錢銘凈 張東偉 王香云 戚觀樹 侯群*

血小板是來自骨髓巨核細(xì)胞的細(xì)胞質(zhì)碎片，在機(jī)體止血、炎癥反應(yīng)以及血栓形成中均具有重要的作用［1］。動(dòng)脈粥樣硬化性血栓形成時(shí)血小板自身活化放大、血小板-內(nèi)皮細(xì)胞和血小板-白細(xì)胞相互作用失衡、以及局部血流動(dòng)力學(xué)紊亂［2］。而血小板活化是血栓形成的中心環(huán)節(jié)，其標(biāo)志之一為血小板參數(shù)的變化。癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄發(fā)生缺血性腦卒中的機(jī)制多為動(dòng)脈粥樣硬化性血栓形成［3］，故作者推測(cè)血小板參數(shù)可以預(yù)測(cè)癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的發(fā)生。本文比較癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄與無癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者的血小板參數(shù)的差異，以期獲得對(duì)癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄進(jìn)行預(yù)測(cè)的客觀指標(biāo)。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 連續(xù)收集2016年5月至2018年5月本院神經(jīng)內(nèi)科住院的顱內(nèi)動(dòng)脈中、重度狹窄患者143例，將其分為癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄組66例及無癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄組77例。癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄定義為：＜6個(gè)月狹窄動(dòng)脈供血區(qū)域發(fā)生過缺血性腦卒中或TIA，排除近2周內(nèi)發(fā)生過以上事件；無癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄為狹窄動(dòng)脈供血區(qū)域內(nèi)未發(fā)生過缺血性腦卒中或TIA。排除：（1）曾經(jīng)發(fā)生心源性腦梗死；（2）6個(gè)月內(nèi)曾發(fā)生顱內(nèi)出血、急性冠脈事件、外周血管疾??；（3）血液病及近1周內(nèi)使用除阿司匹林、氯吡格雷外的影響血小板聚集功能的藥物；（4）嚴(yán)重感染及肝腎等臟器嚴(yán)重病變；（5）依從性差，不能配合完成各項(xiàng)檢查者。所有入組患者均簽署知情同意書，本項(xiàng)目獲本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 （1）資料收集：收集患者的一般情況（年齡、性別、身高、體重）、既往史（高血壓、糖尿病、冠心病、房顫、卒中史）、吸煙史、服藥史、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)資料（CT或MRI）等。（2）顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的測(cè)定：所有患者均于入院24h內(nèi)采用GE公司Light Speed VCT 64層螺旋CT機(jī)行CTA檢查。顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的CTA檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)參照NASCET分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：中度狹窄（狹窄率50% ～69%）、重度狹窄（狹窄率70%～99%）。檢查結(jié)果由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的影像科?？漆t(yī)師及神經(jīng)內(nèi)科介入醫(yī)師閱片確認(rèn)。（3）血小板參數(shù)的檢測(cè)：所有患者均于入院后次日清晨空腹采集肘靜脈血1ml，以EDTA2k（18mg/ml）抗凝，采血后2h內(nèi)用美國Abbott公司生產(chǎn)的CD-1700型血細(xì)胞分析儀完成標(biāo)本血小板參數(shù)測(cè)定。所有標(biāo)本的處理及檢測(cè)均由專業(yè)人員負(fù)責(zé)，室內(nèi)質(zhì)控符合要求。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。將血小板參數(shù)作為自變量，混雜因素白細(xì)胞計(jì)數(shù)作為協(xié)變量，采用多因素Logistic回歸分析血小板參數(shù)對(duì)癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄發(fā)生的影響。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線特征比較 見表1。

