李芳 姚燕 江共英 陸英 余小春 王謙信*

為了解住院病人醫(yī)院內(nèi)感染和抗菌藥物使用情況，及時(shí)分析和查找醫(yī)院內(nèi)感染相關(guān)因素，強(qiáng)化醫(yī)院內(nèi)感染預(yù)防控制意識，做好醫(yī)院內(nèi)感染預(yù)防工作，作者對某縣級二甲醫(yī)院28574例住院患者醫(yī)院住院病例的感染資料進(jìn)行分析。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集某縣級二甲醫(yī)院2017年1月至12月28574例住院患者的臨床資料。

1.2 方法 依據(jù)原衛(wèi)生部2001年頒布的《醫(yī)院內(nèi)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，采用醫(yī)院內(nèi)感染實(shí)時(shí)監(jiān)控軟件對醫(yī)院內(nèi)感染高風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，采用前瞻性與回顧性調(diào)查相結(jié)合的方法，對該院住院治療的28574例患者醫(yī)院內(nèi)感染情況進(jìn)行監(jiān)測分析。

1.3 菌種鑒定及藥敏試驗(yàn)方法 參照全國檢驗(yàn)操作規(guī)程對臨床微生物標(biāo)本進(jìn)行操作，采用法國生物梅里埃公司ATB Expression微生物鑒定系統(tǒng)進(jìn)行病原菌種鑒定。藥敏試驗(yàn)采用K-B法，根據(jù)臨床常用抗菌藥物種類藥敏紙片（國內(nèi)產(chǎn)品），采用ATB Expression微生物藥敏試驗(yàn)系統(tǒng)（法國生物梅里埃公司）進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。藥敏試驗(yàn)結(jié)果，參照美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所（CLSI M100-S21）標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判讀。質(zhì)控菌株，銅綠假單胞菌為ATCC27853，大腸埃希菌為ATCC25922，肺炎克雷伯菌ATCC700603，金黃色葡萄球ATCC29213，白假絲酵母菌ATCC10231，上述產(chǎn)品均購自杭州天和微生物有限公司。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)病情況 本次調(diào)查住院的28574例患者中，發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染217例，感染例次242例，醫(yī)院內(nèi)感染率0.76%，例次感染率0.85%。

2.2 醫(yī)院內(nèi)感染科室分布 重癥醫(yī)學(xué)科感染發(fā)病率為17.27%，其次康復(fù)科2.61%和神經(jīng)外科1.74%。各病區(qū)醫(yī)院內(nèi)感染分布情況，見表1。

表1 各臨床科室醫(yī)院內(nèi)感染率［n（%）］

2.3 醫(yī)院內(nèi)感染部位構(gòu)成 以下呼吸道最常見，共110例（45.45%），其次是泌尿道53例（21.90%）、上呼吸道30例（12.40%）、手術(shù)切口15例（6.20%）、血液11例（4.55%）、胃腸道3例（1.24%）、其他20例（8.26%）。

2.4 病原學(xué)檢查情況 28574例住院患者中，使用抗菌藥物15181例，占53.13%。使用抗菌藥物者病原學(xué)送檢12140例，送檢率為79.97%?？咕幬镏委熁颊卟≡瓕W(xué)送檢率前3位的科室有ICU（100.00%）、兒科（99.49%）、婦科（93.78%）。

2.5 病原菌分布 見表2。

表2 醫(yī)院內(nèi)感染病原菌情況

2.6 主要病原菌耐藥情況 見表3、4。

表3 常見G-病原菌對抗菌藥物的耐藥率（%）

表4 常見G+病原菌對抗菌藥物的耐藥率（%）

2.7 抗菌藥物使用情況 見表5。

表5 各科室抗菌藥物使用率（n）

3 討論

本資料結(jié)果顯示，某縣級二甲醫(yī)院2017年1月至12月醫(yī)院內(nèi)感染率為0.76%，感染例次率為0.85%，比該院2014年1.17%醫(yī)院內(nèi)感染率和1.59%感染例次率有明顯的下降［1］，分別低于鄒秀珍報(bào)道的2.19%、2.46%［2］、徐桂強(qiáng)報(bào)道的 3.88%、4.20%［3］、楊金燕報(bào)道的2.66%、4.16%［4］的醫(yī)院內(nèi)感染率、例次感染率。這些與該院近年來比較重視醫(yī)院質(zhì)量管理，強(qiáng)化醫(yī)院內(nèi)感染防控意識，積極采取多種措施，努力控制醫(yī)院內(nèi)感染有關(guān)［1］。盡管醫(yī)院內(nèi)感染率有所下降，取得一定的成效，但與2012年任燕等報(bào)道的0.79%、0.84%［5］還有一定的距離。有些科室醫(yī)院內(nèi)感染防控意識不強(qiáng)，主要表現(xiàn)在抗菌藥物使用時(shí)的各種標(biāo)本送檢率比較低，應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)感染控制的宣教，提高全體醫(yī)護(hù)人員的認(rèn)識，提高痰檢標(biāo)本的送檢率。

