張哲棟 張大方 謝文勇 劉以俊 鄭晟旻 朱衛(wèi)華 李澍 朱繼業(yè)

(北京大學(xué)人民醫(yī)院肝膽外科，北京 100044)

胰十二指腸切除術(shù)(PD)作為目前針對胰腺癌和壺腹周圍惡性腫瘤的標準手術(shù)方法，在外科手術(shù)技術(shù)的不斷改進下，手術(shù)適應(yīng)證不斷擴大，導(dǎo)致接受PD的老年患者數(shù)量明顯增加〔1〕。盡管PD術(shù)后病死率明顯下降，但術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率仍在15%～30%〔2〕。老齡患者由于胃腸道功能處于衰退階段，蠕動動力和節(jié)律極易發(fā)生紊亂，因而術(shù)后極易出現(xiàn)胃排空延遲(DGE)〔3〕，嚴重影響患者術(shù)后康復(fù)。降低老年患者PD術(shù)后DGE的發(fā)生，成為目前外科醫(yī)師亟待解決的問題之一。本文主要探討老年患者術(shù)后DGE發(fā)生的危險因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性收集2005年1月至2016年6月北京大學(xué)人民醫(yī)院肝膽外科行PD的老年患者156例。其中男89例，女67例，年齡65～83歲，平均(71.7±4.5)歲。其中胰頭惡性腫瘤56例(腺癌54例，癌肉瘤1例，神經(jīng)內(nèi)分泌癌1例)，膽總管下段癌45例，十二指腸惡性腫瘤34例，壺腹癌13例，膽囊癌1例，胰腺與壺腹周圍良性病變7例。

1.2手術(shù)情況 研究對象手術(shù)方式均為PD。消化道重建方式：Child法54例，Roux-en-Y法102例。胰腸吻合方式：149例采用胰腺空腸雙層套入式吻合，7例采用胰管空腸黏膜吻合。手術(shù)時間225～720〔平均(393±80)〕min，術(shù)中出血量200～4 000〔平均(841±545)〕ml。

1.3DGE及胰瘺的診斷標準 根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會胰腺外科學(xué)組專家共識并參照國際胰腺研究小組(ISGPS)，術(shù)后DGE定義〔4〕為在排除腸梗阻、吻合口狹窄等機械性因素的前提下，出現(xiàn)以下兩種情況之一：(1)術(shù)后留置鼻胃管超過3 d或在術(shù)后3 d拔除鼻胃管后又重新留置鼻胃管；(2)術(shù)后7 d仍不能進食固體食物。根據(jù)嚴重程度分為A、B、C三級：A級為術(shù)后留置鼻胃管4～7 d，術(shù)后3 d后重新留置鼻胃管或術(shù)后7 d不能進食固體食物，可能有嘔吐，可能需要促胃腸動力藥；B級為術(shù)后留置鼻胃管8～14 d，術(shù)后7 d后重新留置鼻胃管或術(shù)后14 d不能進食固體食物，有嘔吐，需要促胃腸動力藥；C級為術(shù)后留置鼻胃管超過14 d，術(shù)后14 d后重新留置鼻胃管或術(shù)后21 d不能進食固體食物，有嘔吐，需要促胃腸動力藥。術(shù)后胰瘺的定義〔5〕為胰腺手術(shù)后腹腔引流液(包括術(shù)中留置、術(shù)后再次留置及經(jīng)皮穿刺的腹腔引流)淀粉酶高于正常血淀粉酶上限的3倍以上。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0軟件進行獨立樣本t檢驗、χ2檢驗、Fisher確切概率法、單因素分析及多因素Logistic回歸模型分析。

2 結(jié) 果

2.1術(shù)后DGE的發(fā)生率和住院時間 156例PD患者共48例(30.8%)出現(xiàn)術(shù)后DGE，其中A級11例(7.1%)，B級13例(8.3%)，C級24例(15.4%)。DGE病例均予禁食，B級和C級病例均予胃腸減壓、營養(yǎng)支持及促胃腸動力藥治療，部分病例予針灸治療，病例均經(jīng)上述保守治療治愈。無DGE組和DGE組中位術(shù)后住院時間分別為18(7～66)d和37(10～158)d，DGE組顯著長于無DGE組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=59.57，P=0.000)，其中A級DGE組、B級DGE組和C級DGE組的中位術(shù)后住院時間分別為26(10～43)d、46(22～61)d和48(19～158)d。進一步對各組進行的組間比較顯示：A級DGE組的術(shù)后住院時間與無DGE組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.354，P=0.125)，B級DGE組術(shù)后住院時間顯著長于無DGE組及A組(χ2=23.361，P=0.000；χ2=14.298，P=0.000)，C級DGE組術(shù)后住院時間顯著長于無DGE組及A級組(χ2=44.598，P=0.000；χ2=20.506，P=0.000)，但與B級DGE組無統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=0.979，P=0.322)。

2.2術(shù)后DGE及B、C級DGE危險因素的單因素分析 手術(shù)時間(≥420 min)、術(shù)中出血量(≥1 000 ml)和術(shù)后胰瘺是PD術(shù)后DGE的危險因素(P<0.001)。胰瘺、手術(shù)時間及術(shù)中出血量同樣是增加B、C級DGE發(fā)生率的顯著危險因素(P<0.001)。見表1。

