耿賢華 李芃琪

膝骨性關(guān)節(jié)炎是中老年常見病，為進(jìn)行退行性骨關(guān)節(jié)病變，又稱膝退行性骨關(guān)節(jié)炎，病理特點(diǎn)為關(guān)節(jié)的病變及骨贅生物的生成，或有關(guān)節(jié)積液形成，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、腫脹，嚴(yán)重者致肌肉萎縮，關(guān)節(jié)畸形，從而影響患者的正常工作及生活。膝骨性關(guān)節(jié)炎主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)腫大、疼痛、屈伸不利，活動(dòng)時(shí)局部有“喀嚓”聲或摩擦感，蹲起動(dòng)作或上下樓時(shí)疼痛加重。五子滌痰湯出自《趙紹琴臨證驗(yàn)案精選》，先生以其滌痰通絡(luò)，滌除骨節(jié)間之流痰濁飲，用于治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎有良效。我等臨床以五子滌痰湯加入當(dāng)歸、細(xì)辛、桂枝、白芍、白通草、懷牛膝等治療膝骨性關(guān)節(jié)炎亦收到良好效果，聯(lián)合局部針刺、電針、烤燈照射、拔火罐綜合治療膝骨性關(guān)節(jié)炎，其效更佳。2017年6月—2018年5月，筆者運(yùn)用五子滌痰湯加味聯(lián)合局部針刺等方法，治療多例膝骨性關(guān)節(jié)炎患者，療效卓著。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年12月—2017年12月門診患者40例，隨機(jī)分為治療組(五子滌痰湯結(jié)合局部針刺、電針、烤燈照射、拔火罐)和對(duì)照組(單純應(yīng)用局部針刺、電針、烤燈照射、拔火罐)各20例。2組患者均無自行退出人員，順利完成治療評(píng)估。治療組中女18例，男2例；年齡47～80歲，平均62歲；病程最短6個(gè)月，最長8年，平均2年。對(duì)照組中女19例，男1例；年齡45～78歲，平均61歲；病程最短5個(gè)月，最長8年，平均23個(gè)月。2組性別、年齡、病程等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有良好可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《骨關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南》[1]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定:1)膝關(guān)節(jié)持續(xù)性疼痛1個(gè)月以上；2)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)有骨摩擦音；3)年齡≥40歲；4)膝關(guān)節(jié)晨僵時(shí)間≤30 min；5)膝關(guān)節(jié)腫脹；6)X線顯示膝關(guān)節(jié)骨贅形成。具備1)6)或1)2)3)4)或1)2)3)5)即可明確診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)符合診斷學(xué)標(biāo)準(zhǔn)；年齡40～80歲；治療期間不可服用止痛藥品；告知患者治療方法、療程，患者知情同意。非孕婦和哺乳期婦女；無心肝腎功能不全者；無嚴(yán)重心腦血管疾病或有心臟支架及安裝起搏器者；無合并有骨結(jié)核、骨腫瘤、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松等其他嚴(yán)重骨科疾病者；非胃、十二指腸潰瘍活動(dòng)期；無糖尿病、高血壓、精神疾患等全身疾病控制不理想者。

1.4 方法

1.4.1 治療方法對(duì)照組進(jìn)行局部針刺、電針、烤燈照射、拔火罐治療。具體方法：針刺穴位2組，一組為委中穴及委中穴上下左右各1寸取穴，共5針，直刺1寸，留針30 min；一組為內(nèi)、外膝眼各2針，斜刺1寸，留針30 min。每日1組，交替針刺，常規(guī)消毒，針刺后接針灸電麻儀，幅度以患者舒適為度，紅外線烤燈照射30 min。起針后針刺部位再常規(guī)消毒拔火罐，拔罐時(shí)間為15 min，患者休息自主屈伸膝關(guān)節(jié)10 min，下床，完畢。治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加服五子滌痰湯加味湯劑，藥物包括：紫蘇子10 g，萊菔子10 g，白芥子6 g，冬瓜子10 g，皂角子6 g，當(dāng)歸10 g，細(xì)辛3 g，桂枝6 g，白芍10 g，白通草6 g，懷牛膝10 g。伴腰痛者加杜仲10 g，川續(xù)斷10 g，補(bǔ)骨脂10 g；伴小腿酸脹者加木瓜10 g，晚蠶砂10 g；疼痛較重者加沒藥3 g，伸筋草10 g，伴有胃部不適加砂仁10 g，焦三仙各10 g，每10 d為一個(gè)療程，一個(gè)療程治療完畢休息3 d，再進(jìn)行下一個(gè)療程，連續(xù)治療3個(gè)療程。

