張慧穎 邵秀芹 全爽 米同舟 石艷紅

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，江西 南昌 330006)

截至2015年末我國(guó)老年人口數(shù)量達(dá)到2.22億〔1〕，研究報(bào)道近1/3的老年人存在吞咽障礙情況〔2〕，社區(qū)老人吞咽障礙發(fā)病率為14%～35%〔3〕。居家養(yǎng)老是我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)體系的基礎(chǔ)，然而居家老人吞咽障礙的存在卻未引起照顧者、社區(qū)相關(guān)人員的重視，影響老人活動(dòng)功能、健康、營(yíng)養(yǎng)狀況，降低生活質(zhì)量，增加死亡率〔4〕。本研究以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為支撐的養(yǎng)老服務(wù)體系為基準(zhǔn)，從吞咽障礙的篩查、預(yù)防、居家康復(fù)治療和護(hù)理深入老人家庭，進(jìn)行專業(yè)的康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，對(duì)吞咽障礙者進(jìn)行居家康復(fù)護(hù)理干預(yù)，樹立老人及照顧者吞咽障礙的康復(fù)理念和管理意識(shí)，改善吞咽功能。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 采用便利抽樣法，隨機(jī)選取2017年9月至2018年2月江西省南昌市3個(gè)社區(qū)132例居家老人進(jìn)行吞咽功能篩查與評(píng)估，37例老人存在吞咽障礙。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②意識(shí)清楚、智能正常；③知情同意，依從性良好，配合評(píng)估與訓(xùn)練；排除標(biāo)準(zhǔn)：①心、肝、腎等臟器損傷伴嚴(yán)重軀體疾??；②精神分裂、人格障礙、抑郁等精神疾??；③認(rèn)知障礙、言語(yǔ)障礙等溝通障礙。

1.2研究方法 康復(fù)小組成員(康復(fù)醫(yī)師、康復(fù)治療師、康復(fù)護(hù)理研究生)對(duì)132例居家老人進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能量表三步法篩查并評(píng)估吞咽功能。無吞咽障礙的老人予以日常生活健康指導(dǎo)；有吞咽障礙的老人予以居家吞咽康復(fù)護(hù)理。受試當(dāng)天示范和指導(dǎo)吞咽康復(fù)訓(xùn)練和冷熱刷洗口腔護(hù)理方法〔5〕，分別于受試當(dāng)天(干預(yù)前)和受試后6個(gè)月(干預(yù)后)分別評(píng)估老人吞咽療效、口腔衛(wèi)生、日常生活能力、誤吸發(fā)生情況，受訪中間每月電話咨詢并督導(dǎo)訓(xùn)練，對(duì)有問題的老人及時(shí)到家中指導(dǎo)，解除老人的困惑。

1.2.1吞咽功能篩查與評(píng)估 采用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能篩查量表(SSA)〔6〕，由2名經(jīng)過嚴(yán)格培訓(xùn)的康復(fù)護(hù)理研究生對(duì)居家老人進(jìn)行吞咽功能評(píng)估。量表評(píng)分18～46分，分?jǐn)?shù)越高，說明吞咽功能越差。

1.2.2吞咽功能訓(xùn)練 由1名康復(fù)醫(yī)師、1名康復(fù)治療師、1名康復(fù)護(hù)理研究生協(xié)同指導(dǎo)照顧者及老人掌握必要的康復(fù)知識(shí)，喂食方法，食物種類，誤吸的處理，督促老人堅(jiān)持吞咽功能訓(xùn)練。

1.2.2.1基礎(chǔ)訓(xùn)練 舌部肌群運(yùn)動(dòng)、下頜運(yùn)動(dòng)、口唇運(yùn)動(dòng)、面頰運(yùn)動(dòng)、呼吸運(yùn)動(dòng)、頭頸部放松訓(xùn)練、咳嗽訓(xùn)練、咽部冰刺激、吞咽手法練習(xí)。

1.2.2.2攝食訓(xùn)練 確認(rèn)老人吞咽能力：①攝食前后訓(xùn)練：進(jìn)行冷熱刷洗口腔護(hù)理、舌肌及咀嚼肌運(yùn)動(dòng)、頰肌和喉部?jī)?nèi)收肌運(yùn)動(dòng)；②攝食要求：進(jìn)食時(shí)保持環(huán)境安靜；③進(jìn)食體位：以軀干后傾、輕度頸前屈位進(jìn)食為好。能坐起的老人，取坐位進(jìn)食；不能坐起者采取半臥位，軀干抬高30～40度，仰臥者頭部前屈位，偏癱側(cè)肩部用枕墊起；④進(jìn)食方法：從糊狀食物開始，逐漸增加固體物，選擇密度均一、不太黏、不宜松散的爽滑食物，進(jìn)食量由少漸增多。

