郝建英 謝保城

(1南昌理工學(xué)院體育學(xué)院，江西 南昌 330044；2東莞市人民醫(yī)院藥學(xué)部)

絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松(POP)是女性在絕經(jīng)后因雌激素缺乏而導(dǎo)致體內(nèi)骨量減少及骨組織結(jié)構(gòu)變化，使得骨骼脆性增高從而易發(fā)生骨折的一種全身性疾病〔1〕。老年女性在絕經(jīng)后1～10年，體內(nèi)骨量丟失速率明顯比男性加快。研究發(fā)現(xiàn)人體的骨密度和骨量如果持續(xù)減少超出一定范圍就容易導(dǎo)致骨質(zhì)疏松，其骨折危險(xiǎn)性會(huì)成倍增加〔2〕。研究表明，按計(jì)劃進(jìn)行長(zhǎng)期的運(yùn)動(dòng)可以有效改善人體的骨礦含量，提高機(jī)體骨密度，降低或延緩絕經(jīng)期后骨質(zhì)疏松的發(fā)生〔3〕。太極是中老年人常做的運(yùn)動(dòng)，也是一種中等強(qiáng)度有氧健身運(yùn)動(dòng)，簡(jiǎn)化后的太極拳簡(jiǎn)單易學(xué)不受區(qū)域限制，具有很好的強(qiáng)身健體和預(yù)防疾病的功效〔4〕。雖然已有臨床研究表明太極可提高絕經(jīng)后女性骨密度情況，但是證據(jù)等級(jí)不高，仍然缺乏對(duì)這些文獻(xiàn)的論據(jù)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估〔5〕。本研究采用循證醫(yī)學(xué)原理和方法，檢索收集現(xiàn)有關(guān)太極預(yù)防和治療絕經(jīng)后婦女骨密度研究的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCTs)及臨床對(duì)照試驗(yàn)(CCTs)文獻(xiàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，旨在系統(tǒng)評(píng)價(jià)太極運(yùn)動(dòng)對(duì)絕經(jīng)后婦女骨密度的影響。

1 資料與方法

1.1文獻(xiàn)檢索 對(duì)中文數(shù)據(jù)庫(kù)，CNKI數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)(SinoMed)和萬方數(shù)據(jù)庫(kù)收錄的CCTs和RCTs進(jìn)行檢索，以中國(guó)知網(wǎng)為例，以“太極”或“太極運(yùn)動(dòng)”或“太極拳”為關(guān)鍵詞進(jìn)行初次檢索，再以 “絕經(jīng)后”為關(guān)鍵詞進(jìn)行二次檢索。對(duì)英文數(shù)據(jù)庫(kù)PubMed,Embase,Cochrane Library進(jìn)行檢索，以英文數(shù)據(jù)庫(kù)PubMed為例，檢索式1 “Tai Ji” OR “Tai Chi” OR “Tai Chi quan”；2 “Osteoporosis” OR “Bone density” OR “Menopause”；3 “Clinical controlled trials OR Randomized controlled trial”。最后將1，2和3合并進(jìn)行檢索。

1.2研究納入與排除的標(biāo)準(zhǔn) 研究的類型：屬于CCTs或RCTs。治療的措施：實(shí)驗(yàn)組措施太極運(yùn)動(dòng)，對(duì)照組則沒有采取任何運(yùn)動(dòng)的措施或其他體育運(yùn)動(dòng)。研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)各組人員的血壓、心臟檢查均正常；(2)正常絕經(jīng)者(40歲以后)或絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者；(3)未曾患有糖尿病、腎上腺疾病，婦科疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：研究中存在數(shù)據(jù)結(jié)果重復(fù)，不全的文獻(xiàn)；有關(guān)動(dòng)物，細(xì)胞的實(shí)驗(yàn)文獻(xiàn)，綜述類文章。

