葉明 熊麗琴 王憶勤 張雙洋

(武漢科技大學(xué)附屬武昌醫(yī)院 1泌尿外科，湖北 武漢 434000；2放射科)

高齡前列腺癌患者合并持續(xù)性出血可嚴(yán)重威脅患者生命，開(kāi)放手術(shù)創(chuàng)傷較大，高齡患者一般不能耐受手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。內(nèi)科藥物保守治療效果亦差強(qiáng)人意，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和生存時(shí)間，因此急需一種創(chuàng)傷小，安全可靠的治療方法。近年來(lái)，介入放射技術(shù)的迅猛發(fā)展為動(dòng)脈性出血的治療提供了新的思路，且介入治療具有損傷小、安全性高和效果顯著等特點(diǎn)，已成為多種疾病合并出血的重要治療手段〔1～3〕。本研究探討介入栓塞治療在難治性前列腺癌出血中的臨床效果。

1 材料和方法

1.1研究對(duì)象 2010年1月至2018年5月武漢科技大學(xué)附屬武昌醫(yī)院收治的前列腺癌合并持續(xù)性出血病例共540例，其中符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的共80例。患者均經(jīng)病理證實(shí)為前列腺癌。其中58例采用介入栓塞治療，22例采用藥物保守治療(患者由于經(jīng)濟(jì)原因或手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等其他原因拒絕介入栓塞治療)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥70歲；②有完整的臨床資料和隨訪資料；③不合并其他惡性腫瘤或出血性疾病。

1.2術(shù)前準(zhǔn)備 行介入栓塞治療患者，術(shù)前均進(jìn)行盆腔CT、心電圖、胸片和實(shí)驗(yàn)室等檢查。給予血紅蛋白低于60 g/L體質(zhì)較虛弱的患者輸血和支持治療。

1.3方法 介入栓塞手術(shù)均由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科醫(yī)生操作。局麻下采用改良seldinger 法穿刺股動(dòng)脈置入動(dòng)脈鞘，經(jīng)鞘引入 Co-bra導(dǎo)管，將導(dǎo)管頭分別置于雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)造影并攝片，再用微導(dǎo)管分別超選擇性進(jìn)入雙側(cè)腫瘤供血?jiǎng)用}內(nèi)，注入栓塞微球(一般常用直徑300～700 μm)或明膠海綿顆粒適量進(jìn)行栓塞治療。部分患者加用彈簧圈栓塞。術(shù)畢拔管及鞘，加壓包扎穿刺點(diǎn)，觀察局部無(wú)活動(dòng)性出血。術(shù)后3 d內(nèi)常規(guī)給予水化、保肝保腎及營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥處理，術(shù)后1 w復(fù)查血液學(xué)指標(biāo)。藥物保守治療患者給予止血敏靜脈滴注：一次0.25～0.75 g，2～3次/d。保守治療1 w后復(fù)查血液學(xué)指標(biāo)。

1.4評(píng)判標(biāo)準(zhǔn) 患者均進(jìn)行住院期間觀察和出院后隨訪。治療15 d仍有可見(jiàn)出血視為治療失??；治療結(jié)束后隨訪的10個(gè)月內(nèi)出血視為出血復(fù)發(fā)(包括鏡下血尿和肉眼血尿)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS19.0軟件行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1介入栓塞治療概況 在全部61例次手術(shù)中，25例次單側(cè)栓塞，36例次雙側(cè)栓塞，所有患者使用明膠海綿栓塞，其中23例次加用彈簧圈栓塞，介入栓塞治療技術(shù)成功率100%。

2.2介入栓塞治療和藥物保守治療療效比較 58例患者中，47例(81.03%)平均3 d血尿停止，8例(13.79%)轉(zhuǎn)為鏡下血尿，3例(5.17%)經(jīng)第二次栓塞術(shù)后停止出血。栓塞術(shù)后無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)，5例出現(xiàn)栓塞綜合征，癥狀為輕微惡心、嘔吐和發(fā)燒，對(duì)癥治療后康復(fù)。隨訪12個(gè)月內(nèi)5例(8.62%)復(fù)發(fā)出血，6例死亡，死亡原因均為基礎(chǔ)性疾病。藥物保守治療22例患者中，5例(22.72%)平均7 d血尿停止，9例(40.91%)平均15 d轉(zhuǎn)為鏡下血尿，8例(36.36%)保守治療失敗，轉(zhuǎn)為采用介入栓塞治療后止血成功。保守治療有效的14例患者中6例(50%)12個(gè)月內(nèi)出血復(fù)發(fā)，4例死亡，死亡原因均為基礎(chǔ)性疾病。介入栓塞治療止血成功率高于藥物保守治療，而術(shù)后復(fù)發(fā)出血發(fā)生率低于藥物保守治療，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表1。

表1 介入栓塞治療和保守治療的臨床效果和安全性評(píng)價(jià)(n)

3 討 論

多數(shù)前列腺癌進(jìn)展較慢，病程較長(zhǎng)，故前列腺癌患者多為高齡〔4〕。晚期前列腺癌易合并出血，引起血尿。肉眼血尿可導(dǎo)致患者心理恐慌，輕者出現(xiàn)貧血等癥狀，影響患者生活質(zhì)量和生存時(shí)間，重者尤其是急性大出血可威脅患者生命〔5〕。開(kāi)放性手術(shù)創(chuàng)傷較大，伴隨并發(fā)癥較多，甚至可能加重出血，且高齡前列腺癌患者多數(shù)患有基礎(chǔ)性疾病，無(wú)法耐受開(kāi)放手術(shù)治療〔6〕。電熔術(shù)和藥物保守治療的臨床效果亦差強(qiáng)人意〔7〕。

超選擇性介入栓塞治療采用局部麻醉，一般1 h內(nèi)即可完成手術(shù)，對(duì)患者生理干擾小，高齡患者較易耐受。術(shù)后可能出現(xiàn)栓塞綜合征，出現(xiàn)輕微的惡心、嘔吐和發(fā)燒等癥狀，對(duì)癥治療即可治愈。超選擇性介入栓塞治療已在消化道出血、婦產(chǎn)科手術(shù)出血及惡性腫瘤化療等方面取得了良好的臨床效果〔8，9〕。由于前列腺癌根治性手術(shù)特殊的解剖位置和特點(diǎn)，二次手術(shù)止血的難度較大。因此，越來(lái)越多的學(xué)者采用超選擇性髂內(nèi)動(dòng)脈分支栓塞術(shù)治療前列腺癌伴隨持續(xù)性出血及其他泌尿系統(tǒng)出血。且研究報(bào)道，超選擇性髂內(nèi)動(dòng)脈分支栓塞術(shù)具有術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少和住院時(shí)間短等顯著優(yōu)勢(shì)〔10，11〕。本研究提示超選擇性髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)是一種治療高齡前列腺癌伴隨持續(xù)性出血的安全有效的治療手段，可有效提高患者生存質(zhì)量。