1.2.2.3咽部殘留食物的祛除方法 ①空吞咽與交互吞咽：進(jìn)食前囑老人做空吞咽動(dòng)作，完成食物吞咽后再次進(jìn)行空吞咽動(dòng)作，使食物完全咽下；②側(cè)方吞咽：每次進(jìn)餐讓老人向左右側(cè)方轉(zhuǎn)頭，去除梨狀隱窩的殘留食物；③點(diǎn)頭式吞咽：每次進(jìn)餐后通過頸部的后仰和前屈，去除會(huì)厭谷的殘留食物。

1.2.2.4家庭營(yíng)養(yǎng)管理 對(duì)老人及照顧者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)健康教育，增加各種營(yíng)養(yǎng)素的均衡攝入量。①對(duì)才藤評(píng)價(jià)吞咽6級(jí)以上者經(jīng)口進(jìn)食，根據(jù)老人的進(jìn)食意愿進(jìn)食；②才藤評(píng)價(jià)吞咽4～6級(jí)者，指導(dǎo)老人食物的選擇及烹飪方式，調(diào)整食物質(zhì)地及形態(tài)，固體食物吞咽困難者，將其改變?yōu)槟酄罨蚝隣睿幌”∫后w吞咽誤吸時(shí)，加入增稠劑以增加黏度，減少誤吸。

1.2.2.5呼吸訓(xùn)練 ①縮唇呼吸訓(xùn)練：舌尖放在下頜牙齒內(nèi)底部，舌體略弓起靠近上頜硬腭、軟腭交界處，鼻孔吸氣，屏氣片刻，縮攏口唇呈吹哨樣呼氣，吸氣和呼氣時(shí)間比為1∶2；②呼吸訓(xùn)練器：含住咬嘴緩緩慢吐氣后以最大且快速的吸氣方式，使訓(xùn)練器內(nèi)的球體升起，并于吸氣后盡可能屏氣3～5 s維持球體上升狀態(tài)，松開咬嘴緩緩地將氣體排出，在每次深呼吸后調(diào)整身體，以不感疲勞為宜。

1.2.3冷熱刷洗口腔護(hù)理 老人牙齒松脫，面頰部肌肉及口腔肌群力量減弱，食后易藏食，用溫水含漱或用“紗布牙刷”清除口腔內(nèi)表面殘?jiān)槐浮凹啿佳浪ⅰ狈謩e擦洗頰部、上腭、舌面及舌下黏膜、口唇；溫水刷牙并反復(fù)擦拭的同時(shí)對(duì)牙床進(jìn)行按摩。根據(jù)老人個(gè)體情況于攝食前、攝食后行冷熱刷洗口腔護(hù)理，“紗布牙刷”以不滴水為宜。

1.3評(píng)價(jià)方法

1.3.1口腔衛(wèi)生 改良版Beck口腔評(píng)分表〔7〕，評(píng)分越高提示口腔功能受損程度越嚴(yán)重?？谇还δ芡旰?5分；輕度功能受損:6～10分；中度功能受損:11～15分；重度功能受損:16～20分。

1.3.2誤吸風(fēng)險(xiǎn) 根據(jù)SSA評(píng)定結(jié)果進(jìn)行誤吸風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)劃分：誤吸風(fēng)險(xiǎn)Ⅰ級(jí)：18分；誤吸風(fēng)險(xiǎn)Ⅱ級(jí)： 19～25分；誤吸風(fēng)險(xiǎn)Ⅲ級(jí)：26～31分；誤吸風(fēng)險(xiǎn)Ⅳ級(jí)：32～46分。

1.3.3吞咽療效 才藤吞咽障礙7級(jí)評(píng)價(jià)法〔8〕治愈：吞咽功能達(dá)7級(jí)，攝食無困難；顯效：吞咽障礙評(píng)級(jí)提高3～5級(jí)；有效：吞咽障礙評(píng)級(jí)提高1～2級(jí)；無效：吞咽功能無改善，吞咽障礙評(píng)級(jí)無提高。顯效率=(治愈例數(shù)+顯效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.3.4日常生活能力 改良Barthel指數(shù)量表(MBI)〔9〕總分為100分,分值越高，老人的日常生活能力越好，對(duì)照顧者依賴性越小。劃分為4個(gè)等級(jí)：0～40分為重度依賴；41～60分為中度依賴；61～99分為輕度依賴；100分為無須依賴。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0軟件進(jìn)行非參數(shù)邊際同質(zhì)性檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1一般資料 132例老人中有37例(28%)存在吞咽障礙。干預(yù)6個(gè)月后再評(píng)估死亡6例，最終納入31例，其中女12例(38.7%)，男19例(61.3%)，年齡60～89歲，平均(74±9.4)歲，留置胃管7例(22.6%)，未留置胃管24例(77.4%)。

