陳凱軍 王麗*

結(jié)核病嚴(yán)重威脅人類的生命與健康，始終是一個(gè)困擾全球的公共衛(wèi)生問題，近些年來隨著耐藥病人的日益增多，結(jié)核病防控形勢(shì)更加嚴(yán)峻［1］，與此同時(shí)，骨關(guān)節(jié)結(jié)核的發(fā)病率也明顯上升。在所有肺外結(jié)核中，骨關(guān)節(jié)結(jié)核的發(fā)病率11%～15%［2］。Williams報(bào)道魚肝油（主要成分為維生素D）對(duì)結(jié)核病患者的有益［3］。近年來，結(jié)核病的易感性與維生素D的免疫調(diào)節(jié)作用受到越來越多的關(guān)注。本文探討維生素D聯(lián)合抗結(jié)核藥物對(duì)骨結(jié)核病的免疫調(diào)節(jié)作用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年5月到2018年5月浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院確診為骨關(guān)節(jié)結(jié)核的患者80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：病理檢查均確診為骨關(guān)節(jié)結(jié)核；營養(yǎng)狀態(tài)均正常；進(jìn)食正常；近半年未應(yīng)用任何含維生素D的保健品史。排除標(biāo)準(zhǔn)：懷孕及哺乳期患者；合并心腦血管、肝臟、腎臟及造血系統(tǒng)等其他系統(tǒng)疾病，獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS），惡性腫瘤；自身免疫性疾病患者；患者存在精神障礙，無法配合者；合并有其他部位活動(dòng)性結(jié)核患者；用藥期間行手術(shù)治療者。隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，每組各40例。對(duì)照組男28例，女12例；年齡22～75歲，平均（44.2±2.4）歲。病程1.4～13.2年，平均（6.5±0.8）年。觀察組男24例，女16例；年齡 24～81歲，平均（48.7±2.1）歲。病程 1.7～15.9年，平均（7.0±0.4）年。觀察組中脊柱結(jié)核25例，包括胸椎結(jié)核10例、腰椎結(jié)核9例、頸椎結(jié)核6例，以及髖關(guān)節(jié)結(jié)核7例，膝關(guān)節(jié)結(jié)核8例。對(duì)照組中脊柱結(jié)核27例，包括胸椎結(jié)核12例、腰椎結(jié)核10例、頸椎結(jié)核5例，以及髖關(guān)節(jié)結(jié)核6例，膝關(guān)節(jié)結(jié)核7例。兩組骨關(guān)節(jié)結(jié)核患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者均簽署知情同意書，本項(xiàng)目經(jīng)本醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 （1）治療方法：對(duì)照組實(shí)施常規(guī)抗結(jié)核治療，應(yīng)用四聯(lián)抗結(jié)核藥物，異煙肼片，3片/次，1次/d。利福平膠囊，3粒/次，1次/d。乙胺丁醇片，3片/次，1次/d。吡嗪酰胺片，3片/次，2次/d。觀察組則在常規(guī)抗結(jié)核治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合維生素D口服滴劑治療，3粒/次，1次/d，治療6個(gè)月。兩組患者均在治療后隨訪1年，隨時(shí)記錄其恢復(fù)情況。（2）T淋巴細(xì)胞亞群的測(cè)定：分別采集兩組患者治療前和治療后空腹靜脈血4ml。用流式細(xì)胞儀（購自中國蘇州賽景生物科技有限公司）測(cè)定T淋巴細(xì)胞亞群包括CD4+、CD8+、CD4+/CD8+。（3）血沉及 C 反應(yīng)蛋白的測(cè)定：采用魏氏法測(cè)定血沉，操作嚴(yán)格按照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行，選擇枸櫞酸鈉109mmol/L作為抗凝劑，然后與血液按照1：4稀釋混勻測(cè)定［4］；采用免疫濁度法全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定C-反應(yīng)蛋白，試劑盒由杭州聯(lián)科生物技術(shù)股份有限公司提供，全自動(dòng)生化分析儀由蘇州賽景生物科技有限公司提供。

