楊通 王喬 成一星*

慢性阻塞性肺疾病（COPD）以發(fā)病率較高，以氣流受限為特點(diǎn)，感染是導(dǎo)致急性發(fā)作的最常見因素，可使病情加重，表現(xiàn)為咳嗽咳痰突然加重。隨著研究不斷深入，慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）的危害性及發(fā)病機(jī)制日漸清晰，炎性因子水平失衡與本病的關(guān)系得到證實(shí)［1］。NF-κB參與炎癥反應(yīng)調(diào)控，可使CRP、TNF-α等促炎性因子水平升高，進(jìn)而影響患者肺功能，而炎性因子水平變化已成為評(píng)估療效的較敏感指標(biāo)，且對(duì)于病情評(píng)估有一定價(jià)值［2］。本病隸屬于中醫(yī)“喘證”范疇，宿痰阻肺是發(fā)病基礎(chǔ)，外感六淫、痰熱壅滯影響肺宣發(fā)肅降功能是重要病機(jī)，而痰熱壅肺型是急性期最常見中醫(yī)證型。本文探討麻杏蔞石湯口服在AECOPD患者治療中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年4月至2018年6月本院AECOPD痰熱壅肺型患者90例，依據(jù)隨機(jī)數(shù)據(jù)表法分組。對(duì)照組44例，男31例，女13例；年齡39～68歲，平均年齡（57.34±6.92）歲。COPD病程1～9年，平均病程（2.75±0.61）年。急性加重期（1.83±0.37）d。肺功能分級(jí)［3］：I級(jí)11例，II級(jí)26例，III級(jí)7例。觀察組45例，男32例，女13例；年齡41～70歲，平均年齡（56.93±6.72）歲。COPD病程1～8年，平均（2.54±0.56）年，急性加重期（1.91±0.41）d。肺功能分級(jí)：I級(jí)9例，II級(jí)26例，III級(jí)10例。兩組年齡、性別、肺功能、病程等基礎(chǔ)資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］：患者既往存在COPD病史，表現(xiàn)為長(zhǎng)期咳嗽咳痰、胸悶氣喘，近期癥狀加重，咳黃膿痰，確診細(xì)菌感染。痰熱壅肺型［5］：咳嗽、喘息、痰黃量多黏稠，口干，舌質(zhì)暗紅，苔黃，脈滑數(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者均為初次治療，符合AECOPD診斷標(biāo)準(zhǔn)且知情同意；（2）年齡18～75歲；（3）中醫(yī)證型屬痰熱壅肺型。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）受試藥物過(guò)敏；（2）合并肺部感染、肺結(jié)核、支氣管哮喘等呼吸道疾??；（3）患者病情重，需要行呼吸機(jī)輔助通氣或生存時(shí)間＜2周；（4）肝腎功能異常。

1.2 方法 （1）對(duì)照組：所有患者予常規(guī)西醫(yī)治療，予霧化吸入，低流量吸氧3L/min，茶堿緩釋片（廣州邁特興華制藥），0.1g/次，2次/d。舒普深（輝瑞藥業(yè)）3.0g+0.9氯化鈉注射液（科倫藥業(yè)）100ml靜脈滴注，1次/12h?？却瓏?yán)重時(shí)可采用甲強(qiáng)龍靜脈滴注。（2）觀察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合麻杏蔞石湯口服，方由石膏20g，生麻黃6g，桑白皮、瓜萎各15g，杏仁10g組成。浙江中醫(yī)藥大學(xué)中藥飲片公司生產(chǎn)，由中藥房統(tǒng)一提供，1劑/d，每劑藥標(biāo)準(zhǔn)煎煮法取汁300ml，150ml/次，分2次服用，兩組均治療2周。

1.3 觀察指標(biāo) （1）比較兩組治療前后IL-10、TNF-α情況，提前囑患者空腹，采集肘靜脈血待檢，IL-10在離心處理后采用放射免疫測(cè)定法測(cè)定，TNF-α則用雙抗體夾心酶免疫分析法，上海華大基因公司提供試劑盒。（2）比較兩組治療前后NF-κB、CRP情況，ELISA法測(cè)定，南京建成公司提供試劑盒，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均由本院檢驗(yàn)科高年資醫(yī)師統(tǒng)一檢測(cè)完成，且試劑盒均為同一批次以減少誤差。（3）比較兩組第一秒用力呼氣量/用力肺活量1秒率（FEV1/FVC）、第一秒用力呼氣量（FEV1）等肺功能指標(biāo)情況，統(tǒng)一采用AS-507肺功能儀（日本美能公司）。（4）比較兩組臨床療效［6］。治愈：治療后患者主要臨床癥狀消失，肺功能、血常規(guī)等輔助檢查恢復(fù)正常；顯效：治療后主要癥狀及上述輔助檢查基本恢復(fù)正常；有效：治療后主要癥狀及上述輔助檢查較前改善；無(wú)效：治療后癥狀、血常規(guī)、肺功能等均未改善。總有效=治愈+顯效+有效/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布計(jì)量資料以（±s）表示，用t檢驗(yàn)，采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者IL-10、TNF-α比較 見表1。

表1 兩組患者IL-10、TNF-α比較（±s）

表1 兩組患者IL-10、TNF-α比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05

組別 n IL-10（ng/L） TNF-α（ng/L）治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 45 26.39±7.51 59.16±9.62* 28.87±4.54 9.05±2.03*對(duì)照組 44 26.81±7.64 37.97±6.75* 28.65±4.62 16.52±3.59*t值 0.647 14.762 0.493 12.305 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者NF-κB、CRP比較 見表2。

