耿喆 羅娜

胃癌（GC）是常見消化道惡性腫瘤之一，其發(fā)病率和病死率分別居世界惡性腫瘤的第二位和第三位［1］。近年胃癌診療技術(shù)不斷提高，但由于胃癌具有易復(fù)發(fā)、惡性程度高等特點(diǎn)，患者5年存活率仍＜30%［2］。目前，治療胃癌的主要方法是根治性手術(shù)清除，胃癌術(shù)前一般需檢查明確腫瘤具體位置、腫瘤組織大小、腫瘤對(duì)周圍組織侵犯情況及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況，從而明確腫瘤TNM分期，對(duì)制定和選擇手術(shù)方案非常重要［3］。本文探討胃腸充盈超聲造影與CT強(qiáng)化掃描在進(jìn)展期GC術(shù)前腫瘤分期中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年3月至2018年3月本院確診并行手術(shù)治療的進(jìn)展期GC患者85例，其中男62例，女23例；年齡21～79歲，平均年齡（50.26±12.81）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)組織病理活檢首次確診為GC；（2）年齡＜80歲；（3）入院前未接受化療或放療等其他治療；（4）病理組織學(xué)檢查TNM分期明確；（5）無(wú)造影劑過(guò)敏史；（5）所有患者均明確本項(xiàng)目?jī)?nèi)容并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）非首次確診GC；（2）晚期無(wú)法進(jìn)行胃癌根治術(shù)；（3）自身免疫性疾病、糖尿病、血液性疾病等；（4）患有其它惡性腫瘤；（5）臨床資料不完整。本項(xiàng)目經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 （1）螺旋CT強(qiáng)化掃描檢查及分期：所有患者經(jīng)空腹6h后，采用64排螺旋CT儀（日本東芝）進(jìn)行CT掃描。掃描前15min經(jīng)肌肉注射山茛菪堿10mg，口服碳酸飲料500ml，常規(guī)仰臥位進(jìn)入掃描體位，掃描范圍從右膈頂至十二指腸段，掃描參數(shù)設(shè)置為：管電壓120kV，電流300～350mA，根據(jù)情況向下加掃適當(dāng)層面。平掃后行動(dòng)態(tài)強(qiáng)化掃描，需采用配套高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射約80ml碘海醇造影劑（300mg/ml），注射速度3.0ml/s。采用示蹤掃描法，分別在注射碘海醇后30s（動(dòng)脈期）、70s（靜脈期）進(jìn)行掃描。根據(jù)病變位置補(bǔ)充掃描俯臥位或側(cè)臥位。由2位主任醫(yī)師對(duì)多平面重建圖像進(jìn)行腫瘤TNM分期判斷，如有分歧，則增加一位醫(yī)師共同判斷。按照分期標(biāo)準(zhǔn)［4］對(duì)多平面重建圖像進(jìn)行分析，其中以CT測(cè)量顯示強(qiáng)化異常或短徑＞8mm認(rèn)為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。（2）胃腸充盈超聲造影檢查及分期：所有患者經(jīng)禁水禁食8h后，于超聲檢查前，溫水送服50g助顯劑（開水沖調(diào)），分別采用DC-63500型彩色超聲多普勒診斷，對(duì)GC患者仰臥、左側(cè)臥、右側(cè)臥等體位進(jìn)行檢查，探頭頻率3.5MHz，依次檢查胃賁門、胃底部、胃體、胃竇、十二指腸、胃周邊及淋巴結(jié)、肝、胰等腹盆腔器官。仔細(xì)觀察腫瘤大小、形態(tài)、浸潤(rùn)深度及周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況等，并留意癌變是否引起胃動(dòng)力異常，保存超聲檢查圖像，并根據(jù)聲像圖由2位主任醫(yī)師對(duì)腫瘤TNM分期進(jìn)行診斷，如有分歧，則增加一位醫(yī)師共同判斷。正常胃壁結(jié)構(gòu)由內(nèi)至外有強(qiáng)-弱-強(qiáng)-弱-強(qiáng)五層清晰回聲，即胃腔與胃黏膜的界面回聲-胃黏膜肌層與固有層的界面回聲-胃黏膜下層與肌層的界面回聲-固有肌層回聲-漿膜層與外組織回聲。（3）胃癌病理組織檢測(cè)TNM分期標(biāo)準(zhǔn)：采用國(guó)際抗癌聯(lián)盟/美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)（AJCC）2010年公布的TNM分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分析［5］：（1）T分期 T0：胃壁未見明顯變化；T1：腫瘤在黏膜層且呈局灶性強(qiáng)化，伴或不伴黏膜下層病變；T2：局部胃壁增厚，未侵及漿膜層；T3：胃壁外層模糊，厚度明顯增加，浸透漿膜；T4：腫瘤明顯惡化，周圍脂肪層模糊，侵犯臨近組織或蔓延。（2）N分期 N0：未見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N1：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生在1～2個(gè)區(qū)域；N2：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生在3～4個(gè)區(qū)域；N3：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生≥7個(gè)區(qū)域。（3）M分期 M0：未見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；M1：發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（如腹膜、肝臟）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，兩兩比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胃腸充盈超聲造影與CT強(qiáng)化掃描對(duì)T分期的診斷價(jià)值比較 CT強(qiáng)化掃描對(duì)腫瘤浸潤(rùn)深度T1分期診斷的準(zhǔn)確度為81.18%，明顯高于胃腸充盈超聲造影的準(zhǔn)確度67.06%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；CT強(qiáng)化掃描對(duì)腫瘤浸潤(rùn)深度T2分期診斷的準(zhǔn)確度為80.00%，明顯高于胃腸充盈超聲造影的準(zhǔn)確度65.88%（P＜0.05）；二者對(duì)T3、T4分期診斷的準(zhǔn)確度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 胃腸充盈超聲造影與CT強(qiáng)化掃描對(duì)T分期的診斷結(jié)果比較（n）