1.3 療效評(píng)價(jià) 依據(jù)《中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨結(jié)核病防治診斷標(biāo)準(zhǔn)》，參考有關(guān)文獻(xiàn)［5］，將療效分為顯效、有效和無效。顯效：癥狀和體征消失，結(jié)核桿菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)為陰性，血沉、C-反應(yīng)蛋白均恢復(fù)正常；有效：癥狀減輕，體征緩解，結(jié)核桿菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)為陰性，血沉、C-反應(yīng)蛋白有所改善；無效：癥狀和體征基本與治療前相同，結(jié)核桿菌培養(yǎng)仍為陽性，血沉、C-反應(yīng)蛋白無變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

表1 兩組患者療效比較［n（%）］

表2 治療前后兩組患者C-反應(yīng)蛋白血沉比較（±s）

表2 治療前后兩組患者C-反應(yīng)蛋白血沉比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，#P＜0.05

組別 時(shí)間 n C-反應(yīng)蛋白（mg/L） 血沉（mm/h）觀察組 治療前 40 39.19±6.59 40.28±9.12治療后 40 7.15±3.46*# 8.13±3.32*#對(duì)照組 治療前 40 41.11±7.54 42.11±11.74治療后 40 14.13±2.72* 15.29±2.56*

表4 兩組患者治療前后CD4+/CD8+比值比較

3 討論

骨結(jié)核是由結(jié)核桿菌侵入骨或關(guān)節(jié)而引起的化膿性破壞性病變［6］，患者后期則會(huì)形成寒性膿腫，破潰后易形成竇道，繼發(fā)混合感染可發(fā)生關(guān)節(jié)強(qiáng)直，嚴(yán)重影響骨結(jié)核患者的生活質(zhì)量。

目前，結(jié)核患者大多采用多藥物聯(lián)合治療，包括異煙肼、利福平、乙胺丁醇及吡嗪酰胺等，但單純使用抗結(jié)核藥物不僅療效有限，且易產(chǎn)生耐藥。其中，骨關(guān)節(jié)結(jié)核對(duì)一、二線藥抗結(jié)核藥廣泛耐藥，療效差甚至無效，因此探索結(jié)核病防治的新型藥物具有重要意義［7］。目前的國內(nèi)外研究中，越來越多的實(shí)驗(yàn)證實(shí)維生素D的缺乏是結(jié)核病的重要危險(xiǎn)因素，并強(qiáng)調(diào)維生素D在免疫調(diào)節(jié)中起重要作用。

機(jī)體針對(duì)入侵的結(jié)核桿菌，主要依靠細(xì)胞免疫而發(fā)揮作用，T淋巴細(xì)胞在結(jié)核免疫中起著中心作用。T淋巴細(xì)胞在分化時(shí)產(chǎn)生CD4+和CD8+，兩者比值會(huì)因病變的不同而發(fā)生變化，其比值在一定程度上反映生物體的免疫活性。多項(xiàng)臨床試驗(yàn)已經(jīng)證實(shí)，該項(xiàng)指標(biāo)越高，則機(jī)體免疫力越強(qiáng)［8］?；诖耍ㄟ^上調(diào)機(jī)體的免疫保護(hù)作用而達(dá)到抗菌作用，有望成為結(jié)核病疫情控制的新手段，也為耐藥結(jié)核的治療提供新方法。

本資料結(jié)果顯示，與單純使用抗結(jié)核藥物比較，維生素D聯(lián)合抗結(jié)核藥物治療患者的治愈率明顯上升。對(duì)照組CD4+/CD8+比值治療前后無明顯差異，觀察組治療后CD4+/CD8+比值明顯增高；觀察組與對(duì)照組比較，治療后CD4+/CD8+比值有明顯差異，證實(shí)維生素D確實(shí)能夠誘導(dǎo)T細(xì)胞分化從而提升CD4+/CD8+比值。結(jié)合療效和CD4+/CD8+比值的差異性，本次研究證實(shí)維生素D在免疫調(diào)節(jié)中的重要作用，且該作用是通過誘導(dǎo)T淋巴細(xì)胞亞群的分化，達(dá)到改善機(jī)體免疫力、促進(jìn)結(jié)核治愈的目的。