劉玉增 海涌 關(guān)立 郭華 陳小龍 劉鐵 王云生 韓超凡 陶魯鳴 丁洪濤

脊髓型頸椎病 ( cervical spondylosis myelopathy，CSM ) 的早期診斷對(duì) CSM 患者治療及預(yù)后具有重要意義。磁共振成像 ( magnetic resonance imaging，MRI )可以顯示脊髓受壓程度和神經(jīng)內(nèi)部的細(xì)微變化[1]。約 41.0%～97.2% 的 CSM 患者 MRI T2加權(quán)像 ( T2weighted imaging，T2WI ) 中可見到頸脊髓的高信號(hào)，但高信號(hào)與疾病轉(zhuǎn)歸的相關(guān)性仍存爭議[1-6]，目前常規(guī)序列難以定量評(píng)估脊髓損傷程度和病理變化。

擴(kuò)散張量成像 ( diffusion tensor imaging，DTI ) 是在彌散加權(quán)成像 ( diffusion weighted imaging，DWI )基礎(chǔ)上發(fā)展而來、可無創(chuàng)直觀地顯示脊髓纖維束和評(píng)價(jià)脊髓微觀結(jié)構(gòu)改變的方法，對(duì)指導(dǎo)神經(jīng)外科手術(shù)治療尤其是脊髓疾病具有重要作用。研究發(fā)現(xiàn)，DTI 定量分析較常規(guī) MRI 序列對(duì) CSM 的診斷和預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值更高[7-9]，但現(xiàn)在臨床上采用的單次激發(fā)的快速回波平面成像序列空間分辨率差、信噪比低、圖像變形和模糊等問題，因此，臨床上迫切需要更高質(zhì)量的擴(kuò)散圖像。基于以上問題，筆者聯(lián)合清華大學(xué)生物醫(yī)學(xué)工程系團(tuán)隊(duì)陸續(xù)開發(fā)和優(yōu)化了Navigator-free 的擴(kuò)散信號(hào)采集和圖像重建方法[10]，通過多次激發(fā)擴(kuò)散成像方法，可以得到高質(zhì)量圖像，新圖像具有更高的空間分辨率和較小或沒有圖像變形，國內(nèi)外率先將該技術(shù)應(yīng)用于 CSM 患者[10]。本研究將利用多次激發(fā) DTI 技術(shù)的定量特點(diǎn)，對(duì)2014 年 1 月至 2016 年 1 月具有單節(jié)段或多節(jié)段的24 例 CSM 患者脊髓定量改變與臨床癥狀評(píng)分進(jìn)行相關(guān)性分析，評(píng)估 DTI 在判斷 CSM 嚴(yán)重程度方面的價(jià)值。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 臨床上診斷為 CSM，具有典型的神經(jīng)癥狀和體征；( 2 ) 知情同意進(jìn)行頸椎 MRI檢查和多次激發(fā) DTI 檢查；( 3 ) CSM 患者 MRI 示脊髓內(nèi)高信號(hào)；( 4 ) 具有臨床前路手術(shù)指征。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 急性脊髓外傷病史；( 2 ) 伴有頸脊髓神經(jīng)系統(tǒng)病變疾病如多發(fā)性硬化等；( 3 ) C2～3或 C7～T1節(jié)段突出脊髓壓迫者；( 4 ) 全身嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病無法手術(shù)治療者；( 5 ) 不能配合檢查或無法定期隨訪者。所有納入患者在行 MRI 檢查和 DTI 檢查前均簽署知情同意書。本研究通過首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查并批準(zhǔn)。

二、一般資料

本研究共納入 24 例，其中男 16 例，女 8 例；年齡 38～65 歲，平均 ( 56.14±8.88 ) 歲；病程 9～60 個(gè)月，平均 ( 34.00±22.12 ) 個(gè)月。采用前瞻性的研究方法對(duì)患者術(shù)前和術(shù)后進(jìn)行常規(guī) MRI、多次激發(fā)擴(kuò)散成像和單次激發(fā)擴(kuò)散成像檢查。