1.3文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 納入的研究由2名互不知情的研究者提取資料，獨(dú)立評(píng)價(jià)，采用Cochrane 系統(tǒng)評(píng)價(jià)體系。主要有6個(gè)方面：(1)隨機(jī)序列方法是否使用，(2)是否是分配隱藏，(3)有沒有實(shí)施盲法，(4)是否不完整資料偏倚，(5)是否存在選擇性報(bào)道情況，(6)是否有其他可能偏倚情況。如果是非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)采用Slim等〔6〕制定的臨床干預(yù)研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)工具進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量的評(píng)價(jià)。該評(píng)價(jià)指標(biāo)主要有12 條， 每1條評(píng)價(jià)為0～2分。評(píng)價(jià)表的前8條針對(duì)無對(duì)照組的研究評(píng)價(jià)；后4條與前8條一起則是包括有對(duì)照組的研究，評(píng)價(jià)表總共最高分為24分。未報(bào)道(0分)；報(bào)道了但資料不充分(1分)；報(bào)道了且提供了充分的資料信息(2分)。

1.4結(jié)局指標(biāo) 主要的結(jié)局指標(biāo)包括：(1) L1、L2、L3、L4腰椎和L2～L4腰椎的骨密度情況；(2)股骨干、股骨大轉(zhuǎn)子、股骨頸、wards 三角區(qū)骨密度；(3)骨超聲傳播速度(SOS) 和超聲振幅衰減(BUA) 的骨密度測(cè)定；(4)骨代謝指標(biāo)(血清鈣、磷、鎂)；(5)其他評(píng)價(jià)指標(biāo)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究采用RevMan5.3版軟件進(jìn)行分析。二分類的計(jì)數(shù)資料采用比值比(OR)或相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)及95%置信區(qū)間(CI)表示；連續(xù)變量用標(biāo)準(zhǔn)均數(shù)差(SMD) 或者是權(quán)重均數(shù)差(MD)及其95%CI表示。采用χ2檢驗(yàn)對(duì)各個(gè)研究間的異質(zhì)性進(jìn)行檢驗(yàn)，根據(jù)可能出現(xiàn)異質(zhì)性的因素進(jìn)行分析，當(dāng)050%時(shí)表示各研究之間存在異質(zhì)性較高，采用隨機(jī)效應(yīng)模型對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行合并分析，對(duì)于研究中的不完整數(shù)據(jù)的處理采用描述性分析。生成漏斗圖，根據(jù)漏斗圖是否對(duì)稱，以觀察是否存在發(fā)表偏倚，如果存在發(fā)表偏移，分析其原因。

2 結(jié) 果

2.1文獻(xiàn)檢索及篩選結(jié)果 各大數(shù)據(jù)庫(kù)初篩選出來共278篇文獻(xiàn)，經(jīng)查重、閱讀文獻(xiàn)題目及摘要，結(jié)合納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，逐一排除綜述、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)等明顯不符合的文獻(xiàn)，進(jìn)一步通過閱讀全文，排除個(gè)案研究和不符合標(biāo)準(zhǔn)的研究，共計(jì)納入研究25項(xiàng)，均為已發(fā)表的太極預(yù)防和治療絕經(jīng)后婦女骨密度研究的CCTs和RCTs，詳細(xì)文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)檢索流程圖

2.2納入研究的基本特征 本實(shí)驗(yàn)對(duì)所有符合的研究進(jìn)行數(shù)據(jù)提取分析，結(jié)果表明納入的研究均報(bào)道了研究對(duì)象的例數(shù)、年齡大小、研究類型、實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的干預(yù)措施、治療時(shí)間及最終的結(jié)局指標(biāo)且均符合一致性分析結(jié)果，納入研究的基本特征見表1。

表1 納入研究的基本特征

C=對(duì)照組；E=實(shí)驗(yàn)組；(1)=腰椎；(2)=股骨；(3)=超聲跟骨測(cè)量；(4)=骨代謝指標(biāo)；(5)=其他的結(jié)局指標(biāo)