表1 兩組基線特征比較（±s）

變量 無癥狀組（n=77） 癥狀組（n=66） 檢驗(yàn)值 P值年齡（歲） 67.7±7.1 73.5±6.1 -5.178 0.299男性［n（%）］ 50（64.9） 46（69.7） 0.356 0.546高血壓［n（%）］ 40（51.9） 31（47.0） 0.352 0.553糖尿病［n（%）］ 36（46.8） 32（48.5） 0.043 0.836冠心?。踤（%）］ 36（46.8） 26（39.4） 0.784 0.376吸煙［n（%）］ 32（41.6） 35（53.0） 1.878 0.171 Hcy（μmol/L） 12.45±7.58 13.40±5.92 -0.823 0.412甘油三酯（mmol/L） 1.69±0.97 1.44±1.09 1.433 0.154 LDL-C（mmol/L） 2.51±0.75 2.60±0.92 -0.594 0.553 BMI（kg/m2） 22.29±2.53 22.54±2.84 -0.529 0.598口服阿司匹林［n（%）］ 48（62.3） 39（59.1） 0.157 0.692口服氯吡格雷［n（%）］ 19（24.7） 16（24.2） 0.004 0.952口服他汀藥物［n（%）］ 36（46.8） 37（56.1） 1.232 0.267 CRP（mg/L） 5.53±3.86 6.41±6.92 -2.21 0.368白細(xì)胞計(jì)數(shù)（×109/L） 5.71±1.50 6.92±1.44 -4.837 0.000

2.2 顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者血小板參數(shù)比較 見表2。

表2 兩組血小板參數(shù)比較（±s）

表2 兩組血小板參數(shù)比較（±s）

注：與無癥狀組比較，*P＜0.01，#P＜0.05

PLT（×109/L） PCT（%） MPV（fL） PDW（%）無癥狀組（n=77） 217.5±63.6 0.212±0.08 9.17±1.62 10.31±4.71癥狀組（n=66） 214.5±60.3 0.194±0.06 11.1±1.10* 12.30±4.79#

2.3 血小板參數(shù)對(duì)癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的多因素分析 以血小板參數(shù)為自變量，白細(xì)胞計(jì)數(shù)為協(xié)變量，癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄為因變量進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：MPV（每增加1fL：OR=2.697，95%CI=1.874～3.881）、PDW（每增加 1% ：OR=1.156，95%CI=1.047～1.277）是癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均P＜0.01）。見表3。

表3 多因素Logistic回歸分析

3 討論

血小板參數(shù)的變化可以反映血小板的功能及活化狀態(tài)。當(dāng)血小板活化時(shí)，循環(huán)血液中生成較多大體積的年輕血小板，MPV增大。這些大體積的血小板在5-腺苷二磷酸二鈉鹽、膠原激活下能釋放更多的致密顆粒，更易發(fā)生聚集和釋放反應(yīng)，在血液流變學(xué)改變時(shí)易于形成血栓［4］。血小板活化的同時(shí)伴有形態(tài)的改變，從雙凹圓盤形變?yōu)榍蛐魏蛡巫阈纬?，這種改變有可能影響PDW的改變［5］。

研究表明［6］，血小板的活化參與動(dòng)脈粥樣硬化性血栓形成的發(fā)生發(fā)展過程。尹玲［7］研究發(fā)現(xiàn)，動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死患者血小板參數(shù)發(fā)生動(dòng)態(tài)改變，表現(xiàn)為梗死急性期PLT相對(duì)減少，MPV及PDW均相對(duì)增大，提示血小板被大量消耗，新生的血小板被釋放到外周血液中，循環(huán)血液中的血小板趨于年輕化，功能也有所增強(qiáng)；而在腦梗死的恢復(fù)期，PLT、MPV恢復(fù)，PDW正常或增大。

癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄與血小板參數(shù)的變化特點(diǎn)目前尚無相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。當(dāng)顱內(nèi)動(dòng)脈中重度狹窄時(shí)，狹窄動(dòng)脈斑塊總體粥樣硬化程度重，斑塊易損性高，更易破裂［8］。本資料顯示，癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者的MPV及PDW均較無癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者增大，尚未發(fā)現(xiàn)兩者在PLT及PCT間的差異。提示癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者在缺血性腦卒中發(fā)生之前或之后血小板可能一直處于慢性活化狀態(tài)。而無癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者的血小板各項(xiàng)參數(shù)均無升高，可能與狹窄處動(dòng)脈粥樣斑塊相對(duì)穩(wěn)定有關(guān)。Logistic回歸分析顯示：MPV、PDW是癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

總之，癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者的血小板參數(shù)變化有其自身特點(diǎn)，其中血小板參數(shù)MPV、PDW增大，提示癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增高。提前識(shí)別并加予針對(duì)性的預(yù)防對(duì)改善患者的臨床結(jié)局非常關(guān)鍵。