趙繼波 李媛莉 汪業(yè)銘 賈彤 李福龍 滕金亮

(河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 1麻醉科，河北 張家口 075000；2危重癥醫(yī)學(xué)科)

腦出血屬于腦血管疾病中最常見(jiàn)的一種，由于出血造成急性腦血液循環(huán)障礙，患者常發(fā)生一過(guò)性或應(yīng)激性腦損傷，是導(dǎo)致患者急診入院和死亡的重要原因〔1〕。腦血管阻力與腦血流(CBF)呈反比，而影響腦血管阻力最大的因素是小動(dòng)脈直徑，其主要通過(guò)二氧化碳分壓(PaCO2)調(diào)節(jié)。當(dāng)PaCO2升高時(shí)，腦動(dòng)脈擴(kuò)張，CBF增加，反之則CBF下降〔2,3〕。呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)與動(dòng)脈血?dú)庵蠵aCO2呈正相關(guān)，但該指標(biāo)與CBF及顱內(nèi)壓(ICP)之間是否存在相關(guān)性尚缺乏臨床試驗(yàn)證實(shí)，老年患者往往由于各種其他系統(tǒng)疾病引起心腦血管硬化，臨床表現(xiàn)缺血癥狀明顯，而麻醉期間麻醉藥物引起的血管擴(kuò)張和血壓下降則更加劇了機(jī)體的有效循環(huán)容量不足導(dǎo)致腦組織灌注不足。本研究主要觀察PETCO2與行擇期開(kāi)顱手術(shù)老年患者CBF、ICP之間的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年4月至2018年4月河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院收治的行擇期開(kāi)顱手術(shù)老年患者31例為研究對(duì)象，其中男20例，女11例，年齡60～80〔平均(63.40±5.64)〕歲；體重指數(shù)18～28 kg/m2，平均(21.80±2.31)kg/m2。納入標(biāo)準(zhǔn)：美國(guó)腦卒中協(xié)會(huì)(ASA)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，顱內(nèi)壓正常；排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心肺功能異常者；上呼吸道(口咽喉)部位病變嚴(yán)重者。

1.2方法 患者進(jìn)入手術(shù)間后取平臥位，采用多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈壓(MAP)、指脈氧飽和度、心率(HR)、呼吸頻率、PETCO2；實(shí)施麻醉誘導(dǎo)(依次咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、維庫(kù)溴銨0.08 mg/kg)，待肌松后氣管插管并連接呼吸機(jī)輔助呼吸，手術(shù)期間維庫(kù)溴銨間斷給予維持肌松。靜脈持續(xù)泵注丙泊酚和瑞芬太尼維持麻醉。患者均保溫處理以避免體溫對(duì)CBF造成影響。分別于麻醉前、機(jī)械通氣15 min、30 min、60 min時(shí)抽取頸內(nèi)靜脈、橈動(dòng)脈血?dú)?，并?jì)算動(dòng)靜脈血糖差和腦氧利用率。用AVL900血?dú)夥治鰞x進(jìn)行血?dú)夥治?，同時(shí)測(cè)定腦脊液壓力，通過(guò)Kety-Schmidt惰性氣體飽和技術(shù)計(jì)算CBF，分析PETCO2與CBF、ICP的相關(guān)性。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、方差分析。

2 結(jié) 果

2.1不同時(shí)間點(diǎn)PETCO2、PaCO2、CBF、ICP監(jiān)測(cè)指標(biāo)。機(jī)械通氣30 min、60 min PETCO2、PaCO2、CBF、ICP均顯著高于機(jī)械通氣15 min，同時(shí)機(jī)械通氣60 min上述指標(biāo)顯著高于機(jī)械通氣30 min，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。患者PETCO2與CBF(r=0.712，P<0.05)及ICP存在顯著正相關(guān)性(r=0.814，P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2不同時(shí)間點(diǎn)動(dòng)靜脈血糖差和腦氧利用率的變化 機(jī)械通氣30 min、60 min 動(dòng)靜脈血糖差和腦氧利用率均顯著高于機(jī)械通氣15 min，同時(shí)機(jī)械通氣60 min上述指標(biāo)顯著高于機(jī)械通氣30 min，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 機(jī)械通氣不同時(shí)間點(diǎn)PETCO2、PaCO2、CBF、ICP及動(dòng)靜脈血糖差和腦氧利用率比較

