劉 慶 李張云

化療是當前晚期乳腺癌主要治療方式，卻有著無法避免的不良反應(yīng)，其中胃腸道反應(yīng)及骨髓抑制發(fā)生率最高[1]。這些嚴重的不良反應(yīng)可導致病人極度緊張、焦慮、抑郁等，使得將近20%的病人推遲化療周期，約30%患者拒絕繼續(xù)化療[2]，危害患者的身心健康，甚至嚴重影響治療計劃和療效[1]。尤其對于那些晚期乳腺癌病人，何況順鉑(DDP)是化療藥物中高致吐的常用藥物，吉西他濱(GEM)、紫杉類均可引起骨髓抑制。如何保護和調(diào)適晚期乳腺癌GP或TP方案化療患者的胃腸道功能和減輕骨髓抑制具有非常重要的意義[3]。當前臨床上采用的止吐、預(yù)防骨髓抑制等藥物選擇有限，且存在價格高、不良反應(yīng)強等不足[4]，中藥熱奄包則彌補上述存在的不足，提供了更多選擇[5]。此外，南昌市第三醫(yī)院作為江西省乳腺?？漆t(yī)院，我科在運用中藥奄包穴位熱敷減輕晚期乳腺癌TP或GP方案化療后胃腸道和骨髓抑制不良反應(yīng)具有良好療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2017年1月—2018年5月于我院腫瘤科住院的晚期乳腺癌患者，且經(jīng)TP或GP方案化療，患者年齡28～70歲，平均年齡52.6歲。隨機分為觀察組與對照組，各50例，2組患者一般資料經(jīng)統(tǒng)計學處理，無顯著性差異 (P>0.05)。以上患者均在我科完成4～6個周期化療。

1.2 納入與排除標準納入標準：1)符合乳腺惡性腫瘤診斷標準[6]，均為IV期乳腺癌患者使用GP(吉西他濱 1000 mg/m2d1、d8+順鉑75 mg/m2d1～d3)或TP(多西紫杉醇75 mg/m2d1、d8或紫杉醇脂質(zhì)體170 mg/m2d1、d8+順鉑75 mg/m2d1～d3)化療的患者；2)PS評分≤2分；3)女性年齡28～70歲；4)化療前3 d，2組患者均予以鹽酸托烷司瓊5 mg、奧美拉唑40 mg；5)病情穩(wěn)定、能主觀表達自身意愿；6)預(yù)計生存期>6個月；7)治療前患者心功能、肝功能正常。排除標準：嚴重腹部感覺神經(jīng)功能障礙的患者；對中藥過敏患者；腹部皮膚潰瘍、或有出血傾向的患者；急性消化性潰瘍出血的患者。

1.3 治療方法觀察組：化療+中藥奄包穴位熱敷。對照組：單純化療。自制中藥熱奄包做法:制作25 cm×35 cm大小帆布袋，將小茴香120 g，吳茱萸80 g，白術(shù)80 g，陳皮80 g，麥芽80 g，干姜40 g入袋待用。在第1天順鉑化療前30 min，首先選取以下4個穴位： 神闕穴、下脘穴、 氣海穴、天樞穴。讓癌癥患者平躺在床上，患者家屬由中醫(yī)專職醫(yī)生或護士指導，根據(jù)相關(guān)中醫(yī)書籍，找準上述正確穴位及反射區(qū)，每個部位分別點按2 min。然后，加熱中藥奄包，不宜過燙，一般溫度為50～60℃，將中藥奄包平放至患者肚臍處上述穴位，留藥20～25 min，留藥時間結(jié)束祛除藥包擦干局部。連續(xù)使用8 d為一個療程。