2.2口腔衛(wèi)生狀況比較 干預(yù)前后口腔衛(wèi)生狀況比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.3誤吸風(fēng)險(xiǎn)比較 干預(yù)前后誤吸風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.4吞咽療效比較 干預(yù)后2例老人吞咽障礙評(píng)級(jí)提高3～5級(jí)，顯效率為6.5%；23例老人吞咽障礙評(píng)級(jí)提高1～2級(jí)，有效率為74.2%；6例老人吞咽功能無改善，吞咽障礙評(píng)級(jí)無提高，無效率為19.4%。

2.5日常生活能力比較 干預(yù)前后老人日常生活能力比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表1 干預(yù)前后Beck口腔評(píng)分比較〔n(%)，n=31〕

表2 干預(yù)前后誤吸風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)比較〔n(%)，n=31〕

表3 干預(yù)前后MBI評(píng)分比較〔n(%),n=31〕

3 討 論

隨著年齡的增加，吞咽肌群運(yùn)動(dòng)單位激活數(shù)量減少，吞咽頦下肌群和舌骨下肌群的肌電活動(dòng)持續(xù)時(shí)間遞增，吞咽肌群收縮力下降〔10,11〕，因此歐洲吞咽障礙協(xié)會(huì)與老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)共同建議將吞咽障礙作為一種老年綜合征，并日益成為臨床醫(yī)學(xué)和社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn)〔12〕。本研究中37例居家老人存在吞咽困難，一方面隨著年齡的增長(zhǎng)吞咽功能弱化，另一方面有神經(jīng)系統(tǒng)等疾病既往史，經(jīng)過6個(gè)月系統(tǒng)性、計(jì)劃性的吞咽康復(fù)訓(xùn)練，吞咽功能得以改善，誤吸發(fā)生率降低，日常生活能力有所提高。但研究期間6人死亡：意外事故2例、心腦血管疾病3例，窒息1例。因此應(yīng)重視居家康復(fù)護(hù)理，進(jìn)一步規(guī)范化教育、動(dòng)態(tài)督導(dǎo)居家老人和照顧者吞咽管理，適時(shí)調(diào)整吞咽康復(fù)訓(xùn)練方案，避免吞咽障礙相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，增強(qiáng)社會(huì)及個(gè)體對(duì)老人存在或潛在健康問題的康復(fù)意識(shí)。

3.1居家康復(fù)護(hù)理有助于改善老人口腔衛(wèi)生狀況 本研究結(jié)果顯示：干預(yù)6個(gè)月后老人口唇、口腔黏膜、牙齦、舌頭由干燥轉(zhuǎn)向紅潤(rùn)，牙齒及口腔殘留污垢減少，口腔衛(wèi)生狀況好轉(zhuǎn)，輕度受損比例增加為，中度受損比例降低，證實(shí)了冷熱口腔刷洗護(hù)理可以改善老人吞咽口腔衛(wèi)生狀況。在攝食準(zhǔn)備階段，口腔干燥會(huì)影響吞咽功能，導(dǎo)致食物咀嚼和咽下不充分，口腔分泌物、殘?jiān)鼫粼诳谇?，致口腔清潔度下降，牙菌斑增生，舌苔增厚；反之，吞咽困難可能會(huì)導(dǎo)致減少或改變液體的攝入量，水分?jǐn)z入不足致老人口唇、牙齦、舌體干燥，口腔黏膜受損，增加了口腔干燥的風(fēng)險(xiǎn)和細(xì)菌入侵的機(jī)會(huì),兩者相互影響，相互聯(lián)系〔13〕。

居家老人采用冷熱口腔刷洗護(hù)理方法，一方面在清潔口腔異物異味、濕潤(rùn)口腔的同時(shí)，介入嘴唇和面頰部訓(xùn)練、下頜訓(xùn)練、舌部訓(xùn)練及口腔靈活性訓(xùn)練，提高老人食欲，降低進(jìn)食時(shí)的誤吸風(fēng)險(xiǎn)；另一方面避免吞咽肌群的失用性萎縮，增強(qiáng)攝食吞咽障礙的康復(fù)效果。

