岑孟君 單鵬飛 祝立園 張春槐

糖尿病周圍神經(jīng)病變和下肢動脈閉塞是導致糖尿病足的主要危險因素，也是糖尿病致殘、致死的主要原因之一。數(shù)字震動感覺閾值（VPT）是診斷糖尿病早期并發(fā)癥的常用方法，對診斷糖尿病周圍神經(jīng)病變和血管病變均具有臨床意義。UKPDS風險評估模型是針對糖尿病患者的冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。–HD）和缺血性腦卒中的風險評估模型［2］。模型源自英國開展的有關(guān)2型糖尿病不同治療的前瞻性多中心隨機對照研究［3］，已有橫斷面研究證實該風險評估模型在對中國糖尿病人群預(yù)測CHD風險中表現(xiàn)出較好的可行性、同證效度和敏感性［4］。本文探討VPT與T2DM患者心腦血管疾病發(fā)生風險的相關(guān)性。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集2015年12月至2017年12月慈溪市第六人民醫(yī)院T2DM患者228例，均符合1999年WHO糖尿病診斷標準。排除合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、缺血性腦卒中患者19例（男12例、女7例），最終納入T2DM患者209例。其中男115例，女94例；年齡25～91歲，平均年齡（62±12）歲。病程0.01～28年，平均病程（8±6）年。排除1型糖尿病、妊娠糖尿病、其他類型糖尿病、垂體生長激素瘤、Cushing綜合征、原發(fā)性醛固酮增多癥。

1.2 方法 臨床指標采集詢問病史，包括糖尿病病程、年齡及是否合并高血壓、房顫、腦梗死及接受治療情況，吸煙史及血壓、測量體質(zhì)量，抽取空腹靜脈血，采用日立7600全自動生化儀，使用循環(huán)酶法測定空腹血糖、糖化血紅蛋白（HbA1c）、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）等。VPT測定：采用英國亨特萊康復產(chǎn)品有限公司生產(chǎn)的MD2型號VPT檢測儀。由專人檢測，在舒適、安靜的環(huán)境下，患者取臥位，閉眼、放松，將MD2型數(shù)字VPT檢測儀的震動鈕放在受試者測試部位，為足部第一跖骨關(guān)節(jié)及足底部共6點，測試電壓自5V開始逐漸上調(diào)，直至患者有感知為止，將被檢查能感知的最小震動值作為VPT，分別在足底6個點上進行相同操作，取6次均值為檢查結(jié)果。儀器使用前均經(jīng)過校正，質(zhì)控物測定結(jié)果誤差在允許范圍內(nèi)。根據(jù)VPT值水平0～15V正常，16～20V輕度病變，21～25V中度病變，＞25V重度病變，以20V為分界點：VPT＞20V為中-重度VPT組與VPT≤20V為正常-輕度VPT組。

1.3 CHD和卒中風險評估 采用UKPDS風險評估模型（version 2.0），利用糖化血紅蛋白、收縮壓、血清總膽固醇、高密度脂蛋白、是否心房顫動、性別、年齡、吸煙狀態(tài)和糖尿病病程，計算10年CHD風險、致死性CHD風險、卒中風險和致死性卒中風險。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，分類資料以%表示。正態(tài)分布資料組間比較采用獨立樣本t檢驗，非正態(tài)分布資料采用非參數(shù)檢驗，分類變量采用χ2檢驗。將高CHD風險定義為CHD風險＞20%；高卒中風險定義為卒中風險＞20%。使用二元logistic回歸分析VPT與高CHD風險和高卒中風險的相關(guān)性。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 209例T2DM患者，年齡25～91歲，平均年齡（62±12）歲；病程0.01～28年，平均病程（8±6）年。T2DM患者中VPT正常-輕度組69例（33%），VPT中-重度組140例（67%）。VPT中-重度組患者年齡（66±11歲vs 54±11歲，P＜0.001），吸煙者比例（26.6% vs 24.6%，P＜0.001）和房顫者比例（1.4%vs 5.0%，P＜0.001）均高于VPT正常-輕度組，見表1。

