程趙蓓 馮 楊 胡代平

腺樣體又稱(chēng)咽扁桃體，是位于鼻咽部頂壁與后壁交界處的一個(gè)淋巴組織。兒童時(shí)期腺樣體如果受到相鄰部位慢性炎癥的反復(fù)刺激，易導(dǎo)致腺樣體病理性肥大。肥大的腺樣體阻塞氣道，患兒出現(xiàn)鼻塞、流涕、咳嗽、聽(tīng)力減退、入睡時(shí)打鼾等一系列臨床癥狀。隨著病情的進(jìn)展，后期會(huì)出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍、注意力不集中、營(yíng)養(yǎng)不良、發(fā)育遲緩等全身癥狀，嚴(yán)重影響小兒的生理、心理發(fā)育[1，2]。近年來(lái)，兒童群體的發(fā)病率有逐年上升的趨勢(shì)[3]。越來(lái)越多的醫(yī)務(wù)工作者開(kāi)始關(guān)注這個(gè)話題。中醫(yī)治療能有效控制上呼吸道感染，減少鼻炎、鼻竇炎、扁桃體肥大等疾病的發(fā)生[4]，從而減少腺樣體肥大的發(fā)病率。本研究旨在研究中藥聯(lián)合艾灸治療兒童腺樣體肥大的臨床療效及對(duì)血清TNF-α及IL-4的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究中90例均為2017年1月—2018年12月本院兒科及五官科門(mén)診就診腺樣體肥大患兒,按隨機(jī)數(shù)字表法分為中藥組30例、艾灸組30例、中藥加艾灸組30例。中藥組男16例,女14例；平均年齡(5.19±2.05)歲；平均病程(16.28±8.92)個(gè)月。艾灸組男17例,女13例；平均年齡(5.38±2.31)歲；平均病程(17.32±10.83)個(gè)月。中藥加艾灸組男18例,女12例；平均年齡(5.26±2.17)歲；平均病程(18.36±9.45)個(gè)月。3組患兒性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有患兒均符合腺樣體肥大的診斷標(biāo)準(zhǔn)。治療中，中藥組有2例，艾灸組1例因依從性差退出治療。最終中藥組入組28例患兒，艾灸組入組29例患兒，中藥聯(lián)合艾灸組入組30例患兒。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)》[5]制訂。1)主癥：鼻塞，張口呼吸，睡眠時(shí)打鼾，甚者呼吸暫停等；2)伴癥：聽(tīng)力減退、耳鳴，流涕、鼻音，營(yíng)養(yǎng)發(fā)育不良，反應(yīng)遲鈍、注意力不集中，夜驚、遺尿，智力低下等；3)影像檢查：鼻咽X線側(cè)位片或者CT檢查腺樣體鼻咽腔比率(A/N)值>0.6,電子鼻咽鏡檢查腺樣體肥大Ⅲ度(腺樣體阻塞后鼻孔 51%～75%)、腺樣體肥大Ⅳ度(腺樣體阻塞后鼻孔 76%～100%)。滿足1)3)即可確診。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)1)符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；2)2歲≤入組年齡≤10歲；3)征得家屬同意，簽署知情同意書(shū)愿意參與臨床觀察。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)1)近半個(gè)月內(nèi)有呼吸道感染或有靜滴或者外噴激素類(lèi)藥物病史；2)有腺樣體手術(shù)病史；3)扁桃體肥大>Ⅱ度；4)合并有嚴(yán)重心、腦、腎等系統(tǒng)疾病患者。

1.5 治療方法中藥組給予我科經(jīng)驗(yàn)方通鼻益肺湯治療，藥方如下：桑葉9 g，菊花9 g，辛夷9 g，白芷6 g，蒼耳子9 g，炙黃芪20 g，防風(fēng)9 g，炒白術(shù)9 g，川芎9 g，浙貝母9 g，昆布9 g，蟬蛻6 g。以上中藥均采用廣東一方中藥顆粒劑廠制成的中藥顆粒劑。用法：<5歲患兒開(kāi)水沖服150 ml，每日3/4劑，分3次口服；>5歲患兒開(kāi)水沖150 ml，每日1劑，分3次口服。艾灸組給予艾條灸印堂穴、神闕穴。艾灸時(shí)采用10年蘄艾陳艾條, 施灸時(shí)將艾條的一端點(diǎn)燃, 分別對(duì)準(zhǔn)印堂穴, 神闕穴約距皮膚3 cm左右, 進(jìn)行熏烤。熏烤至穴位皮膚發(fā)紅，使患者局部有溫?zé)岣卸鵁o(wú)灼痛為宜,每次灸10～15 min。每日艾灸2次, 早晚各1次。中藥聯(lián)合艾灸組在以上艾灸治療基礎(chǔ)上每日加經(jīng)驗(yàn)方通鼻益肺湯口服。3組療程均為4周。

1.6 觀察指標(biāo)1)治療前后中醫(yī)證候積分變化：記錄2組患兒治療前后證候總積分、主癥(鼻塞、流涕、打鼾)的積分，根據(jù)主癥輕重程度分別記0、2、4、6分，評(píng)分越高，表示癥狀越重，并做統(tǒng)計(jì)分析；2)應(yīng)用酶聯(lián)免疫ELISA法測(cè)定治療前后患兒血清中 TNF-α、IL-4 水平。

1.7 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]的療效判定標(biāo)準(zhǔn)制定，療效指數(shù)=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%。臨床痊愈：癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥ 95%；顯效：癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥ 70%；有效：癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分較少≥30%；無(wú)效：癥狀、體征均無(wú)明顯改善，甚或加重，證候積分減少不足30%。

