梁喜章

兒童自發(fā)性寰樞椎半脫位常見癥狀為突發(fā)性斜頸、頸部疼痛、頸部活動受到限制[1]。兒童寰樞椎骨骼發(fā)育尚未成熟，寰樞關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊以及寰樞椎周圍韌帶松弛，比較容易受到外力作用或者長時間固定某一姿勢而引起半脫位，也常因上呼吸道感染、頸部炎癥、咽喉壁感染等病理原因?qū)е伦园l(fā)性脫位[2]。因易與其他頸部疾患相混淆，加上小兒依從性較差，故可能導(dǎo)致失治誤治，從而影響療效。筆者隨機選取在本院近2年診斷為自發(fā)性環(huán)樞椎半脫位患兒，采用中藥熱奄包配合頜枕帶牽引，臨床療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究隨機選取2017年1月—2019年1月在我院收治確診為自發(fā)性寰樞椎半脫位患兒70例，按照隨機數(shù)字表分為觀察組35例，男19例，女16例；年齡最小5歲3個月，最大11歲9個月，平均(8.12±1.20)歲；病程1～8 d，平均(2.01±1.80) d。對照組35例，男17例，女18例；年齡最小4歲3個月，最大11歲6個月，平均(7.63±1.30)歲；病程1～6 d，平均(2.05±1.40) d。病因方面：觀察組有頸部損傷史者19例，有上呼吸道感染史8例，無明顯誘因者8例；對照組有頸部損傷史者17例，有上呼吸道感染史者9例，無明顯誘因者9例。2組性別、年齡、病程比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者一般資料對比 (例，

注：與對照組比較，1)P>0.05

1.2 納入標準1)按照自發(fā)性寰樞椎半脫位的癥狀和體征，同時參照《小兒骨科學》[3]診斷標準擬定如下：有頭頸部外傷史或落枕史；頭頸部疼痛、活動受限，常伴有斜頸；影像學檢查環(huán)齒前距>3 mm；齒狀突與前側(cè)塊間隙不對稱，且兩側(cè)塊的寬度不一；齒狀突與前側(cè)塊間隙的差值>3 mm。2)年齡4～12歲。3)充分配合醫(yī)生治療和影像學檢查的患兒。4)發(fā)病時間在2周內(nèi)。

1.3 排除標準1)寰樞椎存在先天發(fā)育畸形或腫瘤、結(jié)核骨質(zhì)破壞者。2)出現(xiàn)脊髓、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者：如四肢麻木、癱瘓等。3)局部有皮損，不能接受中藥熱奄包或?qū)χ兴庍^敏患者、不能配合牽引者。4)年齡不在4～12歲。5)發(fā)病時間超過2周者。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組患兒均取仰臥位，選取合適規(guī)格枕頜帶，兜住患者下頜及枕骨粗隆，在枕頜帶和下頜之間墊棉墊，松緊適度，再用三角掛鉤分別鉤住枕頜帶兩上端的金屬環(huán)，將枕頜帶兩上端分開呈V形，保持中立，向頭頂方向牽引，抬高床頭15 cm，患兒頸枕部連接處后墊一長×寬約15 cm×10 cm、高度4～5 cm的墊枕，保持頸部輕度過伸。選取牽引重量1～3 kg，為患兒體質(zhì)量的1/12，最大重量不超過3 kg；牽引過程中保持牽引錘懸空，牽引繩上不能放置任何物品或被床欄等物品阻擋，除進食、大小便、洗澡等外，持續(xù)不間斷牽引，以免影響牽引效果。牽引過程嚴密觀察肢體感覺、意識、呼吸、心率及脈搏等生命體征，注意受壓部位及患者的忍受程度，保持頜枕帶干潔；伴上呼吸道感染癥狀患兒給予抗生素或抗病毒及對癥治療。治療5 d為一個療程，治療2個療程，2個療程間休息2 d。

1.4.2 觀察組加用中藥熱奄包：將1 kg海鹽和中藥組方(吳茱萸、紫蘇子、萊菔子、白芥子各60 g)混合裝入布袋中，制成布袋規(guī)格厚度4～5 cm、長×寬約15 cm×10 cm,使用之前將布袋放入微波爐中，采用中低火加熱120 s，取出后待溫度降至適宜溫度(36～40 ℃)，以防燙傷，然后置于患兒頸枕部，每天2次，每次放置15～20 min，連續(xù)治療5 d為一個療程，連續(xù)治療2個療程，2個療程間休息2 d。

