金鐵峰

在我國(guó)，糖尿病和急性缺血性腦卒中均是多發(fā)的疾病，且臨床上較多研究已證實(shí)糖尿病是腦卒中獨(dú)立危險(xiǎn)因素，糖尿病合并急性期腦卒中患者具有病情危重、病死率高、預(yù)后差等特點(diǎn)［1］。研究報(bào)道，糖尿病合并急性期腦卒中患者血糖控制情況和患者入院時(shí)的病情及預(yù)后密切相關(guān)［2］。既往臨床上常用糖化血紅蛋白（HbAlc）反映血糖情況，但研究發(fā)現(xiàn)，HbAlc不能反映真實(shí)血糖情況，HbAlc水平相當(dāng)?shù)幕颊?，仍存在一定的血糖波?dòng)差異［3］。研究報(bào)道，長(zhǎng)期不穩(wěn)定的血糖變異性水平可增加死亡及心血管事件發(fā)生的危險(xiǎn)性，對(duì)于糖尿病患者的預(yù)后有重要意義［4］。本文探討血糖變異性與糖尿病合并急性期腦卒中患者短期不良預(yù)后的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2015年6月至2018年10月本院150例糖尿病合并急性期腦卒中患者的臨床及隨訪資料。其中男87例，女63例；年齡50～75歲，平均年齡（63.15±3.56）歲。病程2～12年，平均病程（7.68±2.46）年。并根據(jù)血糖水平的標(biāo)準(zhǔn)差（GluSD）將患者分為非血糖變異組（GluSD＜1.4mmol）60例，血糖變異組（GluSD≥1.4mmol）90例，血糖變異性正常范圍為GluSD＜1.4mmol，此推薦參照中國(guó)血糖監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用指南［5］。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均符合《內(nèi)科學(xué)》（第八版）中2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］。（2）均符合全國(guó)腦血管病會(huì)議中制定的急性腦卒中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］，且均經(jīng)頭顱MRI、CT等影像學(xué)證實(shí)；（3）均為首次發(fā)病，發(fā)病至入院時(shí)間＜1d；（4）所有患者均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）近期曾應(yīng)用免疫抑制劑、激素類(lèi)藥物治療者；（2）伴有嚴(yán)重臟器功能不全者；（3）不能正常溝通、聽(tīng)寫(xiě)、閱讀者；（4）合并高血壓腦病、高血壓危象者；（5）資料不完整或不配合者。

1.2 方法 （1）資料收集：記錄患者年齡、性別、既往病史、血壓、病程、體重指數(shù)（BMI）、吸煙飲酒史等一般情況?；颊呷朐汉罂崭?h抽靜脈血檢測(cè)空腹血糖（FPG）、高密度脂蛋白（HDL-C）、低密度脂蛋白（LDL-C）、總膽固醇（TC）、血清甘油三酯（TG）及HbAlc水平。采用葡萄糖氧化酶法檢測(cè)FPG水平，離子交換高效液相法檢測(cè)HbAlc水平，邁瑞B(yǎng)S-320型全自動(dòng)生化儀檢測(cè)血脂相關(guān)水平。（2）監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)血糖：通過(guò)GOLD型動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（美國(guó)美敦力公司）入院＜24h監(jiān)測(cè)患者72h的動(dòng)態(tài)血糖（CGM），內(nèi)容主要包括日內(nèi)平均血糖波動(dòng)幅度（GluMAGE）、GluSD、平均血糖值（GluAve）、血糖變異率（GluCV）、血糖不穩(wěn)定指數(shù)（GluGLI）。

1.3 預(yù)后評(píng)估 所有患者均在入院時(shí)及入院后15d通過(guò)下述量表評(píng)估患者的預(yù)后情況：（1）采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中（NIHSS）量表評(píng)分對(duì)患者的神經(jīng)功能缺損情況進(jìn)行評(píng)估，主要包括上下肢體運(yùn)動(dòng)、面癱、視野、凝視、意識(shí)水平等11方面內(nèi)容，總評(píng)分為45分，評(píng)分越低表明神經(jīng)功能缺損越輕。（2）采用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）對(duì)患者的認(rèn)知功能障礙進(jìn)行評(píng)估，主要包括計(jì)算和定向力、抽象思維能力、視空間能力、語(yǔ)言能力、記憶力、注意力、執(zhí)行力等方面內(nèi)容?？傇u(píng)分為30分，分?jǐn)?shù)越低表明認(rèn)知功能越差。（3）采用Barthel指數(shù)對(duì)患者的日常生活能力進(jìn)行評(píng)估，總評(píng)分為100分，分?jǐn)?shù)越低表明預(yù)后越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t或F檢驗(yàn)，兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，采用logistic回歸分析糖尿病合并急性期腦卒中患者短期不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者相關(guān)臨床資料比較 見(jiàn)表1、2、3。