收集所有患者的一般資料，采用日本骨科協(xié)會(huì)( Japanese orthopedic association，JOA ) 評(píng)分評(píng)價(jià)患者臨床癥狀，收集所有患者術(shù)前和術(shù)后 3 個(gè)月的 JOA評(píng)分，并計(jì)算術(shù)后 JOA 評(píng)分改善率：( 術(shù)后 JOA-術(shù)前 JOA ) / ( 17-術(shù)前 JOA )×100%。采用疼痛視覺模擬評(píng)分 ( visual analogue scale，VAS ) 對(duì)頸、肩部疼痛進(jìn)行評(píng)分 ( 0～10 分 )。

三、研究方法

1. 多次激發(fā)擴(kuò)散成像 DTI 掃描過程：GE HDxt Twinspeed 3.0T 雙梯度超導(dǎo) MRI 儀器，梯度場強(qiáng)為 40 mT / m，切換率為 150 mT·m-1·ms-1，采用 NV-full 8 通道線圈。常規(guī)行矢狀位及軸位 T1WI和 T2WI 掃描。矢狀位 flair-T1WI 序列，重復(fù)時(shí)間( repetition time，TR ) / 回波時(shí)間 ( echo time，TE )3200 ms / 116.8 ms，層厚 3.0 mm，層間距 1.0 mm，視野 ( field of view，F(xiàn)OV ) 24 mm×24 mm，矩陣320×224，NEX 2。矢狀位 FRFSE-T2WI 序列，TR /TE 2698 ms / 25.8 ms，層厚 3.0 mm，層間距 1.0 mm，F(xiàn)OV 240 mm×240 mm，矩陣 320×224，NEX 2。橫軸位 FRFSE-T2WI 序列，TR / TE 3200 ms / 121 ms，層厚 4.0 mm，層間距 0.5 mm，帶寬 41.7 Hz，F(xiàn)OV 180 mm×180 mm，矩陣 288×224，NEX 4。DTI 檢查與常規(guī)橫軸位掃描定位相同，采用多次激發(fā)自旋回波平面成像 ( echo planner imaging，EPI ) 序列，擴(kuò)散加權(quán)系數(shù) b 值為 1000 s / mm2，擴(kuò)散敏感梯度方向取 15，重復(fù)次數(shù)為 2，TR / TE 8000 ms / 87.6 ms，層厚 4.0 mm，層間距 0 mm，帶寬 250 kHz，F(xiàn)OV 240 mm×240 mm，矩陣 130×128，NEX 2。DTI 掃描時(shí)間共 8 min。

2. 常規(guī) MRI 觀察指標(biāo)：術(shù)前、術(shù)后 3 個(gè)月和末次隨訪均行頸椎 MRI 檢查。判斷頸椎管狹窄程度根據(jù) Kang 等[11]報(bào)道的標(biāo)準(zhǔn)：0 級(jí) ( 正常 )；1 級(jí) ( 蛛網(wǎng)膜下腔閉塞＞50%，但無脊髓壓迫征象 )；2 級(jí) ( 脊髓受壓但無信號(hào)改變 )；3 級(jí) ( 脊髓受壓并出現(xiàn)高信號(hào) ) ( 圖 1 )。

最大脊髓壓迫率 ( maximum spinal cord compression，MSCC ) 的測(cè)量參考 Ying 等[12]報(bào)道的方法，即 MSCC ( % )=[ 1-2Di / ( Da+Db ) ]×100%，Di 為最大壓迫節(jié)段脊髓前后徑，Da 和 Db 分別為鄰近上位和下位節(jié)段脊髓前后徑，Da 和 Db 測(cè)量在椎體中線進(jìn)行。

圖 1 判斷頸椎管狹窄程度的示意圖 ( 摘自 Kang 等 [11] )Fig.1 Schematic diagram judging the degree of cervical spinal stenosis ( refer from Kang et al [11] )

