李紀遠 張燦斌 馬新 王強 王獻 鄭帥玉

(河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院 1胸外科，河南 洛陽 471000；2風(fēng)濕科)

肺癌是臨床上最常見的惡性腫瘤之一，全球每年大約有150萬例新發(fā)肺癌，130萬例因肺癌而死亡，其中非小細胞肺癌(NSCLC)約占整個肺癌的85%〔1,2〕。外科手術(shù)仍然是治療NSCLC最佳的方法之一，借助電視輔助胸腔鏡手術(shù)(VATS)進行肺葉切除術(shù)是近年來胸外科開展的新技術(shù)，其與傳統(tǒng)開胸(OT)肺葉切除術(shù)相比，具有切口小、疼痛輕、肺功能損失少、恢復(fù)快等優(yōu)點，在NSCLC的治療中取得了廣泛應(yīng)用〔3,4〕，但目前有關(guān)VATS治療NSCLC的研究多集中在近期療效方面，國內(nèi)對于患者術(shù)后遠期生存狀況報道相對較少〔5,6〕。本研究探討胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療NSCLC的療效與安全性。

1 資料與方法

1.1研究對象 2007年6月至2010年6月河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸外科行肺葉切除術(shù)的NSCLC患者224例，入選標準：1)經(jīng)病理學(xué)明確診斷為NSCLC；2)接受肺葉切除手術(shù)；3)術(shù)后隨訪至死亡或3年及以上。排除標準：1)合并其他部位腫瘤；2)術(shù)中中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)病例。按手術(shù)方式分為VATS組110例和OT組114例。兩組性別、年齡、病理類型、腫瘤部位、大小和分期差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組術(shù)前基本特征比較(n)

1.2手術(shù)方法 VATS組采用雙腔氣管插管靜脈復(fù)合全身麻醉，術(shù)中行健側(cè)單肺通氣。取健側(cè)臥位，于腋中線第7肋間做一長1.2 cm切口置胸腔鏡，腋前線第4或第5肋間做一長2～4 cm操作孔，腋后線第7、第8肋間做一長約1 cm輔助操作孔。先探查以明確胸腔是否存在粘連，然后探查腫瘤部位、大小、浸潤范圍、粘連情況、縱隔淋巴結(jié)腫大情況及有無胸內(nèi)轉(zhuǎn)移灶。按組清掃縱隔及肺門淋巴結(jié)，右側(cè)肺癌清掃范圍包括第2、3、4、7、9組淋巴結(jié)，左側(cè)肺癌清掃范圍包括第2、5、6、7、9組淋巴結(jié)。將切除的病肺置入標本袋，經(jīng)操作孔取出，最后將引流管放置胸腔鏡觀察孔。OT組麻醉方式同VATS組。取常規(guī)側(cè)臥位，在胸部第5肋間側(cè)做一長15～25 cm的后外側(cè)切口，斷第6后肋，于第2肋間進胸，撐開后在完全直視下進行肺葉切除、系統(tǒng)性清掃淋巴結(jié)和周圍脂肪組織，淋巴結(jié)清掃范圍同VATS組。

1.3隨訪方式 參照肺癌診療指南對所有患者每3個月電話隨訪1次收集隨訪資料，隨訪至患者死亡或2015年10月31日為止。

1.4評價指標 主要包括手術(shù)持續(xù)時間、清掃淋巴結(jié)數(shù)量、術(shù)中出血量、術(shù)后置管時間和引流量、術(shù)后住院時間和并發(fā)癥發(fā)生率及隨訪生存率。

1.5數(shù)據(jù)統(tǒng)計 采用SPSS21.0軟件進行t、χ2檢驗及Fisher確切概率法；采用Kaplan-Meier法評估生存率，并采用Log-rank檢驗進行比較。

2 結(jié) 果

2.1近期療效 VATS組和OT組除淋巴結(jié)清掃數(shù)量差異無統(tǒng)計學(xué)意義外(P>0.05)，其他差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。見表2。

表2 兩組近期療效比較

2.2并發(fā)癥發(fā)生情況 兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，見表3。

表3 兩組并發(fā)癥情況比較〔n(%)〕

1)Fisher確切概率法

2.3生存分析 隨訪4～66個月，平均40.5個月，1、3、5年生存率為90.2%、70.1%、46.9%。VATS組術(shù)后隨訪生存期為6～66個月，中位生存期為58個月，1、3、5年生存率為90.9%、76.4%、48.2%。OT組隨訪生存期為4～66個月，中位生存期為54個月，1、3、5年生存率為89.5%、64.0%、45.6%。兩組術(shù)后生存率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.026，P=0.873)(圖1)。

圖1 VATS組和OT組生存曲線

3 討 論

自1992年首次報道采用VATS治療肺癌以來，有關(guān)胸腔鏡肺葉切除術(shù)的可行性、療效及安全性得到了廣泛的討論和研究〔7,8〕。VATS具有創(chuàng)傷少、肺功能損傷少、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快等特點、對于不能耐受OT的患者提供了實施根治術(shù)的可能〔9〕。美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)已在2006年發(fā)布的肺癌治療指南中將VATS列為肺癌的標準手術(shù)方式。

我國VATS發(fā)展較國外相對較晚，雖然1995年北京大學(xué)人民醫(yī)院王俊就報道了我國第一組電視胸腔鏡肺葉切除手術(shù)，但國內(nèi)醫(yī)院大范圍開展胸腔鏡肺葉切除術(shù)主要在2006年以后〔10〕。本研究結(jié)果與既往研究報道相一致〔11,12〕，但本研究分析的病例為我院早期實施胸腔鏡手術(shù)的患者，開始時醫(yī)生胸腔鏡手術(shù)操作尚不夠成熟和流暢，從而導(dǎo)致其手術(shù)時間較已經(jīng)發(fā)展完善的OT長〔13〕。此結(jié)果提示：需要在實施胸腔鏡肺葉切除術(shù)的過程中不斷總結(jié)經(jīng)驗，提高醫(yī)生胸腔鏡手術(shù)熟練程度，從而進一步縮短手術(shù)時間。系統(tǒng)性地進行淋巴結(jié)清掃是保證肺癌手術(shù)達到根治效果的關(guān)鍵，也是腫瘤學(xué)安全性的重要內(nèi)容之一，本研究結(jié)果與既往相關(guān)報道一致〔14〕，說明胸腔鏡下清掃淋巴結(jié)數(shù)目與OT相當，可得到同樣的根治效果。

肺漏氣通常是由于手術(shù)操作過程中牽拉直接損傷，或胸膜粘連分離創(chuàng)面和內(nèi)鏡切割縫合器切割不全造成的損傷〔15〕。VATS患者胸腔引流量的減少，降低了術(shù)后感染的發(fā)生概率(因為胸腔積液是細菌等感染物的良好培養(yǎng)基)，同時也有利于胸腔引流管的提前拔出，減少胸管對胸壁的刺激〔3〕。上述結(jié)果說明VATS治療NSCLC具有較高的安全性。

遠期生存狀況是評價一種手術(shù)方式是否合理的最重要指標。本文結(jié)果與既往類似研究報道相一致〔16～18〕，說明VATS在治療NSCLC中能夠保證患者的長期生存狀況。