何燕妮 倪軍* 俞東容 陳洪宇 童孟立

腹膜透析（PD）是終末期腎臟病（ESRD）患者采用的主要腎臟替代治療方式之一，但PD患者的長(zhǎng)期生存率仍偏低，流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示心血管（CV）事件仍是ESRD人群中主要死亡原因［1］。瘦素（LEP）是脂肪分泌的一種細(xì)胞因子，研究認(rèn)為，LEP主要在調(diào)節(jié)機(jī)體攝食和能量代謝中發(fā)揮重要作用［2］。有研究發(fā)現(xiàn)，ESRD患者LEP水平明顯高于普通人［3］，腎臟是LEP清除的主要器官，已有研究表明，LEP在慢性腎臟病患者血清中的濃度升高［4］。腎功能衰竭時(shí)腎小球?yàn)V過(guò)率降低，腎臟清除LEP的能力下降是 CRF患者高LEP血癥的主要原因［5］。隨著研究的深入，LEP已被公認(rèn)為參與炎癥反應(yīng)，加劇動(dòng)脈粥樣硬化［6］。本文探討短程持續(xù)非臥床腹膜透析（CAPD）患者血清LEP及相關(guān)指標(biāo)的臨床特點(diǎn)。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 選擇2015年5月至2018年5月本院PD患者65例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡40～70歲；（2）已行持續(xù)性CAPD ＞3個(gè)月；（3）腹膜透析劑量：1.5%～2.5%雙聯(lián)百特腹透液6000～8000ml/d。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腎移植病史，惡性腫瘤，糖尿病，其他慢性炎癥性疾病如SLE、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；（2）未能控制的甲狀腺功能減退；（3）近期使用免疫抑制劑，肝功能異常（ALT或AST＞2倍正常值上限）、CK＞3倍正常值；（4）Kt/V＜1.7；總膽固醇 ＞8.0mmol/L；（5）孕婦或哺乳期患者；（6）有精神疾患或不能配合者。本項(xiàng)目經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（2015KY034）。

1.2 方法 （1）實(shí)驗(yàn)室檢查：患者禁食12h后抽取清晨空腹靜脈血4ml，以3000r/min離心10min后取上清液，保存于-70℃冰箱中，采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測(cè)定血清LEP濃度。其他指標(biāo)包括血清甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）、血清白蛋白（ALB）、血白細(xì)胞（WBC）、血紅蛋白（HB）、紅細(xì)胞（RBC）、血小板（PLT）等均由本院檢驗(yàn)科采用奧林巴斯AU5400全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定。（2）分組比較： PD患者根據(jù)透析病程以6、12、24、36個(gè)月分界，分別為A、B、C、D組，4組間比較血清LEP濃度，以及常規(guī)生化、血三系等指標(biāo)與透析病程長(zhǎng)短的關(guān)聯(lián)性。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄姓名、性別、年齡、飲食、身高、體重、BMI、透析方案、透析病程等患者基本信息及生化指標(biāo)，檢測(cè)各自LEP水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（Q1，Q3）表示，兩組間比較采用秩和檢驗(yàn)。多組間比較用單因素方差分析（one way ANOVA），方差齊者采用LSD法，方差不齊者采用Tamhane’s法。采用Pearson相關(guān)性分析觀察血清ADPN相關(guān)聯(lián)因素。采用獨(dú)立樣本Kruskal-Wallis檢驗(yàn)分析不同透析時(shí)長(zhǎng)各組間生化指標(biāo)的變化趨勢(shì)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)性分析顯示，LEP水平與BMI呈正相關(guān)（r=0.267，P=0.03＜0.05），透析時(shí)長(zhǎng)與血TC水平存在負(fù)相關(guān)（r=-0.286，P=0.021＜0.05），Alb與 Hb水平存在正相關(guān)（r=0.293，P=0.02＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 PD患者血清LEP水平與各項(xiàng)指標(biāo)的相關(guān)性

2.2 不同透析時(shí)長(zhǎng)與血清中LEP水平 見(jiàn)圖1、2。

圖1 不同透析時(shí)長(zhǎng)與血清中LEP水平漸進(jìn)顯著性檢驗(yàn)