1.4.2 觀察指標(biāo)評(píng)估參數(shù)：以治療前及每個(gè)療程結(jié)束后為時(shí)間點(diǎn)記錄患者疼痛指數(shù)、僵直指數(shù)、活動(dòng)難度指數(shù)、嚴(yán)重性指數(shù)(PASI)、健康評(píng)估問卷(HAQ)得分。隨時(shí)觀察、記錄治療期間發(fā)生的不良反應(yīng)，并判斷不良反應(yīng)與針刺等和中藥湯劑之間的關(guān)系。

1.4.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)顯效：臨床各種癥狀消失，關(guān)節(jié)各項(xiàng)活動(dòng)功能恢復(fù)正常；有效：臨床各種癥狀基本消失，關(guān)節(jié)各項(xiàng)活動(dòng)功能輕度受限；無效：臨床癥狀與關(guān)節(jié)活動(dòng)功能與治療前相同。

2 結(jié)果

2.1 2組患者各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)比較2組在治療1個(gè)療程后，疼痛指數(shù)、僵直指數(shù)、活動(dòng)難度指數(shù)、嚴(yán)重性指數(shù)(PASI)、健康評(píng)估問卷(HAQ)得分均較治療前下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療2個(gè)療程后，疼痛指數(shù)、僵直指數(shù)、活動(dòng)難度指數(shù)、嚴(yán)重性指數(shù)(PASI)、健康評(píng)估問卷(HAQ)得分繼續(xù)下降，但差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，PASI評(píng)分較第一個(gè)療程顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療3個(gè)療程后，疼痛指數(shù)、僵直指數(shù)、活動(dòng)難度指數(shù)、嚴(yán)重性指數(shù)(PASI)、健康評(píng)估問卷(HAQ)持續(xù)明顯下降，低于基線水平(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者治療前后各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)比較 (例，

注：與組內(nèi)治療前比較，1)P<0.05；組間同期比較，2)P<0.05

2.2 2組患者臨床療效比較治療3個(gè)療程后，治療組總體療效優(yōu)于對(duì)照組，無效率低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.29,P<0.05)。見表2。

表2 2組患者臨床療效比較 (例，%)