表1 兩組患者相關(guān)臨床資料比較（±s）

表1 兩組患者相關(guān)臨床資料比較（±s）

組別 男/女 年齡（歲） BMI（kg/m2） 病程（年） 收縮壓（mmHg） 舒張壓（mmHg） TG（mmol/L） TC（mmol/L）血糖變異組（n=90） 53/37 63.22±3.71 24.89±3.28 7.75±2.51 136±12 84±8 2.02±0.65 5.75±1.63非血糖變異組（n=60） 34/26 62.98±3.52 24.96±3.31 7.61±2.43 134±10 82±6 1.98±0.63 5.71±1.61 t/χ2值 0.073 0.396 0.128 0.339 1.070 1.364 0.374 0.148 P值 0.787 0.693 0.899 0.735 0.286 0.175 0.709 0.883

表2 兩組患者相關(guān)臨床資料比較（±s）

表2 兩組患者相關(guān)臨床資料比較（±s）

組別 HDL-C（mmol/L） LDL-C（mmol/L） HbAlc（%） FPG（mmol/L） 冠心病 高血壓 吸煙 飲酒血糖變異組（n=90） 1.18±0.25 4.58±0.58 8.68±0.57 8.52±1.75 30 28 36 27非血糖變異組（n=60） 1.21±0.27 4.61±0.62 7.12±0.35 7.08±1.01 22 20 29 20 t/χ2值 0.697 0.302 18.941 5.762 0.177 0.082 1.018 0.186 P值 0.487 0.763 ＜0.001 ＜0.001 0.674 0.775 0.313 0.666

表3 兩組患者相關(guān)臨床資料比較（±s）

表3 兩組患者相關(guān)臨床資料比較（±s）

組別 GluMAGE（mmol/L） GluAve（mmol/L） GluCV（%） GluGLI血糖變異組（n=90） 1.15±0.43 11.68±3.45 27.62±6.23 95.25±22.35非血糖變異組（n=60） 0.61±0.22 9.12±2.25 18.68±3.62 84.01±21.38 t值 8.969 5.071 10.036 3.070 P值 0.487 ＜0.001 ＜0.001 0.003

2.2 血糖變異各組之間CGM指標(biāo)比較 見(jiàn)表4。

表4 血糖變異各組間CGM指標(biāo)比較（±s）

表4 血糖變異各組間CGM指標(biāo)比較（±s）

注：與低、中分位組比較，*P＜0.05

FPG（mmol/L）低分位組（n=25） 0.91±0.16 11.01±3.49 23.25±3.12 90.36±18.75 8.36±0.42 8.18±1.73中分位組（n=32） 1.00±0.18 11.42±3.68 24.01±5.25 91.23±19.01 8.59±0.48 8.38±1.76高分位組（n=33） 1.86±0.31*14.02±4.51*28.23±8.86*99.32±26.51*8.61±0.60 8.63±1.83 F值 157.750 5.230 5.330 2.582 1.990 0.470 P值 ＜0.001 0.007 0.007 0.038 0.143 0.629組別 GluMAGE（mmol/L）GluAve（mmol/L）（%）GluGLIHbAlc（%）GluCV

2.3 血糖變異各組之間短期預(yù)后指標(biāo)比較 見(jiàn)表5。

表5 血糖變異各組之間短期預(yù)后指標(biāo)比較［分，（±s）］

表5 血糖變異各組之間短期預(yù)后指標(biāo)比較［分，（±s）］

注：與低分位組比較，*P＜0.05、#P＜0.05，與中分位組比較，#P＜0.05

組別 治療時(shí)段 NIHSS評(píng)分 Barthl指數(shù) MoCA評(píng)分低分位組（n=25） 入院時(shí) 9.38±1.85 40.98±7.85 19.85±1.12治療15d時(shí) 7.12±1.08 52.85±10.85 23.28±2.01 t值 5.275 4.432 7.453 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001中分位組（n=32） 入院時(shí) 9.31±1.87 41.01±7.62 19.83±1.21治療15d時(shí) 8.46±1.02* 46.38±9.38* 21.85±1.56*t值 2.257 2.514 5.788 P值 0.024 0.015 ＜0.001高分位組（n=33） 入院時(shí) 10.23±1.98 41.12±7.93 19.75±1.18治療15d時(shí) 10.01±1.93# 41.75±8.03# 20.01±1.36#t值 0.450 0.316 0.817 P值 0.0654 0.753 0.417