2.3納入研究的評(píng)價(jià)質(zhì)量 采用Cochrane風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)表對(duì)納入的16篇文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，有5〔9,10,14,17,18〕篇提及進(jìn)行隨機(jī)的方法如隨機(jī)數(shù)字法，但是均沒有說明研究的分組隱藏情況，所以選擇性偏倚評(píng)估為“低風(fēng)險(xiǎn)”研究。其余文章均只提及隨機(jī)，均沒有說明隨機(jī)方法，也未說明研究間的分組隱藏情況，選擇性偏倚評(píng)估判斷為“不清楚”或“高風(fēng)險(xiǎn)”的研究。有4〔10,17,18,28〕篇文章提及盲法，檢測(cè)偏倚和實(shí)施偏倚評(píng)估判斷屬于“低風(fēng)險(xiǎn)”研究。有8〔2,4,9,11,17,18,28,29〕篇文章報(bào)道中有人員失訪和退出研究的情況，所以報(bào)告偏倚和隨訪偏倚評(píng)價(jià)判斷為“不清楚”。納入的研究質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果顯示質(zhì)量較高(見圖2)。非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)共納入9篇研究，評(píng)價(jià)后總得分較高，文獻(xiàn)報(bào)道資料較齊全，評(píng)分見表2。

圖2 偏倚風(fēng)險(xiǎn)條形圖

表2 非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的方法學(xué)評(píng)價(jià)(分)

a:研究的目的明確；b:參與人員的連貫性；c:預(yù)期實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)的收集情況；d:結(jié)局指標(biāo)能否反映實(shí)驗(yàn)?zāi)康?；e:結(jié)局指標(biāo)客觀性評(píng)價(jià)；f:隨訪時(shí)間是否充足；g:參與人員失訪率低于5%；h:研究是否估算了樣本量；i:對(duì)照組選擇是否恰當(dāng)；j:對(duì)照組是否同步試驗(yàn)；k:組間基線數(shù)據(jù)是否可比；l:統(tǒng)計(jì)方法是否恰當(dāng)。 MINORS:非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的方法學(xué)評(píng)價(jià)

2.4結(jié)局指標(biāo)結(jié)果

2.4.1腰椎 共8〔7,11～13,23,27～29〕個(gè)研究報(bào)道了L2～L4腰椎骨密度情況，其中實(shí)驗(yàn)組248例， 對(duì)照組241例，對(duì)研究合并后異質(zhì)性檢驗(yàn)I2=0%<50%，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析顯示，太極運(yùn)動(dòng)(實(shí)驗(yàn)組)可以顯著提高絕經(jīng)期后婦女的L2～L4腰椎骨密度情況〔MD=0.07,95%CI=(0.04～0.09),P<0.000 01〕， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見圖3)。亞組分析結(jié)果顯示，太極運(yùn)動(dòng)(實(shí)驗(yàn)組)可以顯著提高絕經(jīng)期后婦女的第一腰椎(L1)、第二腰椎(L2)、第三腰椎(L3)骨密度情況，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見表3。

圖3 兩組絕經(jīng)期后婦女L2～L4腰椎骨密度情況森林圖

2.4.2股骨 共7〔7,11,13,16,19,22,29〕個(gè)研究報(bào)道了Ward三角區(qū)骨密度情況，其中實(shí)驗(yàn)組239例， 對(duì)照組228例，對(duì)納入研究進(jìn)行異質(zhì)性分析I2=21% <50%，采用固定效應(yīng)模型合并數(shù)據(jù)分析。Meta分析顯示，與對(duì)照組相比，太極運(yùn)動(dòng)(實(shí)驗(yàn)組)可以顯著提高絕經(jīng)期后婦女的股骨Ward三角區(qū)骨密度情況〔MD=0.07,95%CI=(0.05～0.09),P<0.000 01〕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見圖4)。亞組分析的結(jié)果顯示，太極運(yùn)動(dòng)(實(shí)驗(yàn)組)可以顯著提高絕經(jīng)期后婦女的股骨干、股骨頸及股骨大轉(zhuǎn)子的骨密度含量，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P≤0.05)，見表4。

2.4.3BUA和SOS骨密度測(cè)定 共有3〔2,20,24〕個(gè)研究報(bào)道了BUA情況和3〔2,20,22〕個(gè)研究報(bào)道了SOS情況，對(duì)納入的研究進(jìn)行異質(zhì)性分析I2>50%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型對(duì)數(shù)據(jù)合并分析。Meta分析顯示，太極運(yùn)動(dòng)(實(shí)驗(yàn)組)可以顯著提高絕經(jīng)期后婦女的BUA〔MD=3.35,95%CI=(0.56～6.13),P=0.02〕和SOS〔MD=25.94,95%CI=(2.29～49.58),P=0.03〕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見圖5)。