3.2居家康復(fù)護(hù)理有助于改善居家老人誤吸風(fēng)險(xiǎn) 老年人誤吸的發(fā)生與年齡、意識(shí)狀態(tài)、體位、喂食方法、疾病等密切相關(guān)〔14〕，本研究結(jié)果顯示：干預(yù)6個(gè)月后誤吸風(fēng)險(xiǎn)Ⅱ級(jí)發(fā)生率增加，Ⅲ級(jí)發(fā)生率下降，誤吸風(fēng)險(xiǎn)降低，因此實(shí)施吞咽障礙老人誤吸預(yù)防策略和居家吞咽康復(fù)訓(xùn)練，有助于預(yù)防甚至避免誤吸的發(fā)生。通過調(diào)整食物的黏稠度、加強(qiáng)口腔護(hù)理等方法，可以達(dá)到預(yù)防誤吸的作用，本研究中居家老人從基礎(chǔ)訓(xùn)練、攝食訓(xùn)練、營(yíng)養(yǎng)管理、呼吸訓(xùn)練、口腔護(hù)理等方面進(jìn)行干預(yù)，誤吸發(fā)生率降低，取得了一定效果。

3.3居家康復(fù)護(hù)理有助于改善居家老人吞咽功能 本研究結(jié)果顯示：干預(yù)后6個(gè)月老人吞咽障礙顯著改善，證實(shí)了居家康復(fù)護(hù)理在改善老人吞咽療效中的價(jià)值。隨著年齡的增長(zhǎng)，喉-食管上段括約肌收縮反射減弱，吞咽觸發(fā)延遲，唾液腺功能惡化〔15〕，因此需要早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，防止吞咽肌群的廢用和萎縮。吞咽的篩查和精確評(píng)估是有效康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)，標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能量表首先從從意識(shí)、體位、吞咽結(jié)構(gòu)進(jìn)行評(píng)估，再進(jìn)行5 ml、60 ml水試驗(yàn)，提高了篩查試驗(yàn)的安全性，為預(yù)見性吞咽護(hù)理提供理論依據(jù)和實(shí)踐指導(dǎo)〔16〕。

吞咽障礙一旦發(fā)生，康復(fù)周期延長(zhǎng)，身心負(fù)擔(dān)加重，本研究由專業(yè)的康復(fù)團(tuán)隊(duì)對(duì)老人實(shí)施吞咽功能的篩查和評(píng)估，給予規(guī)范化的康復(fù)訓(xùn)練和指導(dǎo)，教會(huì)老人及照顧者吞咽康復(fù)訓(xùn)練及飲食管理的方法，醫(yī)護(hù)人員、照顧者、老人自身三位一體參與制訂科學(xué)、簡(jiǎn)單易行的吞咽障礙康復(fù)護(hù)理方案。關(guān)愛居家老人吞咽問題，提高老人生活品質(zhì)。

3.4居家康復(fù)護(hù)理有助于改善居家老人日常生活能力 MBI評(píng)定條目中重點(diǎn)關(guān)注到了老人進(jìn)食狀況，本研究中康復(fù)團(tuán)隊(duì)對(duì)老人吞咽及飲食行規(guī)范化指導(dǎo)和干預(yù)，6個(gè)月后老人日常生活能力有所改善，對(duì)照顧者的依賴程度逐漸降低，重度依賴比例下降，證明對(duì)居家老人實(shí)施康復(fù)護(hù)理在改善老人日常生活能力中的價(jià)值。

老人吞咽功能障礙程度越重，生活質(zhì)量越差，吞咽評(píng)分及進(jìn)食方式與老人生活質(zhì)量相關(guān)度最高〔17〕。老年吞咽障礙者的營(yíng)養(yǎng)狀況差，生活質(zhì)量隨著吞咽功能和營(yíng)養(yǎng)狀況下降而降低〔18〕。因此本研究以老年吞咽障礙老人家庭營(yíng)養(yǎng)管理中國(guó)專家共識(shí)(2018版)〔19〕為指導(dǎo)，制定“階段性家庭營(yíng)養(yǎng)管理方案”，對(duì)老人及照顧者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)健康教育，讓老人“食有質(zhì)量，活有尊嚴(yán)”。

綜上，隨著社會(huì)老齡化、城鎮(zhèn)化趨勢(shì)，居家護(hù)理日益得到重視〔20〕。第一，居家康復(fù)護(hù)理順應(yīng)老齡化社會(huì)的時(shí)代需求，為居家老年人提供專業(yè)性康復(fù)護(hù)理，促進(jìn)老人及其照護(hù)者形成健康信念和態(tài)度。第二，篩查和評(píng)估居家老人的吞咽功能，早期發(fā)現(xiàn)問題，采取有效干預(yù)措施，為吞咽障礙的居家老人提供康復(fù)護(hù)理及訓(xùn)練方法，將預(yù)防與康復(fù)訓(xùn)練相結(jié)合，促進(jìn)老人日常生活能力的提升。