1.4 療效評定標準按WHO標準對化療藥物急性及亞急性毒性反應(yīng)分級[2]。1)根據(jù)病人在接受治療期間出現(xiàn)的胃腸道不良反應(yīng)程度分5級。0級：無胃腸道不適；Ⅰ級:輕度惡心，無嘔吐，不影響正常生活；Ⅱ級：間有惡心、嘔吐；Ⅲ級：惡心，嘔吐需對癥治療；Ⅳ級：反應(yīng)難以控制。2)將骨髓抑制程度分5度。0、1、2、3、4級：①血紅蛋白(g/L)≥110、 95～109、 80～94、 65～79、 <65； ② 白細胞(×109/L) ≥ 4.0、3.0～3.9、2.0～2.9、1.0～1.9、<1.0；③ 粒細胞(×109/L)≥2.0、1.5～1.9、1.0～1.4、0.5～0.9、<0.5； ④血小板(×109/L) ≥100、75～99、50～74、25～49、<25。結(jié)合以上標準擬定療效標準：顯效：胃腸道不良反應(yīng)0級或Ⅰ級或/和骨髓抑制0或1級；有效：胃腸道不良反應(yīng)Ⅱ級或/和骨髓抑制2度；無效：胃腸道不良反應(yīng)Ⅲ-Ⅳ級或/和骨髓抑制3或4度。并在化療第 1～7天，觀察患者的惡心、嘔吐反應(yīng)、食欲情況和和骨髓抑制程度等。

1.5 統(tǒng)計學方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料用卡方或秩和檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

胃腸道反應(yīng)結(jié)果：對照組顯效12例，占24.0%；有效20例，占40.0%；無效18例，占36.0%，總有效率64.0%。觀察組顯效20例，占40.0%；有效22例，占44.0%；無效8例，占16.0%，總有效率84.0%。2組總有效率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.019<0.05)。骨髓抑制結(jié)果：對照組顯效5例，有效14例，無效31例，總有效率38.0%。觀察組顯效12例，有效18例，無效20例，總有效率60.0%。2組總有效率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.018< 0.05)。見表1。

表1 2組患者療效比較 (例，%)

注：與對照組比較，1)P<0.05

3 討論

乳腺癌疾病的發(fā)展從開始便不僅僅是局部病變，更是全身性的疾病，故而晚期乳腺癌的治療更應(yīng)注重多學科治療的聯(lián)合應(yīng)用。晚期乳腺癌最主要治療手段為化學治療，是一種同時殺傷腫瘤細胞及機體正常細胞、對機體免疫功能有損害的治療方法。除此之外，其殺傷癌細胞同時帶來的不良作用也常常影響著治療的進程、病人的生活質(zhì)量、心理情緒以及依從性。如何減少晚期乳腺癌化療引起的不良作用也是一個熱門話題。