2 結(jié)果

2.1 3組患者臨床療效比較見(jiàn)表1。

表1 3組患者臨床療效比較 (例，%)

注：與艾灸組比較，1)P<0.05

2.2 3組患者治療前后主要中醫(yī)臨床癥狀積分比較見(jiàn)表2。

2.3 3組患者治療前后TNF-α、IL-4水平比較見(jiàn)表3。

表2 3組治療前后主要中醫(yī)臨床癥狀積分比較 (例，

注：與本組治療前比較，1)P<0.05；與中藥組、艾灸組治療后比較，2)P<0.05

表3 3組患者治療前后血清TNF-α、IL-4水平比較 (例，

注：與本組治療前比較，1)P<0.05，與中藥組、艾灸組治療后比較，2)P<0.05

3 討論

小兒臟腑嬌嫩，其中又以肺脾腎三臟更為不足。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腺樣體肥大的外因緣于感受外邪，內(nèi)因則多為肺脾不足，飲食所傷。腺樣體位于鼻咽部，故外邪侵襲，首犯鼻咽，傷及于肺，子盜母氣，脾氣亦虛弱；或因小兒脾常不足，脾胃虛弱，平素飲食不節(jié)，過(guò)食肥甘厚味，脾失健運(yùn)，不能運(yùn)化水谷精微，久則聚濕生痰，痰濕聚集于鼻咽部，導(dǎo)致腺樣體增生肥大。神闕穴位于臍中,為生命之根蒂,既與十二經(jīng)脈相聯(lián)，也和五臟六腑相通，是調(diào)治疾病的主要?dú)庋?具有溫通元陽(yáng)、調(diào)運(yùn)胃腸氣機(jī)、化寒濕積滯之功[7]。故艾灸神闕穴能健脾化濕,溫通氣血，從而達(dá)到痰濕消散的作用。印堂穴為經(jīng)外奇穴，位于鼻上端兩眉之間，亦稱(chēng)闕中?！鹅`樞·五色》言：“闕中者，肺也?！狈螢槊魈?，認(rèn)為本穴與肺氣相通。從解剖位置上講是離腺樣體最近的穴位，具有明目通鼻的作用。從經(jīng)絡(luò)循行上印堂屬于督脈循行上的穴位，督脈的分支經(jīng)過(guò)鼻咽部，故艾灸印堂穴可溫化痰涎、活血化瘀[8，9]。印堂穴與神闕穴兩穴相合，標(biāo)本同治，共同發(fā)揮健脾化痰之功。我科常用經(jīng)驗(yàn)方通鼻益肺湯，方用玉屏風(fēng)散合蒼耳子散加減而成，方中黃芪為君藥，益氣補(bǔ)肺健脾，白術(shù)、茯苓為臣藥健脾利濕，桑葉、菊花、蟬蛻疏風(fēng)清熱，昆布、浙貝母化痰軟堅(jiān)散結(jié)，川芎行氣活血共為佐藥，六藥合用既可疏風(fēng)清熱，又可行氣化痰散結(jié)，辛夷、白芷、蒼耳子疏風(fēng)通竅引藥上行，直達(dá)病所。全方配伍得當(dāng)，共奏益肺健脾化痰、通竅行氣散結(jié)之功。本研究選用腺樣體肥大的3個(gè)主要臨床癥狀進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)中藥聯(lián)合艾灸組改善腺樣體肥大臨床癥狀方面優(yōu)于單純艾灸組及中藥組。

腺樣體是人體重要的免疫器官，在機(jī)體受到外界細(xì)菌或病毒的入侵后，咽淋巴內(nèi)環(huán)發(fā)揮局部免疫作用，釋放更多的免疫活性物質(zhì)，促使腺樣體淋巴組織不斷增生，引起腺樣體肥大[10]。張麗凈等[11]測(cè)定腺樣體肥大患兒血清中TNF-α、IL-4水平，發(fā)現(xiàn)其與腺樣體肥大程度(A/N)呈正相關(guān)，即腺樣體越大，血清中TNF-α、IL-4水平越高。腫瘤壞死因子-α(TNF-α)是一種可以輔助T淋巴細(xì)胞Th1參與細(xì)胞免疫的細(xì)胞因子，在細(xì)胞免疫中具有重要地位。IL-4主要由Th1淋巴細(xì)胞分泌，通過(guò)活化T淋巴細(xì)胞和增殖B淋巴細(xì)胞，參與體液免疫，是細(xì)胞免疫和體液免疫中重要的細(xì)胞因子。有學(xué)者研究顯示，同時(shí)具有變應(yīng)性疾病的腺樣體肥大患者的發(fā)病率可以達(dá)到正常兒童的7.45倍[12]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)中藥組及中藥聯(lián)合艾灸組血清TNF-α、IL-4治療后較治療前均有下降(P<0.05)，且中藥聯(lián)合艾灸組治療后血清TNF-α、IL-4下降更明顯(P<0.05)。

綜上所述，中藥聯(lián)合艾灸治療兒童腺樣體肥大療效優(yōu)于單純中藥組或艾灸組，同時(shí)可改善腺樣體患者的主要臨床癥狀，減輕患者的痛苦，充分體現(xiàn)了傳統(tǒng)中醫(yī)療法的優(yōu)勢(shì)和特色，深受患者家屬肯定。同時(shí)本研究也表明中藥聯(lián)合艾灸治療可能通過(guò)降低血清TNF-α、IL-4來(lái)達(dá)到減輕腺樣體肥大的作用，本療法值得臨床推廣應(yīng)用，但其具體的調(diào)節(jié)機(jī)制仍需進(jìn)一步探索和研究。