3. 圖像處理及感興趣區(qū)域 ( region of interest，ROI ) 選擇：使用 GE MRI 工作站對(duì) DTI 數(shù)據(jù)進(jìn)行后處理，以重建 ADC 圖和 FA 圖。由 2 名資深影像科醫(yī)師對(duì) DTI 圖像進(jìn)行參數(shù)測(cè)量，分別測(cè)量 C2～3平面和受壓程度最重或產(chǎn)生 T2WI 脊髓高信號(hào)平面，以C2～3平面作為非受壓節(jié)段。白質(zhì)的前索、側(cè)索和后索左右各劃取 1 個(gè) ROI 測(cè)量相應(yīng)的 3 個(gè)參數(shù)值( λ1、λ2 和 λ3 )，每個(gè)層面的參數(shù)值取同一節(jié)段 6 個(gè)ROI 值的平均值，壓縮節(jié)段和非壓縮節(jié)段選取 ROI的方法如圖 2。2 名影像科醫(yī)師在每個(gè)部位各測(cè)量2 次取平均值，得到的 2 個(gè)值再次取平均值作為最終參數(shù)值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

FA 值偏差超過 0.5，ADC 值偏差超過 10-3mm2/s 則由 2 名醫(yī)師共同測(cè)量確定最后參數(shù)值。

四、研究內(nèi)容

1. 一般情況：統(tǒng)計(jì)患者病程、病變節(jié)段、手術(shù)節(jié)段數(shù)，術(shù)前、術(shù)后 3 個(gè)月和末次隨訪分別記錄癥狀情況、常規(guī) MRI 掃描 ( 脊髓高信號(hào)節(jié)段的椎管狹窄分級(jí)和高信號(hào)分級(jí) )、多次激發(fā)擴(kuò)散成像 [ 高信號(hào)節(jié)段脊髓各向異性分?jǐn)?shù) ( fractional anisotropy，F(xiàn)A )值、軸位擴(kuò)散張量 ( axial diffusivity，AD )、垂直擴(kuò)散張量 ( radial diffusivity，RD ) ] 和高信號(hào)區(qū)的 FA 值、量表評(píng)分 ( JOA 評(píng)分、NDI 評(píng)分和 VAS 頸肩部疼痛評(píng)分 )，分析各指標(biāo)術(shù)前和術(shù)后變化情況。

2. 對(duì)比性研究：比較單次和多次激發(fā)成像情況；受壓和非受壓節(jié)段 DTI 參數(shù)、高信號(hào)區(qū) DTI 與受壓和非受壓節(jié)段 DTI 對(duì)比。

3. 相關(guān)性研究：分析術(shù)前頸椎 MRI 觀察指標(biāo)和DTI 參數(shù)與術(shù)前和術(shù)后 JOA 評(píng)分改善率的相關(guān)性，探討多次激發(fā)擴(kuò)散成像技術(shù)各數(shù)據(jù)對(duì)臨床的指導(dǎo)作用。

圖 2 a：非受壓節(jié)段選取 ROI 的方法；b：受壓節(jié)段選取 ROI 的方法Fig.2 a： Method to select ROI in nonpressurized segments; b：Method to select ROI by pressurized section

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，所有連續(xù)性變量均表示為±s。兩組患者受壓節(jié)段和非受壓節(jié)段 DTI 參數(shù)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，兩組患者DTI 參數(shù)相互對(duì)比采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。使用 Pearson相關(guān)系數(shù)評(píng)估術(shù)前最大壓迫節(jié)段 FA 值和 ADC 值、最大壓迫節(jié)段頸椎管狹窄程度和 MSCC 與患者 JOA評(píng)分相關(guān)性。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1. 臨床結(jié)果：本組 MSCC 末次隨訪較術(shù)前明顯改善，末次隨訪 JOA、NDI 和 VAS 較術(shù)前顯著改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05 ) ( 表 1 )。

2. 影像學(xué)結(jié)果：患者術(shù)前和術(shù)后末次隨訪高信號(hào)節(jié)段和非壓迫節(jié)段 DTI 參數(shù)值 ( 表 2 )。

3. 相關(guān)性分析結(jié)果：使用 Pearson 相關(guān)系數(shù)評(píng)估術(shù)前脊髓高信號(hào)節(jié)段 FA 值、高信號(hào)節(jié)段 RD 值、最大壓迫節(jié)段頸椎管狹窄程度分級(jí)及 MSCC 與術(shù)前患者 JOA 評(píng)分存在相關(guān)性 (P＜0.05 ) ( 圖 3 )。