表1 兩組一般資料比較（±s）

表1 兩組一般資料比較（±s）

正常-輕度（n=69） 中-重度（n=140） P值男性［n（%）］ 39（56.5） 76（54.3） 0.146年齡（歲） 54±11 66±11 0.000 BMI（kg/m2） 24.1±3.7 23.6±3.7 0.409 SBP（mmHg） 134±20 138±24 0.197 DBP（mmHg） 81±10 80±12 0.261 FBG（mmol/l） 9.3±3.1 9.1±3.5 0.660 HbA1c（%） 9.7±2.2 9.4±2.5 0.290 TC（mmol/L） 4.5±1.2 4.3±1.3 0.418 TG（mmol/L） 1.5±1.0 1.4±0.9 0.446 HDL-C（mmolL） 1.1±0.3 1.1±0.3 0.604 LDL-C（mmol/L） 2.8±1.0 2.6±1.1 0.164吸煙者［n（%）］ 17（24.6） 37（26.6） 0.000房顫［n（%）］ 1（1.4） 7（5.0） 0.000

2.2 各組患者的CHD和卒中風險比較 VPT中-重度組T2DM患者CHD風險、致死性CHD風險、卒中風險和致死性卒中風險均高于VPT正常-輕度組（P＜0.001），見表 2。

表2 各組患者的CHD和卒中風險比較（%）

2.3 各組患者的CHD和卒中風險比較 與VPT正常-輕度組比較，VPT中-重度組患者伴有高CHD風險更大（OR=2.889，P＜0.01），伴有高卒中風險也更大（OR=15.354，P＜0.01），見表 3。

表3 各組患者的CHD和卒中風險比較

3 討論

糖尿病血管病變?nèi)绻谛牟　⒛X血管疾病、周圍血管病變被視為糖尿病的相關(guān)伴發(fā)疾病，由于其病變機制尚不明確，影響因素多，診斷標準不一，臨床上常因未進行早期干預(yù)而導致嚴重的后果。數(shù)字震動感覺閾值是定量感覺檢查的一種重要方法，是當震動刺激能被患者明確感知，其對應(yīng)的震動刺激的最小伏特值。VPT檢查能夠提供患者神經(jīng)系統(tǒng)病變程度的信息，從而為臨床預(yù)測糖尿病足發(fā)生的危險性提供依據(jù)［5］，是一種有效的周圍神經(jīng)病變篩查方法，以及足部潰瘍發(fā)生風險程度的評價手段。足潰瘍的存在嚴重影響預(yù)后，包括全因和心腦血管疾病病死率升高，研究已經(jīng)證實，預(yù)防或更好的管理糖尿病足潰瘍可降低心腦血管疾病風險［6］。與糖尿病未患糖尿病足患者相比較，糖尿病足患者有更高的再發(fā)心腦血管疾病的發(fā)病率，更容易發(fā)生新發(fā)血管事件［7］。糖尿病足與心、腦血管疾病的關(guān)系密切，糖尿病患者吸煙、房顫、年齡等均為心腦血管疾病的獨立危險因素［8］。本資料顯示，VPT中-重度組患者年齡，吸煙者比例和房顫者比例均高于VPT正常-輕度組。T2DM患者隨著年齡的增加VPT也隨之增加，大量的研究結(jié)果提示VPT檢查結(jié)果與年齡呈正相關(guān)，均與本資料相符。

糖尿病VPT檢測與血管病變進展相關(guān)性可能與血壓變異可激發(fā)氧化應(yīng)激反應(yīng)，釋放大量自由基，攻擊胰島β細胞，導致血糖、脂代謝異常情況更嚴重，造成血管內(nèi)皮細胞損傷，降低血管順應(yīng)性，導致一系列心腦血管性疾病而加快糖尿病周圍神經(jīng)病變病程有關(guān)［9-10］。周敏等［11］研究表示，T2DM患者年齡、病程的增長、高同型半胱氨酸、內(nèi)皮素水平與糖化血紅蛋白的上升及血脂紊亂是足部VPT檢查異常的獨立危險因素，而高同型半胱氨酸可能通過損傷血管內(nèi)皮細胞從而進一步造成血管與神經(jīng)損傷，與T2DM發(fā)生心腦血管及外周血管疾病密切相關(guān)［12］。本資料顯示，VPT中-重度組T2DM患者CHD風險及致死性CHD風險、卒中風險及致死性卒中風險均明顯高于VPT正常-輕度組。表明糖尿病患者VPT與糖尿病血管病變有較強的相關(guān)性。兩組間空腹血糖、糖化血紅蛋白、血脂、血壓等一些相關(guān)指標差異均無統(tǒng)計學意義，可能與本資料患者大部分病程較長，長期接受降糖、降壓、降脂等相應(yīng)治療且病情得到相應(yīng)控制有關(guān)。