表1 老年胰十二指腸切除后發(fā)生DGE的單因素分析〔n(%)〕

2.3術(shù)后DGE危險因素的非條件多因素Logistic分析 將單因素分析中具有統(tǒng)計學(xué)意義的3個因素(手術(shù)時間、術(shù)中出血量和術(shù)后胰瘺)進行多因素分析。結(jié)果顯示，影響PD術(shù)后DGE的獨立危險因素為手術(shù)時間(≥420 ml)，術(shù)中出血(≥1 000 ml)及胰瘺(P<0.05)。對B、C級DGE進行多因素分析，結(jié)果顯示，影響B(tài)、C級DGE的獨立危險因素為術(shù)中出血(≥1 000 ml)及胰瘺(P<0.01)。見表2。

表2 老年患者PD術(shù)后DGE及B、C級DGE危險因素Logistic分析

3 討 論

PD后功能恢復(fù)難度大常伴有較多并發(fā)癥。Scurtu等〔6〕研究證實老年患者中PD術(shù)后DGE的發(fā)生率更高，DGE的發(fā)生嚴重影響老年患者術(shù)后進食及營養(yǎng)狀況的改善，導(dǎo)致術(shù)后ICU治療時間及住院時間延長，增加患者痛苦及經(jīng)濟負擔(dān)，本文也進一步證實DGE患者術(shù)后住院時間明顯延長。

研究表明手術(shù)出血量也是DGE的獨立危險因素〔7〕。PD具有范圍大、步驟多、時間長等特點，以上特點和術(shù)中出血量密切關(guān)聯(lián)。術(shù)中大量出血誘發(fā)DGE的機制包括：大量出血導(dǎo)致患處尤其是斷端組織缺血缺氧，過氧化及再灌注損傷，影響胃竇幽門部功能；大量失血使術(shù)后應(yīng)激激素水平增高，體內(nèi)血糖、細胞因子、急性期反應(yīng)蛋白免疫功能等發(fā)生劇烈變化，導(dǎo)致老年機體應(yīng)激性增加，交感神經(jīng)過度興奮〔8〕，同時麻醉藥物使術(shù)后迷走神經(jīng)張力降低，從而導(dǎo)致DGE的發(fā)生〔9〕。本研究中發(fā)現(xiàn)術(shù)中出血量≥1 000 ml是老年DGE發(fā)生，尤其是B、C級的獨立危險因素。因此在PD術(shù)中熟練仔細操作，盡量控制損傷、縮短手術(shù)時間、減少出血量，從而減輕對患者機體刺激有助于減少DGE的發(fā)生。

研究表明，術(shù)后胰瘺是術(shù)后DGE的高危因素，同時胰瘺等級與DGE等級呈正相關(guān)關(guān)系，其原因可能與炎癥反應(yīng)刺激胃壁和腹腔內(nèi)神經(jīng)叢，影響胃蠕動的恢復(fù)有關(guān)〔10〕。本研究也證實胰瘺是老年患者B級和C級DGE的獨立危險因素。一方面，老年自我感知能力遲鈍，容易出現(xiàn)癥征不符，DGE可以作為PD術(shù)后發(fā)生胰瘺的預(yù)警，同時DGE也需要和術(shù)后腸梗阻鑒別。另一方面，設(shè)法降低胰瘺發(fā)生，可減少嚴重DGE的發(fā)生。PD術(shù)后胰腸吻合口應(yīng)常規(guī)留置有效引流，術(shù)后嚴密監(jiān)測引流量及引流液淀粉酶水平。一旦發(fā)現(xiàn)早期胰瘺跡象，早期采取處理措施。減少嚴重胰瘺和其他腹腔并發(fā)癥的發(fā)生，進而減少DGE的發(fā)生和恢復(fù)時間。在PD手術(shù)中，有分析發(fā)現(xiàn)Child術(shù)式重建術(shù)后發(fā)生DGE較Roux-en-Y術(shù)式明顯減少〔11〕，但我們以往的研究發(fā)現(xiàn)采用Roux-en-Y術(shù)式可以降低DGE的發(fā)生率〔12〕，其原因可能與該術(shù)式能保留原胃腸道正常生理狀態(tài)有關(guān)，而Glowka等〔13〕則發(fā)現(xiàn)DGE的發(fā)生不受兩種消化道重建方式的影響。本研究顯示，兩種消化道重建方式對老年患者DGE發(fā)生率無顯著區(qū)別。因此在考慮到減少術(shù)中出血，縮短手術(shù)時間時，兩種吻合方式均可采用。

綜上所述，老年患者PD術(shù)后有較高的DGE發(fā)生率，其主要與手術(shù)時間、術(shù)中出血量和胰瘺相關(guān)，與術(shù)中吻合方式的選擇無關(guān)，臨床中應(yīng)采取措施積極預(yù)防。術(shù)中精細化操作，縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量，減少胰瘺的發(fā)生率，對術(shù)后胰瘺積極處理，可能有助于減少B、C級DGE的發(fā)生，促進患者術(shù)后恢復(fù)。