使用 Pearson 相關(guān)系數(shù)評(píng)估術(shù)前最大壓迫節(jié)段FA 值、術(shù)前最大節(jié)段 RD 值及 MSCC 與術(shù)后 JOA 評(píng)分改善率成相關(guān)性 (P＜0.05 )，其中 FA 值為最強(qiáng)相關(guān)，隨改善率的增加而增加，椎管狹窄程度與術(shù)后JOA 改善率無相關(guān)性 (P＞0.05 ) ( 圖 4 )。

表 1 納入患者臨床癥狀評(píng)分和頸椎 MRI 資料Tab.1 Clinical function scores and cervical MRI data

表 2 患-者術(shù)前和術(shù)后末次隨訪高信號(hào)節(jié)段和非壓迫節(jié)段 DTI 參數(shù)值 ( x ± s )Tab.2 DTI parameters of high signal segment a-nd non-compressed segment preoperatively and at the last follow-up ( x ± s )

圖 3 術(shù)前最大壓迫節(jié)段 FA 值、最大壓迫節(jié)段 RD 值、最大壓迫節(jié)段頸椎管狹窄程度分級(jí)及 MSCC 與術(shù)前患者 JOA 評(píng)分相關(guān)性分析Fig.3 FA value of maximal compressed segment before operation, RD value of maximum compressed segment, maximum compressed segment cervical stenosis grading, correlation analysis between MSCC and preoperative JOA score

圖 4 術(shù)前脊髓高信號(hào)節(jié)段 FA 值、高信號(hào)節(jié)段 RD 值、最大壓迫節(jié)段頸椎管狹窄程度分級(jí)及 MSCC 與術(shù)后 JOA 評(píng)分改善率相關(guān)性分析Fig.4 High-signal segment FA value and RD value before operation, maximum compressed segment cervical stenosis grading, correlation analysis between MSCC and postoperative JOA improvement rate

討 論

一、DTI 在診斷 CSM 上的價(jià)值

CSM 手術(shù)減壓治療獲得滿意療效的關(guān)鍵在于手術(shù)干預(yù)的時(shí)機(jī)，許多學(xué)者報(bào)道在 CSM 早期進(jìn)行手術(shù)成功率更高[13-15]。因此，對(duì)于 CSM 的影像學(xué)診斷應(yīng)盡可能早。一些研究表明常規(guī) MRI T2WI 上出現(xiàn)脊髓高信號(hào)與脊髓病變程度之間關(guān)系并不明確，往往提示的是病程較長，這對(duì) CSM 早發(fā)現(xiàn)早治療非常不利。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)無 T2WI 信號(hào)改變的患者卻出現(xiàn)受壓節(jié)段 ADC 值和 FA 值異常，表明 DTI 對(duì) CSM 的早期診斷比常規(guī) MRI 更敏感[16-19]。本研究的結(jié)果也支持上述研究的結(jié)論，T2WI 脊髓高信號(hào)節(jié)段 FA 值較非受壓節(jié)段明顯降低，RD 值較非受壓節(jié)段明顯增高，且高信號(hào)節(jié)段 FA 值和 RD 值與術(shù)前 JOA 評(píng)分具有明顯相關(guān)性，這從側(cè)面反映出 MRI 脊髓出現(xiàn)高信號(hào)時(shí)脊髓功能可能已受到損害，對(duì)于這類患者應(yīng)給予足夠的重視。盡早干預(yù)可能防止患者神經(jīng)功能進(jìn)一步惡化，是臨床術(shù)后獲得良好轉(zhuǎn)歸的前提。

DTI 在診斷方面另一個(gè)重要的優(yōu)勢(shì)在于其可以對(duì)受壓節(jié)段進(jìn)行定量測(cè)量，很多研究支持 FA 值作為評(píng)估脊髓病變嚴(yán)重性的一項(xiàng)指標(biāo)[20]。常規(guī) MRI 無法顯示脊髓內(nèi)的微小病變，相比 DTI 而言其與疾病嚴(yán)重程度相關(guān)性較差[10]。

