樓宇 朱金土 王敏芳

日曬斑是因過度日曬導(dǎo)致的點狀或塊狀的黃褐色或褐色色斑。日曬斑的形成原因主要為紫外線輻射造成的光損害，也有部分是暴曬后的水腫型紅斑，水皰等預(yù)后的色素沉著。由于人們在外出游玩時顏面部為主要暴露部位，因此大多數(shù)日曬斑發(fā)生于顏面部，很大程度影響美觀，需及時治療。部分日曬斑易自行消退，部分日曬斑則因患者年齡、膚質(zhì)、生活習(xí)慣等難以自愈，作者采用590nm波長的強脈沖光配合積雪苷霜軟膏治療難治性日曬斑34例，取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年7月至2018年1月浙江省中醫(yī)院整形美容科就診的顏面部日曬斑患者68例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～60歲；（2）皮損位于顏面部；（3）確診為日曬斑，且皮損及周圍無紅斑，水泡等曬傷樣表現(xiàn)；（4）日曬斑＞1年，且無明顯好轉(zhuǎn)；（5）患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）哺乳期或妊娠期婦女；（2）近期使用維A酸，氨甲環(huán)酸等藥物者；（3）皮損處曾有色斑或做過激光、光子治療者；（4）精神病患者，或合并有肝腎系統(tǒng)、心腦血管、內(nèi)分泌系統(tǒng)等內(nèi)外科基礎(chǔ)疾病的患者；（5）自述治療期間無法避免受強紫外線日曬者；（6）停服避孕藥不足半年者；（7）皮損及周圍存在其他色斑如黃褐斑，褐青斑，色素沉著（非日曬導(dǎo)致）者。隨機分為兩組。觀察組34例，年齡18～54歲，平均年齡31.7歲。病程為3～45個月，平均12.5個月。采用強脈沖光聯(lián)合積雪苷霜軟膏治療。對照組34例，年齡17～46歲，平均年齡33.8.歲。病程為4～39個月，平均14.6個月。采用口服維A酸治療。在年齡和病程方面兩組患者的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法 （1）觀察組：在每次光子治療前洗臉，拍照并記錄相關(guān)臨床指標(biāo)，在色斑及其周圍皮膚上均勻的涂抹冷凝膠，操作者佩戴好濾光眼鏡，并囑患者在治療時閉眼。照射時治療頭輕輕觸碰皮膚，光斑重疊不＞10%。儀器：M22強脈沖光模式（科醫(yī)人，美國）。治療參數(shù)：美國科醫(yī)人濾光片590nm，能量密度12～15J/cm2，脈沖數(shù) 2～3，脈寬 3.5～4.0ms，脈沖延遲時間30～35ms。光子治療結(jié)束后，用包裹有無菌紗布的冰袋在治療部位冰敷5～10min，并均勻涂抹積雪苷霜軟膏（海南普利制藥股份有限公司生產(chǎn)，20g/支）。積雪苷霜軟膏每日涂抹3次（光子治療當(dāng)天1次），每次涂抹后至少等待吸收30min。光子治療間隔2周，共治療3個月為1療程。（2）對照組：口服維A酸（山東良福制藥有限公司），服法：20mg/d，分2次服用，10mg/次。共治療3個月為1療程。治療期間，患者需停用化妝品，注意防曬，忌食光敏性食物。若出現(xiàn)較嚴(yán)重并發(fā)癥，則停止治療。

1.4 觀察指標(biāo) 療程結(jié)束后3個月，對兩組經(jīng)治療有效的患者進行隨訪，觀察并記錄是否出現(xiàn)復(fù)發(fā)。

1.5 療效評價 所有患者均在療程前后進行數(shù)碼拍攝（觀察組還需在每次光子治療前拍攝），攝像采用固定的光源、距離及拍攝參數(shù)，體位為面部正面和兩側(cè)45度，色斑處需單獨拍攝。并在療程結(jié)束后滿1個月記錄色斑面積和色斑深度相對于療程前的縮小率和淡化率。測量方法：①色斑面積：使用自制的0.2cm×0.2cm×100的透明塑料薄板測量，超出半格的算1格，少于半格的算0格。②色斑淡化率：使用PANTONE國際標(biāo)準(zhǔn)皮膚顏色指南色卡計算。通過比對挑出治療前色沉顏色的色卡x，和該患者正常膚色的色卡y，療程結(jié)束后滿1個月的色沉顏色為z，x與y之間相差a張色卡，x與z之間相差b張色卡，則色沉淡化率為（b/a）×100%。綜合療效即基本痊愈、顯效、有效、無效?；救荷恋剩?0%或色沉面積縮小＞90%；顯效：色沉淡化率＞60%或色沉面積縮?。?0%；有效：色沉淡化率＞30%或色沉面積縮?。?0%；無效：色沉淡化率＜30%且色沉面積縮?。?0%。有效率=（基本痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件。進行Mann-Whitney檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。

表1 兩組臨床療效比較

2.2 不良反應(yīng) 對照組療程中出現(xiàn)輕微的頭暈，惡心外，無其他癥狀，不影響治療。觀察組在光子治療后均自訴有輕微灼熱感，有7例出現(xiàn)肉眼可見的輕微紅斑水腫，在外敷積雪苷軟膏后好轉(zhuǎn)。療程結(jié)束后，兩組均未出現(xiàn)色沉的患者。

