李嬌 王宋平

(1西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科，四川 瀘州 646000;2雅安市第三人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科)

慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)具有起病急，短期急劇惡化，臨床表現(xiàn)為咳嗽、痰量增多、呼吸困難等，并發(fā)癥發(fā)生率高，預(yù)后效果不理想〔1〕?；颊呷朐汉螅治黾韧Y料和相關(guān)檢查指標(biāo)可快速采取對(duì)癥治療，并減少影響預(yù)后的危險(xiǎn)因素。同時(shí)AECOPD因多種潛在影響因素觸發(fā)感染、氧化應(yīng)激等反應(yīng)導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，凝血纖溶功能異常，血液高凝〔2〕。而由血管內(nèi)皮細(xì)胞生成的凝血因子(F)Ⅷ水平會(huì)隨著外界作用而發(fā)生變化，當(dāng)FⅧ參與凝血后，其活性功能雖喪失，但其抗原性仍然保留，故檢測(cè)FⅧ活性與其相關(guān)抗原FⅧ-抗原(Ag)能反映AECOPD患者的凝血功能狀態(tài)〔3〕。本研究通過分析AECOPD患者的臨床資料、相關(guān)檢測(cè)指標(biāo)結(jié)合FⅧ活性及其相關(guān)抗原的關(guān)系，評(píng)估患者病情改善及預(yù)后。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2016年2月至2017年8月西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院收治的AECOPD患者90例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合2013年版《慢性阻塞性肺疾病(COPD)診療指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔4〕；②均簽署知情同意書，并通過本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①氣胸、充血性心力衰竭者；②慢性腎衰竭長(zhǎng)期透析、膿毒癥者；③合并肺栓塞、甲狀腺疾病者；④住院時(shí)間<24 h；⑤資料不全者。按照預(yù)后情況分為預(yù)后良好組(n=78)、預(yù)后不良組(n=12)。兩組性別、平均病程及住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但年齡、體重指數(shù)(BMI)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組基本臨床資料比較

1.2治療方法 AECOPD患者均在重癥監(jiān)護(hù)室治療，給予強(qiáng)心、擴(kuò)張血管、祛痰、平喘、解痙及氧療等常規(guī)治療，同時(shí)根據(jù)病情給予含有創(chuàng)或無創(chuàng)機(jī)械通氣、抗感染、糖皮質(zhì)激素、血管活性藥物、糾正電解質(zhì)紊亂等綜合治療。

1.3測(cè)定指標(biāo) 比較兩組臨床資料〔性別、年齡、BMI，住院時(shí)間〕、臨床病情評(píng)分〔急性生理與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)(APACHE)Ⅱ評(píng)分、格拉斯哥昏迷量表(GCS)評(píng)分〕、實(shí)驗(yàn)室檢查〔白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、血糖、尿素氮、白蛋白、二氧化碳分壓(PaCO2)，血氧分壓(PaO2)、2 h乳酸、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、血肌酐、N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)、肺動(dòng)脈收縮壓(PASP)〕、機(jī)械通氣時(shí)間、激素使用時(shí)間、多重耐感染情況。所有患者在入院24 h內(nèi)采集早晨空腹血3 ml，2 500 r/min離心10 min提取血漿，使用嘉善加斯戴克醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的DH-510全自動(dòng)血液分析儀測(cè)定WBC、白蛋白、尿素氮、hs-CRP、FⅧ-Ag、NT-proBNP等水平；日本Sysmex公司生產(chǎn)的CA-7000全自動(dòng)凝血儀測(cè)試FⅧ活性。超聲心動(dòng)圖測(cè)定PASP。

1.4相關(guān)指標(biāo)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)〔5〕預(yù)后良好：患者的咳嗽、咳痰和呼吸困難等癥狀基本消失，而且呼吸道感染得到有效控制，PaCO2在35～45 mmHg，PaO2>8 kPa，患者可出院；預(yù)后不良：患者的上述癥狀及病情無顯著改善，甚至加重，住院期間死亡。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、Pearson相關(guān)性分析、多因素Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1兩組FⅧ活性及FⅧ-Ag水平比較 預(yù)后良好組FⅧ活性、FⅧ-Ag水平明顯低于預(yù)后不良組(P<0.05)，且兩者呈正相關(guān)性(r=0.870，P=0.000)。見表2。

表2 兩組FⅧ、FⅧ-Ag比較

2.2兩組APACHEⅡ、GCS評(píng)分比較 預(yù)后良好組APACHEⅡ評(píng)分明顯低于預(yù)后不良組，而GCS評(píng)分明顯高于預(yù)后不良組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組APACHEⅡ、GCS評(píng)分比較分)

2.3兩組實(shí)驗(yàn)相關(guān)指標(biāo)比較 預(yù)后良好組空腹血糖、2 h乳酸、WBC、PaCO2、血肌酐、hs-CRP、NT-proBNP、PASP、機(jī)械通氣時(shí)間、激素使用時(shí)間及多重耐感染率均明顯低于預(yù)后不良組(P<0.05)，而白蛋白、尿素氮、PaO2明顯高于預(yù)后不良組(P<0.05)。見表4。