本次研究選取 2 個(gè)常規(guī) MRI 觀察指標(biāo)：頸椎管狹窄分級(jí)和最大脊髓壓迫率，其中脊髓壓迫率可以定量判斷脊髓受壓情況，頸椎管狹窄分級(jí)只能從形態(tài)上觀察脊髓病變情況，無法對(duì)病變進(jìn)行量化判斷。同時(shí)本次研究選取 DTI 參數(shù) FA 值、AD 值和RD 值對(duì)脊髓病變程度進(jìn)行量化判斷，筆者分別對(duì)常規(guī) MRI 和 DTI 指標(biāo)和術(shù)前患者 JOA 評(píng)分進(jìn)行相關(guān)性分析得出之間存在相關(guān)性，其中 FA 值與臨床癥狀評(píng)分相關(guān)性最佳，脊髓壓迫率、頸椎管狹窄程度和 RD值與臨床癥狀的嚴(yán)重性有一定的相關(guān)性，但相關(guān)性不及術(shù)前壓迫節(jié)段的 FA 值。因此本次研究認(rèn)為術(shù)前壓迫節(jié)段 FA 值可以作為判斷 CSM 患者疾病嚴(yán)重程度指標(biāo)之一，在臨床用于定量評(píng)估脊髓病變情況，對(duì)于確定手術(shù)指征和時(shí)機(jī)均有較高的價(jià)值。

二、新開發(fā)多次激發(fā)擴(kuò)散 DTI

現(xiàn)在臨床上使用的擴(kuò)散成像方法通常采用單次激發(fā)的快速回波平面成像序列，這種方法成像速度快，對(duì)運(yùn)動(dòng)不敏感。然而，單次激發(fā)技術(shù)有其自身的不足，包括空間分辨率差，信噪比低，圖像變形，圖像模糊等問題。對(duì)脊髓中小的病變組織，分辨率不足降低了其準(zhǔn)確性。同時(shí)，這種技術(shù)對(duì)磁介質(zhì)偽影異常敏感，正是因?yàn)檫@個(gè)特性，常規(guī)的單次激發(fā)的快速回波平面成像序列在金屬內(nèi)置物附近產(chǎn)生金屬偽影。內(nèi)置物附近會(huì)產(chǎn)生高亮區(qū)域或是信號(hào)丟失甚至?xí)?dǎo)致椎管內(nèi)的結(jié)構(gòu)圖像發(fā)生變形。嚴(yán)重的圖像變形使得沒有有效的方法來評(píng)估術(shù)后置入金屬內(nèi)固定物的患者的影像學(xué)情況。隨著臨床診斷需求提高，目前需要一個(gè)新的技術(shù)能有效地減少內(nèi)固定物導(dǎo)致的金屬偽影?；谝陨蠁栴}，陸續(xù)開發(fā)和優(yōu)化了 Navigator-free 的擴(kuò)散信號(hào)采集和圖像重建方法，使用多次激發(fā)擴(kuò)散成像方法，可以得到高質(zhì)量圖像，相對(duì)于一次激發(fā)的 EPI 擴(kuò)散成像，新圖像具有更高的空間分辨率和較小或沒有由于金屬內(nèi)固定導(dǎo)致的偽影，大量的在體試驗(yàn)驗(yàn)證了這些方法的準(zhǔn)確性[10]。使得金屬內(nèi)固定術(shù)后 DWI 和 DTI 成為可能，為今后評(píng)估術(shù)后患者療效提供了有利的工具( 圖 5 )。