2.2 胃腸充盈超聲造影與CT強(qiáng)化掃描對(duì)N分期的診斷價(jià)值比較 胃腸充盈超聲造影對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N0、N1、N2、N3分期診斷的準(zhǔn)確度分別為87.06%、89.41%、87.06%、91.76%，CT強(qiáng)化掃描對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N0、N1、N2、N3分期診斷的準(zhǔn)確度分別為90.59%、92.94%、89.41%、91.76%，兩兩比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表 2。

表2 胃腸充盈超聲造影與CT強(qiáng)化掃描對(duì)N分期的診斷結(jié)果比較（n）

2.3 胃腸充盈超聲造影與CT強(qiáng)化掃描對(duì)M分期的診斷價(jià)值比較 胃腸充盈超聲造影對(duì)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M0、M1分期診斷的準(zhǔn)確度均為82.35%，CT強(qiáng)化掃描對(duì)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M0、M1分期診斷的準(zhǔn)確度均為88.24%，兩兩比較比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 胃腸充盈超聲造影與CT強(qiáng)化掃描對(duì)M分期的診斷結(jié)果比較（n）

3 討論

GC起源于胃黏膜上皮細(xì)胞發(fā)生惡性病變，具有易復(fù)發(fā)、易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等特點(diǎn)。胃癌早期癥狀不明顯或無(wú)特異性，因此多數(shù)患者確診時(shí)已發(fā)展至晚期，臨床多采用以手術(shù)為主結(jié)合放化療的手段進(jìn)行治療。TNM分期是對(duì)胃部惡性腫瘤的浸潤(rùn)情況、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況及腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況進(jìn)行的綜合評(píng)估，是影響GC患者預(yù)后的重要危險(xiǎn)因素之一［6］。因此，在手術(shù)前準(zhǔn)確對(duì)腫瘤的TNM分期進(jìn)行判斷，有利于評(píng)估GC患者疾病程度，對(duì)選擇胃癌的臨床治療方案和預(yù)測(cè)患者預(yù)后具有積極意義。目前，臨床上多采用核磁共振成像技術(shù)、CT掃描成像技術(shù)、胃鏡及超聲造影檢查等判斷GC患者TNM分期，但存在患者痛苦、檢查重復(fù)性差等問(wèn)題［7］。