2.4影響AECOPD預(yù)后的多因素Logistic回歸分析 以年齡、BMI、FⅧ活性、FⅧ-Ag、APACHEⅡ評(píng)分、GCS評(píng)分、空腹血糖、2 h乳酸、尿素氮、WBC、白蛋白、PaCO2、PaO2、血肌酐、hs-CRP、NT-proBNP、PASP、機(jī)械通氣時(shí)間、激素使用時(shí)間、多重耐感染率為自變量進(jìn)行AECOPD患者預(yù)后的多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、2 h乳酸、APACHEⅡ評(píng)分、WBC、白蛋白、機(jī)械通氣時(shí)間和多重耐感染率是影響預(yù)后的潛在危險(xiǎn)因素(均P<0.05)。見表5。

表4 兩組實(shí)驗(yàn)相關(guān)指標(biāo)比較

表5 影響AECOPD患者預(yù)后的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

隨著AECOPD的發(fā)作，患者的肺功能降低，當(dāng)患者在急診重癥監(jiān)護(hù)室時(shí)，臨床醫(yī)生可根據(jù)患者的既往資料和實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)快速判斷患者的預(yù)后及制定出合適的治療方案〔6～8〕。2010年英國(guó)對(duì)COPD指南標(biāo)準(zhǔn)重新修訂，患者是否在重癥加強(qiáng)護(hù)理病房且接受機(jī)械通氣治療，年齡、BMI、既往肺功能狀態(tài)、氧療等情況及并發(fā)癥是潛在的預(yù)后預(yù)測(cè)因素〔9〕。但我國(guó)急診環(huán)境與國(guó)外環(huán)境條件存在一定差異，該文獻(xiàn)〔9〕與我國(guó)大環(huán)境有一定的局限性，故尋找我國(guó)評(píng)估AECOPD患者預(yù)后的重要潛在因素對(duì)指導(dǎo)臨床治療及改善預(yù)后具有重大意義。研究揭示，高FⅧ活性是血栓性的危險(xiǎn)標(biāo)志之一，F(xiàn)Ⅷ-Ag與之平行性增加〔7〕。本研究結(jié)果顯示，預(yù)后良好AECOPD患者FⅧ活性、FⅧ-Ag水平明顯低于預(yù)后不良患者，兩者呈正相關(guān)性，與之前報(bào)道一致〔7〕。研究表明，高FⅧ水平能刺激凝血酶分泌，大量形成血小板激活及纖維蛋白，加速形成大阻塞性栓子〔10〕，故綜上表明，F(xiàn)Ⅷ活性、FⅧ-Ag水平均可預(yù)估AECOPD患者的預(yù)后情況。

本研究發(fā)現(xiàn)性別、BMI、住院時(shí)間、患病病程因素并不影響AECOPD患者的預(yù)后，與大多數(shù)文獻(xiàn)資料一致〔11～13〕。同時(shí)本研究顯示，白蛋白、尿素氮、PaO2在不同預(yù)后患者中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中，預(yù)后不良組hs-CRP水平明顯上升，證實(shí)了AECOPD累及炎癥反應(yīng)。此外，Echevarria等〔14〕發(fā)現(xiàn)當(dāng)NT-proBNP>587.9 ng/L時(shí)，AECOPD患者的1年病死率明顯上升?？赡軞w因于低氧血癥、肺血管收縮引起肺動(dòng)脈高壓，呼吸肌的疲勞造成心臟壓力上升，耗氧增加，左心室負(fù)荷增加，引起NT-proBNP上升。

雖然上述多項(xiàng)指標(biāo)均可作為AECOPD患者預(yù)后的預(yù)測(cè)因子，但Logistic回歸分析結(jié)果表明，年齡、2 h乳酸、APACHEⅡ評(píng)分、WBC、機(jī)械通氣時(shí)間和多重耐藥感染是影響預(yù)后的潛在獨(dú)立危險(xiǎn)因素。①年齡：老年人群由于基礎(chǔ)疾病多，機(jī)體免疫力低，AECOPD患者年齡越大，越易發(fā)生肺部感染、多重耐藥感染、并發(fā)癥和器官衰竭等，預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)性就越大〔15〕。②APACHEⅡ評(píng)分通常用來評(píng)價(jià)重癥監(jiān)護(hù)室患者的病情嚴(yán)重程度，而GCS評(píng)分也對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室患者占有一定的權(quán)重，其降低可能反映出患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。蘇春燕等〔16〕研究顯示，APACHEⅡ評(píng)分越高發(fā)病率越大。③血清白蛋白可反映機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況，若低水平白蛋白反映機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況和免疫功能降低，易導(dǎo)致AECOPD患者呼吸肌功能受損，造成通氣功能障礙，誘發(fā)肺部感染，加重呼吸衰竭〔17〕。④2 h乳酸可衡量機(jī)體的氧代謝狀態(tài)，其水平持續(xù)上升與APACHEⅡ評(píng)分息息相關(guān)，臨床檢查常用來評(píng)估患者重癥感染、膿毒癥和預(yù)后情況。研究顯示〔18〕，早期重癥監(jiān)護(hù)患者乳酸水平監(jiān)測(cè)可指導(dǎo)治療。⑤機(jī)械通氣時(shí)間：無創(chuàng)正壓通氣能改善患者通氣、糾正呼吸衰竭，但機(jī)械通氣時(shí)間、患者的順應(yīng)性等方面不到位，可加重呼吸衰竭，甚至肺性腦病和死亡等〔19〕。⑥多重耐藥感染：AECOPD患者若有氣管插管史、濫用抗生素等情況易發(fā)生長(zhǎng)期反復(fù)感染，導(dǎo)致多重耐藥菌感染，故合理應(yīng)用抗菌抗感染治療對(duì)改善預(yù)后十分關(guān)鍵〔20〕。