三、DTI 在預(yù)判手術(shù)轉(zhuǎn)歸方面的作用

DTI 參數(shù)對(duì)于預(yù)測(cè) CSM 手術(shù)轉(zhuǎn)歸方面上的作用有許多文獻(xiàn)報(bào)道。Jones 等[21]對(duì) 30 例 CSM 患者行DTI 研究，發(fā)現(xiàn) FA 值與術(shù)前 JOA 評(píng)分有很高的相關(guān)性，并且術(shù)前 FA 值較高的患者術(shù)后 NDI 評(píng)分和JOA 評(píng)分改善較明顯，提示手術(shù)轉(zhuǎn)歸良好，這是常規(guī) MRI 無法判斷的。Vedantam 等[4]對(duì) 27 例 CSM 患者分別進(jìn)行術(shù)前和術(shù)后 3 個(gè)月臨床癥狀評(píng)分，發(fā)現(xiàn)最大壓縮節(jié)段的 FA 值與術(shù)前 JOA 評(píng)分呈明顯正相關(guān)，同時(shí) FA 值與手術(shù)前后 JOA 評(píng)分變化值也有一定的相關(guān)性，部分術(shù)前 FA 值較低的患者術(shù)后 JOA變化不大甚至降低，作者認(rèn)為 DTI 可作為預(yù)測(cè) CSM手術(shù)預(yù)后的一項(xiàng)無創(chuàng)檢查方式。Wen 等[22]分別應(yīng)用術(shù)前 JOA 評(píng)分、頸脊髓 T2WI 高信號(hào)、C2節(jié)段脊髓 FA 值、C3～7節(jié)段 FA 值的平均值判斷 CSM 患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸情況，研究發(fā)現(xiàn) C3～7節(jié)段 FA 值的平均值判斷 CSM 患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸靈敏度和特異度最高，受試者工作特征曲線 ( receiver operating characteristic curve，ROC ) 下面積最大，研究者考慮進(jìn)行一項(xiàng)大樣本的前瞻性的研究以確定一個(gè) FA 閾值，通過這個(gè)閾值可以用 FA 值預(yù)判脊髓病變是否可逆以評(píng)估每位患者的預(yù)后轉(zhuǎn)歸情況。本研究入選的 24 例均是頸脊髓 T2WI 高信號(hào)，但是只有 FA 值較低的患者才出現(xiàn)較低的臨床功能評(píng)分。這表明 DTI 對(duì) CSM預(yù)后的判斷的準(zhǔn)確性高于常規(guī) MRI。所以 DTI 能夠敏感地檢測(cè)出神經(jīng)信號(hào)的改變，從而能夠?yàn)榛颊咛峁└缙诘母深A(yù)治療，甚至?xí)纳萍顾鑹浩葥p傷的預(yù)后 ( 圖 6 )。Wang 等[1]最新的一項(xiàng)研究根據(jù)常規(guī)MRI 將 CSM 患者分為三級(jí)：矢狀位 T1WI 和 T2WI 上均無異常信號(hào)，T2WI 上表現(xiàn)脊髓高信號(hào)、T1WI 脊髓無異常信號(hào)，T2WI 上表現(xiàn)脊髓高信號(hào)而 T1WI 表現(xiàn)為低信號(hào)；同時(shí)根據(jù) DTI 纖維束成像也將患者分為三級(jí)：受壓節(jié)段纖維束正常、受壓節(jié)段局部信號(hào)異常伴纖維束紊亂、受壓節(jié)段纖維束扭曲伴部分纖維束中斷。常規(guī) MRI 分級(jí)與 JOA 評(píng)分的相關(guān)系數(shù)r=-0.674，而 DTI 纖維束成像與 JOA 評(píng)分的相關(guān)系數(shù)r=-0.813；兩種分級(jí)與術(shù)后 JOA 評(píng)分改善率的相關(guān)系數(shù)分別為 -0.197 和 -0.429。DTI 在判斷術(shù)后癥狀改善方面的價(jià)值優(yōu)于常規(guī) MRI，術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行DTI 纖維束成像分級(jí)在判斷 CSM 患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸方面具有一定價(jià)值。

與以往不同，本研究著重通過臨床功能評(píng)分分析了 DTI 在 CSM 患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸方面的臨床應(yīng)用。筆者發(fā)現(xiàn)術(shù)前最大壓迫節(jié)段的 FA 值與術(shù)后 JOA 評(píng)分改善率呈正相關(guān)，這就表示術(shù)前 FA 值較高的患者術(shù)后臨床癥狀改善良好，而術(shù)前 FA 值較低的患者術(shù)后癥狀改善不佳。而常規(guī) MRI 椎管狹窄程度與脊髓壓迫率與 JOA 評(píng)分改善率無明顯相關(guān)性，這就意味著常規(guī) MRI 無法在術(shù)前無法預(yù)測(cè) CSM 患者手術(shù)療效。所以本研究表明術(shù)前對(duì) CSM 患者進(jìn)行 DTI 檢查具有十分重要的臨床參考價(jià)值。