2.3 不良反應(yīng)在3個(gè)療程的臨床觀察中，2組均未發(fā)現(xiàn)與治療有關(guān)的不良反應(yīng)。

3 討論

隨著我國人口逐漸進(jìn)入老齡化，膝骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病率逐漸增高，影響患者的正常工作及生活，重者導(dǎo)致畸形。一般藥物治療效果不佳，結(jié)合局部理療或可取得一定療效，嚴(yán)重者需行膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療，給患者帶來身心損害和經(jīng)濟(jì)壓力。中醫(yī)學(xué)無膝骨性關(guān)節(jié)炎之病名，按其臨床表現(xiàn)應(yīng)當(dāng)納入中醫(yī)“骨痹”“膝痹”范疇，歷代醫(yī)家多責(zé)之于腎虛，或臟腑虛損，或寒熱風(fēng)濕等邪阻滯；也有人認(rèn)為初起病在肌表經(jīng)絡(luò)，久則留戀筋骨，深入臟腑；據(jù)此辨治可取得一定療效，但并不理想。我們宗趙紹琴先生從痰論治關(guān)節(jié)炎的經(jīng)驗(yàn)，運(yùn)用五子滌痰湯加味，聯(lián)合局部針灸等治療方案收到較為理想的療效。針灸治療以溫經(jīng)通絡(luò)、活血化瘀、補(bǔ)益肝腎為治則；針灸取穴以足太陽膀胱經(jīng)、足陽明胃經(jīng)為主，穴位以局部委中穴為主，能達(dá)到補(bǔ)益肝腎，祛濕利水的功效，配合經(jīng)驗(yàn)穴委中穴上下左右各1寸處取穴及奇穴內(nèi)、外膝眼穴，結(jié)合電麻儀、烤燈照射、拔火罐以增強(qiáng)療效,對(duì)膝骨性關(guān)節(jié)炎有一定的療效?！额櫵蓤@醫(yī)鏡》指出“邪郁病久，風(fēng)變?yōu)榛?，寒變?yōu)闊?，濕變?yōu)楸浴盵2]，倡以通經(jīng)活血，疏散邪滯，降火、清熱、豁痰為治療大法。我們多年臨證經(jīng)驗(yàn)結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為此病多有肝腎虧損在先，精血不能溫養(yǎng)經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，津氣不利，痰濕乃生，久則痰瘀互結(jié)膠于關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)筋膜；或有外邪乘虛侵襲，阻滯經(jīng)絡(luò)，氣血不足，營衛(wèi)不行，濕聚成痰，流注關(guān)節(jié)，痹穴乃成。究其根本原因乃本虛、標(biāo)實(shí)二則，若僅行溫通則難破結(jié)于筋膜之痰濁，故必先剔滌痰濁，再以補(bǔ)益肝腎，溫通經(jīng)絡(luò)。趙紹琴先生從痰論治關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗(yàn)獨(dú)到，療效甚佳，趙老說：“凡關(guān)節(jié)腫大疼痛，多屬有形之邪留滯其間，痰濁、水飲、瘀血皆其類也……況其腫脹可反復(fù)發(fā)作，其為痰飲甚明?！盵3]膝骨性關(guān)節(jié)炎雖非類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，但其病機(jī)、癥狀與之較多相同之處，故從而治之。方以五子滌痰湯加入當(dāng)歸、細(xì)辛、桂枝、白芍、白通草、懷牛膝組成，具有滌痰通絡(luò)、溫經(jīng)通脈之功。方中紫蘇子、白芥子、萊菔子又名三子養(yǎng)親湯，吳儀絡(luò)曰：“白芥子除痰，紫蘇子降氣，萊菔子消食。然皆行氣豁痰之藥，氣行則火降而痰消矣”[4]。白芥子尤善除皮里膜外之痰，《本草綱目》云其：“利氣豁痰——痹木腳氣，筋骨腰節(jié)諸痛”[5]。三子協(xié)同滌除關(guān)節(jié)筋絡(luò)之痰濁痹阻；又恐三子力有不及，故以皂角子輔之，趙老云其“辛辣猛烈，走躥力強(qiáng)，善開竅通關(guān)滌痰除垢，與白芥子協(xié)力，領(lǐng)諸藥直達(dá)痰飲巢穴，而奏滌痰消腫之功”[3]。可見皂角子有通關(guān)透節(jié)之功，痰濁痹阻非其不能通之，以其開關(guān)通路引三子入；冬瓜子甘寒滑利，有化痰之功，借皂角子、白芥子通達(dá)之力以化關(guān)節(jié)之痰；五子合用以滌除骨關(guān)節(jié)間痰濁、水飲，疏通經(jīng)絡(luò)，使阻于骨關(guān)節(jié)之痰濁、水飲循經(jīng)消散。當(dāng)歸、細(xì)辛、桂枝、白芍、白通草即當(dāng)歸四逆湯，以之溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血通脈，既助五子滌痰，又能溫養(yǎng)骨枯筋澀之關(guān)節(jié)，諸器得養(yǎng)方成用也。懷牛膝補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，通利血脈，引諸藥直達(dá)關(guān)節(jié)。諸藥合用，共奏祛風(fēng)勝濕、滌痰通絡(luò)、補(bǔ)益肝腎、通痹止痛之功，化痰濁、通經(jīng)絡(luò)、補(bǔ)肝腎，潤筋骨，滌除膝關(guān)節(jié)痹阻之痰濁以利氣血運(yùn)行，溫補(bǔ)肝腎、通筋達(dá)絡(luò)以利筋絡(luò)之修復(fù)。

通過對(duì)五子滌痰湯加味結(jié)合針灸理療治療膝骨性關(guān)節(jié)炎療效的總結(jié)，我們發(fā)現(xiàn)在治療早期與單純的針灸理療相比療效并不突出，但在第1個(gè)療程結(jié)束后臨床療效開始明顯，治療2個(gè)療程時(shí)2組疼痛指數(shù)、僵直指數(shù)、活動(dòng)難度指數(shù)、嚴(yán)重性指數(shù)(PASI)、健康評(píng)估問卷(HAQ)，繼續(xù)下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，PASI評(píng)分較第一個(gè)療程顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療3個(gè)療程時(shí)，以上指標(biāo)明顯下降，各指標(biāo)具有差異性(P<0.05)，說明五子滌痰湯加味聯(lián)合針灸理療有良好的臨床療效，并且遠(yuǎn)期效果更佳，能顯著提高患者的健康水平，值得推廣。我們還發(fā)現(xiàn)膝骨性關(guān)節(jié)炎病程短、病情輕者，比病程長、病情重者見效快、療效好，所以應(yīng)加大宣傳力度，讓人們充分認(rèn)識(shí)到膝骨性關(guān)節(jié)炎的危害，從而做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。