1.5 觀察指標

1.5.1 療效評定治療2周后對2組患兒進行總體療效評定。治愈：頸枕部、肩部疼痛消失，頸椎生理曲度存在，查體時寰枕部未有陽性體征，頸椎活動度恢復(fù)正常；好轉(zhuǎn)：頸枕部、肩部疼痛明顯減輕，查體時寰枕部未有明顯陽性體征，頸椎活動度基本恢復(fù)正常；無效：癥狀、體征無改善?？傆行?(治愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù))/總例數(shù)×100%[4]。

1.5.2 影像學觀測分別與治療前、治療2個療程后行低劑量螺旋CT掃描，觀測寰齒側(cè)間隙距離差值(LADS)及寰齒前間隙(ADI)數(shù)值，上述指標測量和計算均由2個醫(yī)師各自實施，最后取其測量和計算結(jié)果均值進入分析結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 2組患者療效比較觀察組治愈率為88.57%，高于對照組的68.57%，具有統(tǒng)計學差異(P=0.01<0.05)；觀察組總有效率為100.00%，高于對照組的82.86%，具有統(tǒng)計學差異(P=0.03<0.05)。見表2。

表2 2組患者療效比較 (例，%)

注：與對照組比較，1)P<0.05

2.2 2組治療前后影像學指標比較治療前觀察組、對照組2組ADI、LADS比較無差異(P=0.38，0.25>0.05)；治療2個療程后，觀察組寰樞關(guān)節(jié)ADI、LADS比治療前好轉(zhuǎn)，差異具有統(tǒng)計學意義(P=0.01，0.02<0.05)，對照組寰樞關(guān)節(jié)ADI、LADS比治療前好轉(zhuǎn)，差異具有統(tǒng)計學意義(P=0.01，0.03<0.05)，觀察組ADI、LADS均優(yōu)于對照組，具有統(tǒng)計學差異(P=0.02，0.04<0.05)。見表3。

表3 2組患者治療前后影像學指標比較 (例，

注：治療前2組比較，1)P=0.38，0.25>0.05；與治療前比較，治療后觀察組：2)P=0.01，0.02<0.05，對照組：2)P=0.01，0.03<0.05；治療后2組對比，3)P=0.01，0.02<0.05，4)P=0.02，0.04<0.05。

3 討論

寰樞椎作為脊柱運動范圍最大的關(guān)節(jié)，頭部旋轉(zhuǎn)運動主要靠寰椎完成并圍繞樞椎齒狀突進行，也是最難維持穩(wěn)定的關(guān)節(jié)，寰樞關(guān)節(jié)吻合面淺，關(guān)節(jié)囊薄而松弛，包括寰齒關(guān)節(jié)及左右寰樞側(cè)關(guān)節(jié)，周圍附著有齒突懸韌帶、寰椎十字韌帶、翼狀韌帶等韌帶結(jié)構(gòu)。寰樞關(guān)節(jié)的運動功能靈活，其解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，對其損傷機制尚未完全了解，目前主要有感染和創(chuàng)傷學說[5]：創(chuàng)傷或感染導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊滑液向外滲出，引起關(guān)節(jié)局部出現(xiàn)腫脹，同時刺激肌肉收縮，導(dǎo)致韌帶和關(guān)節(jié)囊出現(xiàn)攣縮，引發(fā)自發(fā)性半脫位。寰樞關(guān)節(jié)自發(fā)性半脫位尤其以兒童常見，這是因為兒童頭顱相對較大，寰樞關(guān)節(jié)周圍韌帶還沒有發(fā)育完善，同時頸部肌肉不夠堅韌，該年齡段孩子自我保護能力差，出現(xiàn)危險時難以維持頸椎的穩(wěn)定性；另一方面，兒童免疫能力較差，上呼吸道感染、咽后壁感染等炎癥容易擴散浸潤，引起頸部肌肉痙攣發(fā)生該病[6]。第2脊神經(jīng)感覺支廣泛分布至頸枕部、顱頂?shù)忍?，該神?jīng)行走在寰椎后弓與樞椎弓板之間，當寰樞椎失去正常位置關(guān)系時，此神經(jīng)容易受到牽拉、擠壓，產(chǎn)生充血水腫、炎癥等一系列病理變化，因此寰樞椎半脫位可引起肌肉痙攣(斜頸)、頸項強痛等癥狀。