圖 5 脊髓矢狀位成像 a：加權(quán)解剖結(jié)構(gòu)像；b：單次激發(fā)擴(kuò)散像得到的 FA 圖；c：擴(kuò)散像得到的 FA 圖Fig.5 Sagittal imaging of the spinal cord a： T2-weighted anatomical image; b： FA image obtained by a single excitation of the diffused image;c： FA image obtained by the diffused image ( from the left to right )

圖 6 患者，女，61 歲，雙上肢麻木伴持物無力半年 a：術(shù)前矢狀位 MRI提示多個(gè)節(jié)段椎間盤突出，其中 C5～6 脊髓明顯受壓，髓內(nèi)有節(jié)段高信號(hào)；b：術(shù)前矢狀位 DTI示 C5～6 節(jié)段脊髓輕度受壓，但局部無信號(hào)改變；c：術(shù)前 C4～5 橫斷位 FA圖示該節(jié)段脊髓雙側(cè)前索FA 值降低；d：術(shù)前 C5～6橫斷位 FA 圖示該節(jié)段脊髓明顯受壓，髓內(nèi) FA 值0.42；e：術(shù)后頸椎矢狀位 MRI 提示 C4～5、C5～6節(jié)段致壓物解除，髓內(nèi)仍有節(jié)段高信號(hào)；f：術(shù)后矢狀位 DTI 示 C4～5、C5～6節(jié)段脊髓無明顯受壓，脊髓信號(hào)無變化；g：術(shù)后 C4～5 橫斷位 FA 圖示該節(jié)段脊髓 FA 值較術(shù)前升高；h：術(shù)后 C5～6 橫斷位FA 圖示該節(jié)段脊髓無明顯受壓，F(xiàn)A 值 0.47Fig.6 Female, 61 years old, numbness of double upper limbs, weak for half a year a： Preoperative sagittal MRI showed multiple segmental disc herniation, in which C5-6 spinal cord was signi fi cantly compressed with intramedullary high signal; b： Preoperative sagittal DTI showed mild compression of C5-6 spinal cord,but there were no local signal changes; c： Preoperative C4-5 transverse position FA showed that the FA value of bilateral anterior cord decreased in this segment; d： Preoperative C5-6 transverse position FA showed that the spinal cord was obviously compressed, FA value 0.42; e： Postoperative cervical sagittal MRI showed C4-5, C5-6 pressure relief with high signal in the intramedullary; f： Postoperative sagittal DTI showed no obvious compression of the spinal cord C4-5, C5-6; g： Postoperative C4-5 transverse position FA showed that the FA value of the spinal cord was higher than that before the operation; h： Postoperative C5-6 transverse position FA showed the spinal cord was not signi fi cantly compressed, FA value 0.47

綜上所述，脊髓高信號(hào) CSM 患者受壓節(jié)段 FA值和 RD 值較非受壓節(jié)段已有明顯改變，預(yù)示著臨床上可以通過受壓節(jié)段的 DTI 的參數(shù)變化來發(fā)現(xiàn)脊髓病變，且這種檢查能夠較常規(guī) MRI 更早地發(fā)現(xiàn)脊髓病變。常規(guī) MRI 上觀察指標(biāo) MSCC、頸椎管狹窄程度均與 CSM 患者臨床癥狀有一定相關(guān)性，但受壓節(jié)段 DTI 的參數(shù) FA 值與術(shù)前臨床癥狀評(píng)分相關(guān)性最佳，可以用于判斷術(shù)前臨床癥狀的嚴(yán)重程度，對(duì)于手術(shù)指征的判斷有一定的指導(dǎo)意義。術(shù)前 DTI 參數(shù) FA 值與術(shù)后臨床癥狀評(píng)分改善率有較高的相關(guān)性，而常規(guī) MRI 頸椎管狹窄程度和 MSCC 與患者術(shù)后癥狀改善情況無明顯相關(guān)性，DTI 參數(shù)可以用以預(yù)判 CSM 患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸情況。