宋婉瑩 金英順 劉樹軍

(延邊大學(xué) 1醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)專業(yè)，吉林 延吉 133002；2附屬醫(yī)院腎病學(xué)科；3吉林大學(xué)第二醫(yī)院腎病內(nèi)科)

糖尿病(DM)已成為我國(guó)的主要慢性病之一〔1〕，城市及農(nóng)村成年人的DM患病率已分別達(dá)到14.3%與10.3%〔2〕。2型DM(T2DM)腎臟損害比1型DM腎臟損害更具多樣性〔3〕，在臨床上，T2DM合并腎臟損害不都是DM腎病(DN)〔4〕，還有非DM腎病(NDRD)和DN+NDRD〔5〕。大量文獻(xiàn)報(bào)道T2DM患者發(fā)生NDRD〔6～9〕，本文擬分析老年T2DM合并腎臟損害腎穿刺活檢患者臨床及病理特點(diǎn)。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 2006年1月至2018 年7月延邊大學(xué)附屬醫(yī)院及吉林大學(xué)第二醫(yī)院住院行腎穿刺活檢的T2DM患者336 例中老年T2DM患者82例，60～82歲。腎病綜合征(NS)45例(54.83%)；腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)阻斷治療31例。T2DM的診斷均符合1997年美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)(ADA)的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔10〕。根據(jù)腎活檢病理結(jié)果分為三組：DN組，NDRD組，DN+NDRD組。

1.2方法 查閱所有病歷，收集并登記患者的性別、年齡、DM病史、胰島素治療、DM視網(wǎng)膜病變(DR)、腎病綜合征(NS)、腎衰竭、血壓、血脂、RAAS阻斷治療、體重指數(shù)(BMI)、24 h尿蛋白定量(UP)、蛋白尿、血尿、腎小球?yàn)V過率(eGFR)、腎臟大小、血紅蛋白、血清肌酐、血清白蛋白、總膽固醇、糖化血紅蛋白等情況。

1.3腎臟病理學(xué)檢查 所有腎穿刺患者穿出腎組織分三部分用于免疫熒光檢查、光鏡檢查、電鏡檢查。免疫熒光檢查：免疫球蛋白(Ig)A、IgM、IgG、補(bǔ)體(C)3、C4、C1q、纖維蛋白原(Fib)采用直接免疫熒光法檢查，臨床上懷疑乙肝的患者采用間接免疫熒光法做乙型肝炎表面抗原(HbsAg)、乙型肝炎核心抗原(HbcAg)、乙型肝炎e抗原(HbeAg)染色；光鏡檢查：分別做HE、過碘酸雪夫(PAS)、六胺銀(PASM)-Masson和Masson等染色；電鏡檢查：每個(gè)腎穿刺患者都留一份電鏡標(biāo)本，以備透射電鏡檢查。腎活檢指征參照2007年發(fā)表的腎臟病患者生存質(zhì)量(KDQI)指南〔11〕，腎活檢病理診斷參照2000年5月全國(guó)腎活檢病理診斷研討會(huì)提出的腎活檢診斷標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)意見〔12〕。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1老年NDRD和DN+NDRD病理類型分布 NDRD中原發(fā)性腎小球腎炎病理類型比繼發(fā)性腎臟疾病更常見。DN+NDRD中最常見的病理類型是膜性腎病(MN)和高血壓腎小動(dòng)脈硬化，見表1。