表3 腰椎骨密度指標(biāo)分析結(jié)果

圖4 兩組絕經(jīng)期后婦女Ward三角區(qū)骨密度情況森林圖

2.4.4骨代謝指標(biāo) 共有3〔12,18,22〕個(gè)研究報(bào)道了血清鈣情況，3〔12,22,25〕個(gè)研究報(bào)道了血清磷的情況和2〔12,22〕個(gè)研究報(bào)道了血清鎂的情況。Meta分析顯示，與對(duì)照組相比，太極運(yùn)動(dòng)(實(shí)驗(yàn)組)可以顯著提高絕經(jīng)期后婦女的骨代謝指標(biāo)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P≤ 0.05)，見表5。

表4 股骨指標(biāo)分析結(jié)果

A：BUA森林圖；B：SOS森林圖圖5 兩組絕經(jīng)期后婦女骨密度情況森林圖

表5 骨代謝指標(biāo)分析結(jié)果

2.5發(fā)表偏倚 對(duì)L2～L4腰椎指標(biāo)進(jìn)行漏斗圖和Egger檢驗(yàn)分析，結(jié)果顯示，漏斗圖主觀判斷，納入研究之間分布對(duì)稱，Egger檢驗(yàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn)〔P=0.304>0.05，95%CI=(-1.47～3.98)〕，可信區(qū)間包含零，表明納入的文獻(xiàn)發(fā)表偏倚的情況較低(見圖6，圖7)。

圖6 絕經(jīng)后婦女 L2～L4腰椎的漏斗圖

圖7 絕經(jīng)后婦女 L2～L4腰椎的Egger漏斗圖

3 討 論

絕經(jīng)期后婦女，體內(nèi)的雌激素下降，導(dǎo)致骨形成和骨吸收之間動(dòng)態(tài)平衡失衡，骨量丟失速率加快，骨密度的減少超過一定范圍就很容易導(dǎo)致骨折、骨質(zhì)疏松的情況〔30〕。體育鍛煉有利于維持機(jī)體骨形成和骨吸收之間動(dòng)態(tài)平衡，有規(guī)律的體育鍛煉，促使骨的應(yīng)變?cè)黾?，最終引起骨量的增加和骨結(jié)構(gòu)發(fā)生改變〔31〕。研究表明太極拳運(yùn)動(dòng)有利于老年人骨代謝有關(guān)的激素或激素樣物質(zhì)(性激素，鈣調(diào)節(jié)激素，生長(zhǎng)激素) 的分泌和釋放。同時(shí)會(huì)促進(jìn)骨代謝，增加骨密質(zhì)，改善骨代謝，使骨質(zhì)得以維持或增加〔32〕。從太極拳運(yùn)動(dòng)特點(diǎn)分析，很多動(dòng)作要求受試者練習(xí)過程不斷調(diào)整身體姿勢(shì)保持穩(wěn)定性，如野馬分鬃、高探馬、轉(zhuǎn)身搬攔捶等。長(zhǎng)期練習(xí)能對(duì)受試者腰椎和股骨近端產(chǎn)生應(yīng)力變化，進(jìn)而對(duì)骨密度有積極影響。 臨床上一般通過檢測(cè)骨密度含量的變化評(píng)估患者的骨質(zhì)疏松的嚴(yán)重程度。太極運(yùn)動(dòng)靈活多變，肌肉對(duì)腰椎的牽拉力強(qiáng)烈，尤其太極推手運(yùn)動(dòng)是兩人在對(duì)抗中進(jìn)行，腰椎同時(shí)還能受到因?qū)苟a(chǎn)生的外力作用，使相應(yīng)的骨骼尤其腰椎骨受到足夠的運(yùn)動(dòng)負(fù)荷。著名的Wolff定律表明，骨骼的生長(zhǎng)會(huì)受到力學(xué)刺激影響而改變其結(jié)構(gòu)。使骨骼根據(jù)需要進(jìn)行生長(zhǎng)和分化，用之則強(qiáng)，失用則弱的道理〔20〕。研究表明機(jī)械負(fù)荷的作用下可促進(jìn)骨細(xì)胞的增殖，增加DNA和膠原蛋白的合成，通過肌肉牽拉和直接刺激兩種機(jī)制來增加骨負(fù)荷，會(huì)刺激機(jī)體骨形成，促使腰椎骨量明顯增加〔12〕。李慶〔9〕研究表明，鍛煉6個(gè)月及12個(gè)月后，太極組的骨密度及下肢肌肉含量較入組時(shí)均顯著增加，鍛煉12個(gè)月后，與瑜伽組相比，太極拳組研究對(duì)象的骨密度及下肢肌肉含量顯著改善。本研究顯示，太極運(yùn)動(dòng)可以顯著提高絕經(jīng)期后婦女的L2～L4腰椎骨密度情況。同時(shí)亞組分析結(jié)果也表明，太極運(yùn)動(dòng)可以顯著提高絕經(jīng)期后婦女L1、L2、L3腰椎骨密度情況。