與15 min比較：1)P<0.05；與30 min比較：2)P<0.05

3 討 論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，CBF主要受到血液中PaCO2調(diào)節(jié)。腦缺血患者吸入一定量CO2可起到擴(kuò)張腦血管、增加CBF、減輕缺血癥狀的作用〔4～7〕。既往有研究低體溫大鼠PaCO2與CBF的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)PaCO2下降至15 mmHg時(shí)，CBF減少20%〔8〕。Tancredi等〔9〕用高碳酸血刺激腦血管來(lái)研究腦血管的反應(yīng)性，結(jié)果表明PETCO2可引起CBF的變化。上述實(shí)驗(yàn)均說(shuō)明，CO2在調(diào)節(jié)CBF中發(fā)揮重要的作用。

神經(jīng)外科手術(shù)患者多需要進(jìn)行開(kāi)顱手術(shù)，術(shù)中麻醉及手術(shù)操作可能造成腦灌注下降，進(jìn)一步造成腦組織可逆或不可逆性損傷，因此，如何在開(kāi)顱手術(shù)患者中維持有效且足夠的腦灌注是臨床研究的課題之一。機(jī)體隨著年齡的增加其生理改變對(duì)手術(shù)麻醉的影響很大，因?yàn)樵谏鐣?huì)生活中受各種環(huán)境因素的影響，機(jī)體衰老之后出現(xiàn)的心血管系統(tǒng)的生理病理變化對(duì)手術(shù)麻醉的過(guò)程及結(jié)果影響較大。老年人衰老過(guò)程中，大血管和小動(dòng)脈彈性逐漸減少或消失，外周血管阻力增加，同時(shí)隨著年齡增加心肌重塑，心臟收縮、舒張的順應(yīng)性降低，導(dǎo)致心功能減弱，同時(shí)即使是無(wú)重度心血管并存疾病的老年人，其心輸出量和射血分?jǐn)?shù)仍維持在正常范圍內(nèi)的手術(shù)患者，術(shù)中也極易出現(xiàn)低腦灌注的情況，進(jìn)一步造成患者術(shù)后認(rèn)知發(fā)生障礙，嚴(yán)重者甚至?xí)绊懮眢w活動(dòng)。另外，老年患者的呼吸功能隨年齡的增加逐漸降低，導(dǎo)致其PaO2的降低，同時(shí)手術(shù)、麻醉的創(chuàng)傷引起的應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致炎性細(xì)胞活化并與血管壁內(nèi)皮細(xì)胞相互作用，釋放大量炎癥因子，造成血管內(nèi)有效循環(huán)血量降低，上述因素均影響老年患者開(kāi)顱手術(shù)過(guò)程中腦糖氧的代謝。既往研究證實(shí)，PETCO2與動(dòng)脈血?dú)庵蠵aCO2呈明顯在正相關(guān)〔10～15〕，而動(dòng)脈血中PETCO2的高低直接影響CBF、ICP等，因此PETCO2是否與腦灌注相關(guān)指標(biāo)相關(guān)有待研究。

本研究結(jié)果說(shuō)明隨著手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)，動(dòng)脈血中PaCO2水平有所上升，CBF適當(dāng)增加，但并未增加到術(shù)前水平。上述結(jié)果提示全麻手術(shù)時(shí)可以調(diào)控PETCO2水平來(lái)改變患者CBF及ICP，降低術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)臨床具有借鑒意義。