表1 老年NDRD和DN+NDRD病理類型分布〔n(%)〕

ANCA：抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體

2.2老年T2DM腎穿刺活檢患者臨床及實(shí)驗(yàn)室資料與病理分型 3組性別、胰島素治療、蛋白尿發(fā)生率、血尿發(fā)生率、eGFR、腎衰竭發(fā)生率、血脂異常發(fā)生率、腎臟長(zhǎng)軸、血清肌酐、血清白蛋白、總膽固醇、糖化血紅蛋白、24 h UP均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。在腎穿刺時(shí)年齡方面，DN+NDRD組比DN組顯著大(P<0.05)，而NDRD組比DN+NDRD組顯著小(P<0.05)。在DM病史方面，NDRD組比DN+NDRD組顯著短(P<0.05)。DM病史<12個(gè)月的發(fā)生率，NDRD組比DN組顯著高(P<0.05)；DM病史12～60個(gè)月的發(fā)生率，DN+NDRD組比DN組顯著低(P<0.05)；61～120個(gè)月的發(fā)生率，NDRD組比DN+NDRD組顯著低(P<0.05)；>120個(gè)月的發(fā)生率，DN組、NDRD組及DN+NDRD組之間的發(fā)生率均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。在DR發(fā)生率方面，NDRD組顯著低于DN組(P<0.05)。在BMI方面，DN+NDRD組顯著高于DN組、NDRD組(P<0.05)。BMI<18 kg/m2的發(fā)生率，NDRD組顯著低于DN組(P<0.05)；18～25 kg/m2的發(fā)生率，NDRD組和DN+NDRD組均顯著低于DN組(P<0.05)，NDRD組也顯著低于DN+NDRD組(P<0.05)；>25 kg/m2的發(fā)生率，NDRD組和DN+NDRD組均顯著高于DN組(P<0.05)，NDRD組也顯著高于DN+NDRD組(P<0.05)。在收縮壓方面，NDRD組顯著低于DN組和DN+NDRD組(P<0.05)。在血紅蛋白方面，NDRD組和DN+NDRD組均顯著高于DN組(P<0.05)，見表2。

表2 老年T2DM腎穿刺活檢患者臨床及實(shí)驗(yàn)室資料與病理分型

續(xù)表2 老年T2DM腎穿刺活檢患者臨床及實(shí)驗(yàn)室資料與病理分型

與DN組比較：1)P<0.05；與DN+NDRD組比較：2)P<0.05

3 討 論

本研究顯示，82例老年T2DM合并腎臟損害腎穿刺活檢患者病理分型中，DN占18.29%，NDRD占54.88%，DN+NDRD占26.83%，這與楊紅霞等〔13〕報(bào)道不完全一致。文獻(xiàn)報(bào)道〔14〕，T2DM合并腎臟損害腎穿刺活檢病理診斷為NDRD和(或)DN+NDRD的范圍是17%～85%。另有報(bào)道〔8〕，NDRD最常見的病理類型是IgA腎病，還有報(bào)道〔15,16〕，NDRD最常見的病理類型是局灶節(jié)段性腎小球硬化,還有文獻(xiàn)顯示〔8,17〕，NDRD最常見的病理類型是急性間質(zhì)性腎炎?？赡茉蚴牵孩倮夏闠2DM患者腎活檢納入標(biāo)準(zhǔn)不同；②合并腎臟損害不同；③患者來源的國(guó)家和地區(qū)不同。

本研究中，腎穿刺時(shí)DN+NDRD組平均年齡比DN組有偏大的趨勢(shì)(P<0.05)，而NDRD組平均年齡比DN+NDRD組有偏小趨勢(shì)(P<0.05)，這與魏燕芙等〔18〕報(bào)道不太一致，這可能與研究的樣本量差異有關(guān)。本研究與文獻(xiàn)報(bào)道的NDRD DM病史要比DN和DN+NDRD時(shí)間短〔8,19〕一致，這在DM病史大于120個(gè)月的亞組中更能體現(xiàn)出來。本研究顯示，DN組DR發(fā)生率明顯高于NDRD組(P<0.05)，DN組血紅蛋白明顯低于NDRD組和DN+NDRD組(P<0.05)，這與文獻(xiàn)報(bào)道〔20〕的結(jié)論一致。本文中DN+NDRD組BMI顯著高于DN組和NDRD組(P<0.05)，但BMI>25 kg/m2亞組中，NDRD組發(fā)生率最高，與文獻(xiàn)報(bào)道〔16〕不一致，這提示，在臨床上老年T2DM患者BMI>25 kg/m2時(shí)可考慮是否患有NDRD的可能。 NDRD組收縮壓明顯低于DN組和DN+NDRD組(P<0.05)，這可能與患者平時(shí)高鹽飲食有關(guān)〔21〕，這與文獻(xiàn)報(bào)道〔5〕一致。

綜上，老年T2DM合并腎臟損害腎穿刺活檢病理診斷為NDRD并不少見，最常見的病理類型是MN和IgA腎病，其次是新月體性腎小球腎炎和高血壓性腎小動(dòng)脈硬化；老年T2DM患者NDRD的DM病史比DN和DN+NDRD時(shí)間短，DN DR的發(fā)生率高于NDRD，DN血紅蛋白水平低于NDRD和DN+NDRD，NDRD收縮壓低于DN和DN+NDRD。本研究樣本量有限，有待于大樣本量進(jìn)一步研究。