，故而難以被女性，尤其是年輕女性接受。故而，如何在提高甲狀腺結(jié)節(jié)治療效果及安全性的同時(shí)，盡可能地滿足患者對(duì)美觀度的需求，縮小手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后瘢痕已成為臨床關(guān)注的重點(diǎn)。

隨著研究的深入，臨床上逐漸將超聲引導(dǎo)下微波消融術(shù)應(yīng)用于甲狀腺結(jié)節(jié)患者的治療中，相對(duì)于傳統(tǒng)的甲狀腺切除術(shù)而言，超聲下經(jīng)皮微波消融術(shù)具有多方面的優(yōu)點(diǎn)，具體表現(xiàn)為：①于超聲引導(dǎo)下進(jìn)行手術(shù)治療可準(zhǔn)確地對(duì)病變部位進(jìn)行確定，并可對(duì)周圍結(jié)構(gòu)進(jìn)行判斷，同時(shí)顯現(xiàn)血流灌注等情況，有利于提高消融范圍的準(zhǔn)確性，進(jìn)而可最大限度地保留正常甲狀腺組織，減少對(duì)正常甲狀腺組織的損傷，進(jìn)而可有效地減少喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺功能減退等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生；②于超聲引導(dǎo)下進(jìn)行操作還可對(duì)病灶進(jìn)行病理活檢，有利于及時(shí)明確病變性質(zhì)；③于超聲下行微波消融術(shù)治療還可在手術(shù)過(guò)程中設(shè)定安全隔離帶，從而可對(duì)周圍重要的神經(jīng)、血管、器官等組織器官進(jìn)行保護(hù)，有利于減少不必要的手術(shù)損傷，提高治療的安全性；④該手術(shù)方式的創(chuàng)傷性較小，術(shù)中可明顯減少失血量；同時(shí)局部治療方式的應(yīng)用還可盡可能地減少手術(shù)創(chuàng)傷，保留頸前靜脈及肌群，有利于維持頸部正常結(jié)構(gòu)，對(duì)促進(jìn)患者術(shù)后及早恢復(fù)，縮短患者住院時(shí)間有重要意義〔9,10〕；此外，該手術(shù)方式創(chuàng)傷性較小，術(shù)后可避免遺留較大的瘢痕組織，美觀性較高，可更好地滿足女性對(duì)美觀度的需求，易于被患者接受。本研究結(jié)果與朱曉娟等〔11〕的研究結(jié)果相符，提示超聲引導(dǎo)經(jīng)皮微波消融術(shù)在改善甲狀腺結(jié)節(jié)患者病情方面的效果更加理想。

綜上所述，相對(duì)于傳統(tǒng)手術(shù)而言，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融術(shù)具有創(chuàng)傷小、安全性高等特點(diǎn)，可更好地改善患者甲狀腺功能，促進(jìn)甲狀腺結(jié)節(jié)消退。