本資料顯示，感染率較高的科室分別是ICU重癥醫(yī)學(xué)科（17.27%）、康復(fù)科（2.61%）和神經(jīng)外科（1.74%），與該院2014年的情況發(fā)生了變化［1］，應(yīng)該引起相關(guān)病區(qū)科室的重視。但I(xiàn)CU仍是醫(yī)院內(nèi)感染的首位。ICU是醫(yī)院各類重癥患者集中治療的科室，患者病情嚴(yán)重，人體免疫力下降，侵入性操作多、接受激素、免疫抑制劑和廣譜抗菌藥物的使用、治療等因素有關(guān)；留置導(dǎo)尿、中心靜脈插管、氣管切開呼吸機(jī)的應(yīng)用等都是導(dǎo)致ICU醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生的高危因素。康復(fù)科與近年來收治的病人結(jié)構(gòu)發(fā)生變化有關(guān)，收治腦外傷、腦血管意外后遺癥、老年人股骨骨折轉(zhuǎn)入康復(fù)治療的患者不斷增加，與神經(jīng)外科一樣，病患者病情較重，長期臥床，引起機(jī)體抵抗力下降，發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)增高有關(guān)。

醫(yī)院內(nèi)感染部位前3位分別是：下呼吸道、泌尿道和上呼吸道，與該院2014年的情況沒有變化，而與鄒秀珍［2］、徐桂強(qiáng)［3］報(bào)道的不一致，而與王洪梅報(bào)道的一致［6］。該院醫(yī)院內(nèi)感染病原學(xué)送檢率平均為79.97%，較2014年的85.20%［1］有所下降，應(yīng)該引起高度重視?？咕幬锸褂寐蕿?3.13%，與該院2014年相比有所下降［1］，但仍高于孫艷麗 38.4%～39.8%［7］、王文愛42.86%［8］的報(bào)道。治療性用藥76.46%，預(yù)防性用藥23.54%，低于黃詠梅該院2014年［1］和王文愛［8］的報(bào)道。單一用藥94.70%，二聯(lián)用藥4.76%，該院單一用藥明顯提高［1］，也高于王文愛［8］、孫艷麗［4］的報(bào)道。表明該院抗菌藥物應(yīng)用不合理現(xiàn)象逐步改變，抗菌藥物使用與管理不斷在加強(qiáng)和提高，貫徹執(zhí)行國家《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》的效果明顯提高，根據(jù)藥敏結(jié)果合理使用抗菌藥物的結(jié)果。但還有7.36%特殊級抗菌藥物的使用率，醫(yī)院職能部門和科室要繼續(xù)嚴(yán)格監(jiān)管，醫(yī)療科室要繼續(xù)嚴(yán)格掌握抗菌藥物適應(yīng)指征，真正做到合理使用抗菌藥物。

本資料顯示，醫(yī)院內(nèi)感染病原菌主要是G-菌為主，共2320株，占68.56%，其中以銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌為常見；G+菌共784株，占23.17%，主要以金黃色葡萄球菌為主。此結(jié)果與國內(nèi)醫(yī)院內(nèi)感染病原菌研究結(jié)果基本一致［9］。真菌280株，占8.27%，主要為白假絲酵母菌。病原菌結(jié)構(gòu)與該院2014年發(fā)生了一定變化［1］。

本資料顯示，銅綠假單胞菌對對氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、頭孢唑啉、頭孢曲松、頭孢替坦、復(fù)方新諾明100%產(chǎn)生耐藥，阿米卡星、妥布霉素、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、慶大霉素等耐藥率較低，因此臨床上應(yīng)引起重視，要根據(jù)培養(yǎng)和藥敏結(jié)果，合理使用耐藥率低的抗菌藥物的同時(shí)，還應(yīng)盡量減少避免銅綠假單胞菌感染的危險(xiǎn)因素，如ICU的住院時(shí)間，機(jī)械通氣、靜脈導(dǎo)管及導(dǎo)尿管的使用等侵入性操作［9］。

大腸埃希菌仍以泌尿道感染最為多見，對哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南、頭孢替坦、妥布霉素、呋喃妥因的耐藥率＜10%，表明上述藥物對大腸埃希菌具有較好的抗菌活性，對氨芐西林的耐藥率＞75%，對復(fù)方新諾明、頭孢唑啉、環(huán)丙沙星、氨芐西林/舒巴坦、頭孢曲松、左氧氟沙星的耐藥率＞36%，因此，在考慮大腸埃希菌感染經(jīng)驗(yàn)性治療時(shí)不宜首選。阿米卡星未產(chǎn)生耐藥，在無禁忌的情況下首選使用。

肺炎克雷伯菌對氨芐西林產(chǎn)生100%的耐藥率，對阿米卡星、妥布霉素、頭孢吡肟、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、哌拉西林/他唑巴等的耐藥率較低，可以作為經(jīng)驗(yàn)性治療的首選藥物。金黃色葡萄球菌耐藥率較高的有克林霉素、紅霉素、青霉素，與長期大量應(yīng)用有關(guān)，臨床上應(yīng)盡量避免使用。利奈唑胺未發(fā)現(xiàn)耐藥菌株，萬古霉素、利福平、復(fù)方新諾明、慶大霉素的耐藥率較低，可作為治療金黃色葡萄球菌感染的首選藥物。

醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生的水平與醫(yī)院等級、專業(yè)性質(zhì)、醫(yī)院內(nèi)感染防控水平等多方面因素有關(guān)，不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間存在差異，不同科室醫(yī)院內(nèi)感染也有自身的特點(diǎn)，因此，要根據(jù)醫(yī)院自身的特點(diǎn)，根據(jù)不同科室醫(yī)院內(nèi)感染分布特征及耐藥性進(jìn)行分析，根據(jù)病原菌的送檢培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果，正確、合理使用抗菌藥物，避免麻木、憑經(jīng)驗(yàn)使用抗菌藥物，尤其是對特殊級抗菌藥物的使用，應(yīng)該嚴(yán)格控制，防止濫用造成菌群失調(diào)和二重感染。