2.3 隨訪情況 觀察組有效32例，復(fù)發(fā)3例，對照組有效21例，復(fù)發(fā)6例。

3 討論

日曬斑是由于皮膚長時間受紫外線輻射所導(dǎo)致的光老化的表現(xiàn)之一。大多數(shù)日曬斑的生成是由于在紫外線的輻射下，酪氨酸酶活性增強，使黑色素分泌增加。同時，強烈的紫外線會造成皮膚細(xì)胞的炎癥現(xiàn)象，從而使細(xì)胞分泌一種四烯酸物，這種物質(zhì)也能在一定程度上增強酪氨酸酶的活性［1-2］。酪氨酸酶不僅是黑素細(xì)胞的促分裂劑，還是酪氨酸酶受體和蛋白激酶c（PKC）的激活劑，刺激黑素細(xì)胞色素的生成及樹突生長［3］。根據(jù)小鼠實驗的相關(guān)研究，在UVB照射所導(dǎo)致的色素沉著中，表皮角質(zhì)形成細(xì)胞膜部結(jié)合的干細(xì)胞因子表達上調(diào)，是黑素細(xì)胞增多的主要原因之一［4］。光老化的皮膚常常伴有毛孔粗大、皮膚松弛、粗糙、毛細(xì)血管擴張，其代謝能力較差，生成的黑色素難以通過自身代謝排出體外，因此形成褐色的色斑，色斑多呈點狀或塊狀。同時，也有一部分日曬斑繼發(fā)于曬傷的預(yù)后，皮膚在紅斑、水皰、蛻皮等一系列反應(yīng)后出現(xiàn)繼發(fā)色沉，色沉可由紅色轉(zhuǎn)為褐色，且難以自行消退。同樣是日曬斑，若患者皮膚光老化程度較輕，則可通過自身的代謝使其淡化，而那些長期受日曬（皮膚光老化較嚴(yán)重）或年齡＞40歲的患者，較為難以自愈。臨床上針對日曬斑的治療，內(nèi)治以口服中藥湯劑，以及維A酸等抑制黑色素生成的西藥為主，外治以中藥面膜，調(diào)Q激光，強脈沖光為主。

強脈沖光的治療是利用選擇性光熱作用的原理，通過一組寬波譜強光產(chǎn)生生物學(xué)效應(yīng)［5］，起到加熱分解爆破的作用，從而達到治療的效果。此次實驗所使用的光子設(shè)備含有opt多脈沖技術(shù)。opt是一種均勻的方形波，其消除起始部分超出治療能量的能量峰，并避免后續(xù)脈沖能量的衰減，該技術(shù)有效地避免無效光譜對皮膚的熱損傷，減少燙傷的危險，使嫩膚的治療過程更為溫和，提高臨床安全性和有效性。同時，將單個脈沖分解為1～3個子脈沖的治療方式，使治療參數(shù)的選擇更為多變，治療手段更為溫和，對于深色皮膚的治療也更為實用。日曬斑的黑色素異常部位較為表淺，多位于真皮淺層以上，因此使用590nm的濾波片。治療時，需要根據(jù)膚色、膚質(zhì)、治療部位調(diào)整能量、脈寬、脈沖數(shù)等［6］。如在治療膚色較暗沉，膚質(zhì)較敏感，皮下組織較少的治療部位時，需要適當(dāng)調(diào)低能量，調(diào)短脈寬，調(diào)長脈沖延時，增加脈沖數(shù)。

積雪草苷經(jīng)動物實驗已被證實具有抗氧化、激活上皮細(xì)胞、促進成纖維細(xì)胞增殖、促進傷口愈合等作用［7］。因其在創(chuàng)面愈合上有著不錯的療效，臨床上常用于治療凹陷性瘢痕，燒傷，皮膚潰瘍等。近年來，不少學(xué)者開始研究其在色素性疾病上的應(yīng)用。戴岳［8］等認(rèn)為，在紫外線照射攻擊豚鼠的同時給予積雪苷霜軟膏能預(yù)防減少黑色素細(xì)胞數(shù)量，使色素沉著區(qū)黑色素細(xì)胞顏色變淡、面積變小。且體外試驗表明，積雪苷能呈量效關(guān)系地抑制黑色素瘤細(xì)胞的有絲分裂和增生，誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，抗黑素瘤細(xì)胞生長，抑制黑素合成，是一種無細(xì)胞毒性的皮膚脫色劑［9］。有臨床報道，口服積雪苷片劑伴外用霜劑治療皮膚色素沉積，對黃褐斑及雀斑的療效較佳。魯嚴(yán)等用積雪苷替代kligman三聯(lián)配方中的氫醌取得較好的臨床療效。同時，積雪苷可促進真皮層纖維蛋白再生，使肌膚達到緊致，柔軟，光滑的效果［10］。

單獨應(yīng)用強脈沖光治療，雖有不錯的療效，但兩次治療的間隔較長，且具有一定的不良反應(yīng)。單獨使用積雪苷霜軟膏治療，無法起到顯著的療效，治療周期長。兩者聯(lián)合治療的優(yōu)勢十分明顯，積雪苷可在光子術(shù)后修復(fù)受損皮膚，不僅可縮短治療間隔，還能增強下次治療時皮膚的耐受性。有研究表明光子治療后短期內(nèi)促進皮膚屏障修復(fù)的措施可最大程度地保證治療的效果［11］，且能有效減少繼發(fā)色沉、水腫、紅斑等不良反應(yīng)的發(fā)生。由于積雪苷對黑色素合成的抑制作用，復(fù)發(fā)率也明顯降低。強脈沖光除治療色斑以外，還一定程度上改善患者面部光老化的情況，達到嫩膚除皺的效果［12］，提高患者的體驗感。因此，強脈沖光聯(lián)合積雪苷霜軟膏針對于難治性日曬斑的治療，是一種安全有效的方法，有見效快，療程短，安全性高的優(yōu)勢，值得在臨床上推廣。