T分期是判斷胃癌手術(shù)切除范圍的主要依據(jù)之一。正常情況下，胃壁的厚度≤5mm，解剖組織學(xué)由內(nèi)而外分別為：黏膜層、黏膜下層、肌肉組織層和漿膜組織層，胃腸充盈超聲造影一般顯示為強(qiáng)-弱-強(qiáng)-弱-強(qiáng)五層清晰回聲，增強(qiáng)CT則顯示為內(nèi)層-中層-外層［8-9］。由于超聲造影和螺旋CT掃描僅能清晰顯示動(dòng)脈期-門脈期胃癌30%～70%各層胃組織結(jié)構(gòu)，影響對(duì)術(shù)前腫瘤的T分期的準(zhǔn)確判斷［10］。本資料中，術(shù)前胃腸充盈超聲造影和CT強(qiáng)化掃描對(duì)GC患者T分期判斷的準(zhǔn)確度與以往報(bào)道基本一致［8-9］，其中CT強(qiáng)化掃描對(duì)腫瘤浸潤(rùn)深度T1、T2分期診斷的準(zhǔn)確度分別為81.18%、80.00%，均明顯高于胃腸充盈超聲造影，但準(zhǔn)確度均較低，可能由于漿膜組織的輪廓光滑和入侵胃周脂肪間隙是判斷漿膜層浸潤(rùn)的主要參考，但這些變化不易被檢測(cè)到。另外，本資料中潰瘍性胃癌患者較多，超聲檢測(cè)時(shí)聲像圖表現(xiàn)與癌腫回聲非常接近，CT強(qiáng)化掃描通過(guò)多平面重建可清晰顯示病變胃壁黏膜、黏膜下層、肌肉組織層和漿膜組織層的結(jié)構(gòu)關(guān)系，對(duì)浸潤(rùn)深度有較高區(qū)分度，這可能是胃腸充盈超聲對(duì)T1、T2分期診斷的準(zhǔn)確度比CT強(qiáng)化掃描較低的原因。本資料結(jié)果顯示胃腸充盈超聲和CT強(qiáng)化掃描對(duì)T3、T4分期診斷的準(zhǔn)確度無(wú)明顯差異，且準(zhǔn)確度均較高，尤其對(duì)T4分期判斷的準(zhǔn)確度高達(dá)94.11%和92.94%。

GC腫瘤組織發(fā)生轉(zhuǎn)移的主要途徑是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，本資料依據(jù)AJCC公布的TNM分期標(biāo)準(zhǔn)，按照轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目進(jìn)行判斷［11］。胃腸充盈超聲造影判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)是淋巴結(jié)直徑和皮髓界線清晰度，而螺旋CT掃描的判斷標(biāo)準(zhǔn)是淋巴結(jié)直徑和強(qiáng)化［12-13］。對(duì)于兩種檢查方式，淋巴結(jié)直徑閾值的大小是影響結(jié)果診斷的準(zhǔn)確度，參考以往研究，本資料將淋巴結(jié)直徑＞5mm且皮髓界線模糊或直徑＞8mm作為胃腸充盈超聲造影判斷轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的標(biāo)準(zhǔn)；將淋巴結(jié)直徑＞5mm且強(qiáng)化或直徑＞8mm非強(qiáng)化作為螺旋CT掃描判斷轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的標(biāo)準(zhǔn)，然后按照淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的數(shù)量作為腫瘤N分期的判斷標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，胃腸充盈超聲造影和CT強(qiáng)化掃描的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N分期診斷準(zhǔn)確度與文獻(xiàn)報(bào)道基本符合［12-13］。胃腸充盈超聲造影對(duì)N0、N1、N2、N3分期診斷的準(zhǔn)確度與CT強(qiáng)化掃描無(wú)明顯差異，且診斷準(zhǔn)確度均較高，提示胃腸充盈超聲造影和CT強(qiáng)化掃描均可在術(shù)前對(duì)GC患者腫瘤N分期做出相對(duì)準(zhǔn)確的判斷。

GC腫瘤常見的轉(zhuǎn)移組織包括腹膜、肝臟、胰臟等組織器官。超聲造影對(duì)實(shí)質(zhì)性臟器的影像效果清晰，CT掃描由于肝轉(zhuǎn)移病灶多數(shù)呈圓形，平掃時(shí)顯示為低密度，進(jìn)展期腫瘤根據(jù)血供情況多表現(xiàn)為強(qiáng)化，即呈病灶中心低密度，病灶周圍有強(qiáng)化帶典型特征［14-15］。腹膜轉(zhuǎn)移則一般表現(xiàn)為腹膜厚度增加，多并發(fā)腹水。因此，胃腸充盈超聲造影和CT強(qiáng)化掃描對(duì)GC腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況診斷較為準(zhǔn)確，但當(dāng)轉(zhuǎn)移病灶較小時(shí)，較難發(fā)現(xiàn)。本資料顯示，胃腸充盈超聲造影和CT強(qiáng)化掃描的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N分期診斷準(zhǔn)確度均較高，且與文獻(xiàn)報(bào)道基本符合［14-15］，提示胃腸充盈超聲造影和CT強(qiáng)化掃描均可在術(shù)前對(duì)GC患者腫瘤M分期做出相對(duì)準(zhǔn)確的判斷。

綜上所述，CT強(qiáng)化掃描對(duì)腫瘤T1、T2分期診斷效能明顯優(yōu)于胃腸充盈超聲造影，對(duì)T3、T4、N分期及M分期的診斷效能相差不明顯，表明CT強(qiáng)化掃描可能對(duì)GC患者術(shù)前腫瘤分期的診斷價(jià)值更高，更值得臨床推廣。