2.4 糖尿病合并急性期腦卒中患者短期不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素分析 見(jiàn)表6。

表6 糖尿病合并急性期腦卒中患者短期不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素分析

3 討論

研究報(bào)道，波動(dòng)的血糖相對(duì)于持續(xù)的高血糖更能引起細(xì)胞氧化應(yīng)激的增強(qiáng)，促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞的加速凋亡，對(duì)人體的組織器官造成損傷［8］。血糖變異性是指單位時(shí)間內(nèi)機(jī)體血糖波動(dòng)大小，常用于反映血糖波動(dòng)。本資料結(jié)果顯示，血糖變異組GluMAGE、GluAve、GluCV、GluGLI、HbAlc、FPG水平均較非血糖變異組高（P＜0.05），提示為血糖變異性較大的患者其血糖平均水平較高，且血糖控制更不理想，血糖波動(dòng)越大，這也與既往研究結(jié)果相符［9］。GluAve為血糖的平均水平，可反映高血糖狀況。高血糖可對(duì)大腦各方面生理機(jī)能造成影響，加重病情，增加死亡率［10］。本資料結(jié)果顯示，GluAve是影響糖尿病合并急性期腦卒中患者短期不良預(yù)后的預(yù)測(cè)因素（P＜0.05），表明高血糖平均值可影響預(yù)后。但糖尿病合并急性期腦卒中患者血糖升高，可能是由于卒中所引起的應(yīng)激性血糖、糖尿病病情控制不佳所導(dǎo)致［11］。當(dāng)患者處于應(yīng)激狀態(tài)時(shí)可反饋丘腦系統(tǒng)增加生長(zhǎng)激素、胰生血糖素、促腎上腺素的分泌，從而可降低糖原利用，促進(jìn)糖原異生，最終導(dǎo)致血糖升高［12］。此外發(fā)生急性應(yīng)激反應(yīng)的患者，可伴隨大量炎癥因子的釋放，進(jìn)一步使臟器功能受損，加重應(yīng)激性高血糖。劉朝輝等［13］研究認(rèn)為，盡管GluAve可一定程度的反映血糖水平，但不能反映血糖波動(dòng)程度，且可掩蓋高血糖、低血糖的影響，故其不能體現(xiàn)或代表血糖變異性。

本資料結(jié)果顯示，隨著GluSD水平的上升在治療15d時(shí)NIHSS評(píng)分呈升高的趨勢(shì)，Barthl指數(shù)、MoCA評(píng)分呈下降的趨勢(shì)（P＜0.05），提示在HbAlc、FPG相同的情況下，血糖波動(dòng)程度越大，患者短期預(yù)后越不理想。且在多因素Logistic回歸分析結(jié)果中，GluCV也是影響其短期預(yù)后的危險(xiǎn)因素，更加可證實(shí)血糖波動(dòng)可對(duì)患者的預(yù)后造成影響，也與殷璐［14］等研究結(jié)果類(lèi)似。近些年研究發(fā)現(xiàn)，血糖波動(dòng)可生成活性氧類(lèi)通過(guò)多種代謝途徑，從而可誘發(fā)或加重細(xì)胞中的氧化應(yīng)激反應(yīng)，當(dāng)機(jī)體氧自由基清除能力低于氧自由基生成時(shí)，可損傷細(xì)胞組織［15］。且血糖變異性異常還可抑制內(nèi)皮細(xì)胞一氧化氮的水平，誘發(fā)血管舒張功能障礙，從而可加重活性氧損害血管內(nèi)皮。此外血糖變異性異常還可激活或引起炎性因子生成，破壞血腦屏障，促進(jìn)氧自由基的生成，損害神經(jīng)細(xì)胞［16］。

綜上，血糖變異性和糖尿病合并急性期腦卒中患者短期不良預(yù)后的密切相關(guān)，臨床上不僅要控制患者高血糖，還應(yīng)平穩(wěn)的降血糖，減少血糖變異性，對(duì)于改善患者預(yù)后有重要意義。