圖2 透析時(shí)長(zhǎng)與PD患者LEP水平變化趨勢(shì)圖

3 討論

關(guān)于LEP與慢性腎臟病的關(guān)系，特別是LEP對(duì)慢性腎臟病患者內(nèi)皮功能紊亂影響的相關(guān)研究甚少。有研究認(rèn)為，CAPD患者血清LEP水平與BMI、肌酐清除率呈正相關(guān)［7］。另一方面，與血栓形成有關(guān)的心血管事件是導(dǎo)致尿毒癥患者死亡的主要原因。與營(yíng)養(yǎng)不良、高血壓、冠心病、心力衰竭、促進(jìn)血小板聚集存在密切關(guān)系，在心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中起重要作用。動(dòng)脈粥樣硬化目前被認(rèn)為是一種慢性炎性疾病，是機(jī)體對(duì)理化因素?fù)p傷做出的炎性反應(yīng)，LEP可以使炎性細(xì)胞在動(dòng)脈粥樣硬化處聚集，從而使炎癥反應(yīng)加劇，同時(shí)各種炎性因子的釋放及補(bǔ)體的激活又可促進(jìn)LEP的分泌。有研究表明高水平LEP可以促進(jìn)白介素-6、白介素-12、TNF-α以及C 反應(yīng)蛋白的分泌，使炎癥反應(yīng)加劇，導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展［6］。且體外實(shí)驗(yàn)也提示LEP可以誘導(dǎo)高血壓及蛋白尿的發(fā)生，并可促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展［8］。

ESRD患者體內(nèi)各項(xiàng)指標(biāo)異常，其中脂代謝異常十分常見(jiàn)，有報(bào)道稱(chēng)可能與以下因素有關(guān)：（1）參與脂代謝的酶活性降低，有學(xué)者在大鼠尿毒癥模型中檢測(cè)到血漿卵磷脂膽固醇?；D(zhuǎn)移酶（LCAT）水平下調(diào)與肝臟LCAT基因表達(dá)的下調(diào)一致［9］。（2）脂蛋白受體密度下調(diào)。（3）胰島素抵抗。田成功等［10］通過(guò)研究188名長(zhǎng)期居住于南京地區(qū)漢族成人LEP、血脂、胰島素敏感指數(shù)等指標(biāo)，得出LEP與BMI及胰島素敏感指數(shù)明顯相關(guān)，可以認(rèn)為L(zhǎng)EP是胰島素抵抗的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。而眾所周知，脂質(zhì)代謝異常是心腦血管事件獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

本資料顯示，血LEP濃度與PD患者年齡、身高、體重、短程透析時(shí)間無(wú)顯著相關(guān)，透析剛開(kāi)始的6個(gè)月內(nèi)，血LEP水平升高，有學(xué)者通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，CAPD患者的高脂血癥多發(fā)生在透析開(kāi)后的2～4個(gè)月，主要以血TG、LDL-C、VLDL-C升高為主，較少有TC升高［11］，與觀察結(jié)果一致。本資料顯示，隨著透析時(shí)程增加，PD患者血中TC水平下降，而目前有關(guān)此方面研究尚不詳盡。而本資料顯示，＞6個(gè)月透程的PD患者血清LEP隨著透程增加有下降趨勢(shì)，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮下一步研究透析時(shí)程適當(dāng)延長(zhǎng)，以及PD患者自身不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)血LEP水平及其他臨床指標(biāo)自身前后對(duì)照。

貧血是CAPD患者常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，貧血發(fā)生與患者心血管發(fā)病關(guān)系密切，而心血管疾病是導(dǎo)致腹膜透析患者死亡的主要原因［12］。Li等［13］對(duì)13974例腹膜透析患者開(kāi)始治療6個(gè)月內(nèi)貧血情況進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)Hb水平與住院率和死亡率相關(guān)，當(dāng)Hb≥110g/L時(shí)患者住院率和死亡率明顯降低。當(dāng)Hb＜100g/L時(shí)透析患者死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著升高［14］。本資料顯示，PD患者血Alb與Hb水平存在顯著正相關(guān)。與相關(guān)報(bào)道也一致［15］。