表2 兩組患者NF-κB、CRP比較（±s）

表2 兩組患者NF-κB、CRP比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05

組別 n NF-κB（ng/L） CRP（mg/L）治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 45 462.93±62.61294.63±43.38* 50.42±6.74 15.54±2.83*對(duì)照組 44 460.17±63.15 375.60±52.67* 50.83±6.43 24.83±3.42*t值 0.702 11.804 0.615 9.417 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者肺功能比較 見表3。

表3 兩組患者肺功能比較（±s）

表3 兩組患者肺功能比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05

組別 n FEV1/FVC（%） FEV1（L）治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 45 61.87±4.79 75.07±5.85* 1.87±0.43 2.49±0.56*對(duì)照組 44 61.91±4.86 68.29±5.37* 1.82±0.36 2.23±0.43*t值 0.694 9.612 0.487 0.635 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者臨床療效比較 見表4。

表4 兩組患者臨床療效比較［n（%）］

3 討論

COPD是常見的慢性氣道炎癥性疾病，以氣流受限為主要特點(diǎn)，其病機(jī)復(fù)雜，目前認(rèn)為與蛋白酶/抗蛋白酶失衡學(xué)說(shuō)、氧化應(yīng)激學(xué)說(shuō)、炎癥機(jī)制等學(xué)說(shuō)相關(guān)［7］。AECOPD多由感染誘發(fā)，病毒、細(xì)菌、支原體等均是常見病原體，已成為導(dǎo)致我國(guó)民眾死亡的第四個(gè)原因［8］。支氣管擴(kuò)張劑、抗感染、氧療、止咳化痰等常規(guī)治療手段具有重要意義，喘息嚴(yán)重時(shí)可采用糖皮質(zhì)激素以改善氣道炎癥，但多項(xiàng)研究表明單純西醫(yī)治療效果有限。目前認(rèn)為多種炎癥細(xì)胞及炎癥因子均與本病關(guān)系密切［9］。TNF-α、IL-10是評(píng)估及診斷炎癥反應(yīng)的重要指標(biāo)，TNF-α主要由星狀細(xì)胞、小膠質(zhì)細(xì)胞分泌，是機(jī)體炎癥網(wǎng)絡(luò)中的核心物質(zhì)，可誘導(dǎo)病變處中性粒細(xì)胞聚集，加速自由基及興奮性氨基酸合成，損傷血管內(nèi)皮功能，活化血小板功能，引起高凝狀態(tài)［10］。IL-10可抑制炎癥反應(yīng)，炎癥反應(yīng)時(shí)其數(shù)值可明顯降低，隨著病情改善可逐漸甚至恢復(fù)至正常水平。NF-κB也在機(jī)體炎癥反應(yīng)調(diào)控中發(fā)揮著重要作用，參與機(jī)體多條炎癥相關(guān)通路激活過(guò)程中，可調(diào)節(jié)粘附分子、趨化因子、炎性細(xì)胞因子從而引發(fā)炎癥瀑布［11］。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病隸屬于“肺脹”、“喘證”范疇，病位在肺，宿痰伏肺是發(fā)病的基礎(chǔ)，六淫邪氣引動(dòng)痰濁，痰濁不去可郁久化熱，故而形成痰熱壅肺，而此是急性期最常見的中醫(yī)證型，治療當(dāng)以清熱化痰、宣肺平喘為法。麻杏石甘湯首見于《傷寒論》，是治療痰熱壅肺型AECOPD的代表方，其中石膏辛甘大寒，可清解氣分之熱，量大君藥；麻黃宣肺平喘，與石膏合用一升一降，共奏宣肺平喘；甘草調(diào)和藥性；杏仁化痰宣肺，與麻黃合用共奏宣肺功效，且入腸經(jīng)，具有潤(rùn)腸通便功效。作者在治療時(shí)更強(qiáng)調(diào)治療應(yīng)以痰為辨證核心，兼顧肺與大腸相表面的經(jīng)絡(luò)理論，治療應(yīng)以“潤(rùn)下于腸，清宣于肺”為法，治療時(shí)在麻杏石甘湯基礎(chǔ)上加瓜蔞、黃芩，兼顧瀉肺腑功效，更符合此類患者的治療需求。瓜蔞具有清熱化痰功效，善于清解肺部痰熱，且可潤(rùn)腸通便，因此脾虛便秘因去除；黃芩清熱解毒燥濕，黃芩入上焦，加強(qiáng)全方清熱功效，與瓜蔞合用共奏清熱化痰功效。

本資料觀察組聯(lián)合麻杏蔞石湯治療后，兩組NF-κB、CRP、TNF-α等指標(biāo)均降低，IL-10較治療前升高，提示隨著治療進(jìn)行患者炎癥反應(yīng)得到有效改善。觀察組上述炎癥指標(biāo)改善均更顯著；治療后觀察組肺功能指標(biāo)中FEV1/FVC、FEV1高于對(duì)照組，總有效率明顯高于對(duì)照組。作者認(rèn)為麻杏蔞石湯作用機(jī)制主要表現(xiàn)為以下幾方面［12-13］：（1）麻杏蔞石湯可有效抑制NF-κB、CRP、TNF-α水平，抑制炎癥滲出，改善炎癥反應(yīng)。（2）麻杏蔞石湯有助于調(diào)節(jié)NF-κB、TNF-α等促炎性指標(biāo)及IL-10水平，有助于調(diào)節(jié)免疫功能，從而促進(jìn)炎癥修復(fù)。（3）隨著炎癥反應(yīng)得到改善，氧自由基水平明顯降低，肺組織損傷快速減輕，從而促進(jìn)肺功能修復(fù)。