Wang等〔11〕研究發(fā)現(xiàn)太極運(yùn)動(dòng)可以預(yù)防絕經(jīng)期后婦女的Ward三角區(qū)、股骨頸的骨密度流失，但與對(duì)照組相比，沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。本研究在整合多項(xiàng)相同類型臨床對(duì)照試驗(yàn)后，結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，太極運(yùn)動(dòng)對(duì)絕經(jīng)期后婦女的股骨干、股骨頸、Ward三角區(qū)及股骨大轉(zhuǎn)子的骨密度含量有顯著的保護(hù)作用。BUA和SOS是超聲跟骨測(cè)量技術(shù)中評(píng)價(jià)骨強(qiáng)度和骨健康狀態(tài)的常用指標(biāo)。SOS主要反映骨強(qiáng)度的變化指標(biāo)，BUA是反映骨密度的變化指標(biāo)〔11〕。孫威等〔2〕發(fā)現(xiàn)太極拳對(duì)絕經(jīng)期后婦女的SOS和BUA指標(biāo)明顯改善。本研究結(jié)果也表明，太極運(yùn)動(dòng)對(duì)絕經(jīng)期后婦女的BUA和SOS指標(biāo)改善明顯。這說明太極運(yùn)動(dòng)可以有效改善絕經(jīng)期后婦女的跟骨骨密度。

體內(nèi)骨代謝指標(biāo)能敏感地反映骨代謝水平變化的情況，能直接導(dǎo)致骨量和骨密度的變化。骨骼的正常代謝涉及多種常量或微量元素，在人體內(nèi)鎂、磷、鈣等元素對(duì)機(jī)體骨組織的生長(zhǎng)、骨微結(jié)構(gòu)與功能的維護(hù)發(fā)揮重要作用。機(jī)體中的鈣元素和磷元素主要以鹽的形式存在并構(gòu)成機(jī)體的骨骼，使骨骼具有特殊的強(qiáng)度和硬度〔12〕。當(dāng)人體開始缺乏鈣元素和磷元素時(shí)，首先表現(xiàn)在血漿中，出現(xiàn)血漿低鈣，低磷的現(xiàn)象，如果人體長(zhǎng)時(shí)間缺鈣或磷元素，會(huì)引發(fā)人體代謝紊亂，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松、骨軟化等疾病。鎂元素是骨質(zhì)增強(qiáng)因子，鎂元素的缺乏會(huì)刺激機(jī)體內(nèi)甲狀旁腺素分泌增加，促進(jìn)骨吸收，間接導(dǎo)致骨失衡，骨密度下降，最終導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。太極運(yùn)動(dòng)能促進(jìn)機(jī)體對(duì)鈣元素的吸收，提高血鈣含量，改善機(jī)體的骨代謝平衡。本研究結(jié)果顯示，進(jìn)行太極運(yùn)動(dòng)之后，實(shí)驗(yàn)組的鈣元素、磷元素和鎂元素與運(yùn)動(dòng)前相比均有一定增長(zhǎng)，并且顯著優(yōu)于對(duì)照組。

綜上所述，太極運(yùn)動(dòng)對(duì)絕經(jīng)期后婦女的不同部位骨密度含量和骨代謝指標(biāo)有明顯改善作用，表明對(duì)絕經(jīng)期后婦女的骨質(zhì)疏松有較好的預(yù)防和治療作用。