寰樞關(guān)節(jié)半脫位具有關(guān)節(jié)錯位、頸項部疼痛、眩暈等特征，屬于中醫(yī)“骨錯縫”“筋出槽”“骨痹”“眩暈”等范疇[7]，中醫(yī)理論認為，感受外邪、跌撲損傷、動作失度，可使頸項部氣血運行不暢，故頸部疼痛、僵硬、酸脹，經(jīng)絡(luò)痹阻導(dǎo)致肢體麻木疼痛，其病在骨、在筋、在肌肉[8]。中醫(yī)藥治療方面可采用正骨手法、按摩、針灸、中藥內(nèi)服、中藥外敷等方法，以溫經(jīng)通絡(luò)、活血散瘀、舒筋活絡(luò)等為法，辨證施治，綜合治療。

中醫(yī)正骨主要有扳法、端提法、旋轉(zhuǎn)復(fù)位法等，對施者手法要求高，否則易造成醫(yī)源性損傷，引起患兒的延髓及椎動脈的壓迫，危及生命。枕頜帶牽引通過砝碼與患者自身重量形成對抗，可以及時調(diào)整牽引重量，作用緩和，是治療兒童寰樞椎自發(fā)性半脫位較為常用的一種方法，其作用機制可能在于以下幾方面[9]：1)限制頸椎活動，減少對組織刺激，減輕寰樞椎韌帶水腫，改善循環(huán)；2)通過牽拉放松頸部肌肉群，解除肌肉痙攣，恢復(fù)頸椎平衡，減輕甚至解除神經(jīng)根所受的擠壓和牽拉；3)牽開椎小關(guān)節(jié)間隙，解除滑膜嵌頓。

本課題中藥熱奄包由吳茱萸、紫蘇子、萊菔子、白芥子等4味中藥組成。其中吳茱萸溫中，止痛，理氣，紫蘇子主下氣，主寒中，本品富含油脂，可促進皮膚藥物吸收；萊菔子外用善治跌打損傷，瘀血脹痛；白芥子辛溫善走竄，溫通經(jīng)絡(luò)，消腫散結(jié)止痛，善治肩臂肢體疼痛麻木，或筋骨腰背疼痛，白芥子，其含有的白芥子甙經(jīng)水解后對皮膚具有刺激作用，可使局部感覺溫暖；諸藥合用，可奏助陽行氣、活血散瘀、祛風散寒、舒經(jīng)通絡(luò)之功；4味中藥質(zhì)硬而脆，可對局部形成刺激，加上熱力作用, 使局部的微小血管擴張，改善局部血液循環(huán)，減輕水腫和炎癥，同時藥物滲透力極大，經(jīng)毛竅滲透進入血脈、樞機之中,使皮膚肌肉、肌腱痙攣者復(fù)舒，萎者復(fù)滿，僵者復(fù)柔，關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)功能恢復(fù)[10]。

低劑量螺旋三維CT掃描檢查速度快，患者容易配合，避免拍攝X線因體位不能配合帶來的數(shù)據(jù)誤差，所得CT圖像能以任意軸為支撐進行三維旋轉(zhuǎn)，更準確、立體和直觀觀測寰樞椎骨結(jié)構(gòu)和寰樞關(guān)節(jié)空間移位情況。行一次低劑量螺旋CT輻射量約1 mSv，相對普通CT輻射劑量小，對兒童健康影響小，可以放心使用，但是也應(yīng)該做好防護工作，將傷害減到最低。

患兒治療期間需要長時間的臥床保持有效的牽引，我們醫(yī)護人員需要付出更多的愛心、耐心、智慧和技巧，做好牽引期間的安全管理、并發(fā)癥的積極預(yù)防，向家屬做好健康宣教，積極發(fā)揮家屬的作用，運用示范和視頻教育等方式，使患兒能很好地配合治療，盡早康復(fù)，減少后遺癥。

綜上所述，中藥熱奄包配合枕頜帶牽引治療兒童自發(fā)性寰樞椎半脫位具有較好的臨床療效，操作簡便，安全有效，值得推廣。