晚期乳腺癌在中醫(yī)藥范疇，根據(jù)李中梓所述“積之成也，正氣不足，而后距之”，屬于“乳巖”。乳腺癌發(fā)生與發(fā)展，可能是由于體虛而邪實，賊邪逆亂氣血，耗傷陰液，導致痰熱互結(jié)、積聚成巖。此外，常用晚期乳腺癌化學治療方案，大多都含有鉑類、紫杉類化學藥物，其中鉑類大多都有較強烈的胃腸道反應(yīng)，頻繁的惡心、嘔吐會使患者脫水、內(nèi)環(huán)境紊亂，從而加重化療毒性，其產(chǎn)生的精神壓力可使患者畏懼、抑郁，影響化療治療計劃的實施[3]。此類化學藥物所導致的胃脘部不適的作用機制非常復(fù)雜，當前學術(shù)界大多認為可能是該類化療藥物刺激了胃腸黏膜上面的嗜鉻細胞瘤，從而產(chǎn)生5-HT增多，與腸壁上的迷走神經(jīng)、內(nèi)臟的受體結(jié)合，產(chǎn)生神經(jīng)沖動興奮嘔吐中樞所致。中醫(yī)學則認為，化療藥物在驅(qū)邪(殺傷癌細胞)的同時，也在損耗自身正氣，從而導致臟腑功能失調(diào)(脾失運化、胃失和降)出現(xiàn)惡心、嘔吐、納差等不適[4～6]?！夺t(yī)宗必讀·脾胃后天本論》有云：“脾何以為后天之本？蓋嬰兒既生……胃氣一敗，百藥難施。一有此身，必資谷氣，谷入于胃，灑陳于六腑而氣生，和調(diào)于五臟而血生，而火資之為生者也。故曰：后天之本在脾。” 脾為后天之本，脾主運化，運化水谷精微；運化水谷精微功能減退，則飲食物中的營養(yǎng)物質(zhì)不能很好地吸收、輸布。而化療藥物則可損傷脾胃的運化功能，導致水谷精微運化失常，脾氣不升，津液不散，則氣逆而嘔。故而，臨床可見惡心、嘔吐、食欲不振、水腫、腹脹等不良反應(yīng)。除此之外，晚期乳腺癌化療所致的重度骨髓抑制也是常見的不良反應(yīng)。其作用機制，目前認為可能是化學治療藥物殺傷體內(nèi)增長旺盛的骨髓性造血細胞，而引起造血干細胞、骨髓微環(huán)境與功能結(jié)構(gòu)的破壞，進而導致造血干細胞的衰老，是導致骨髓抑制的關(guān)鍵所在。目前，常規(guī)的化療后輔助升白藥物，雖然可以短暫地升高白細胞，但其價格昂貴、長期效果不明顯、病情容易反復(fù)等不足。雖然，中醫(yī)學無骨髓抑制等相關(guān)疾病介紹，但根據(jù)現(xiàn)代中醫(yī)藥理論，可將其歸于“虛勞”范疇?；瘜W治療藥物的“雙面性”，對于正常機體而言相當于外來邪毒，其性劇烈，在攻邪的同時也對臟腑產(chǎn)生相當大的損傷，亦可傷及血液。根據(jù)血液化生的規(guī)律，晚期乳腺癌的化學藥物治療所致的骨髓抑制不良反應(yīng)，與脾胃失運，腎失藏精，陰陽兩虛有關(guān)，進一步導致血氣生化無源，精血互生障礙，終而表現(xiàn)為氣血虧虛，瘀血內(nèi)滯。臨床病人多以氣血虧虛而體乏懶言、陰液虧虛而體熱不退，瘀血內(nèi)阻而皮膚出現(xiàn)散在瘀點瘀斑等臨床癥狀。怎樣利用中醫(yī)藥理論配合化學治療，在不增加患者痛苦、經(jīng)濟的前提下，減輕晚期乳腺癌患者的不良反應(yīng)，減輕患者精神、經(jīng)濟負擔，具有較高的研究價值及臨床使用價值。

本研究以中醫(yī)藥理學、中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學說、神經(jīng)反射學說、生物全息學說為理論指導依據(jù)，選取神闕、下脘、氣海 、天樞和手部胃反射區(qū)為中藥奄包熱敷治療穴，配合中藥奄包熱敷治療晚期乳腺癌化療后的輔助治療。通過觀察100例化療患者，觀察組胃腸道反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。此外，對比2組骨髓抑制的總有效率，觀察組(60.0%)高于對照組(38.0%)，且差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。造成2組間的差異，可能與中藥奄包穴位熱敷療法相關(guān)。其中神闕穴為任脈要穴，具有和胃理腸、降逆止嘔、益脾利濕之效；下脘穴為足太陰脾經(jīng)、任脈會穴，對消化道疾病如惡心、嘔逆等具有重要作用；配選治療諸氣匯聚、主水谷不化、脘腹脹滿、大便不通、繞臍腹痛的氣海穴；此外，搭配天樞穴有效促進腸道蠕動、增強胃動力。諸穴相配，降逆和胃，理氣寬胸，使氣血運行流暢，從而使惡心嘔吐癥狀緩解。中藥奄包中的小茴香，開胃進食，理氣散寒；白術(shù)則甘、溫，入脾、胃、肺經(jīng)，具有健脾益氣，燥濕利水之效；輔之陳皮、麥芽、干姜等藥，旨在補益陽氣、健脾開胃。諸藥聯(lián)合，陽氣生發(fā)，脾陽溫煦，患者食欲增加則脾胃健運，蘊化后天水谷之精，精氣盛則正氣存，患者骨髓抑制率較對照組低。綜上所述，中醫(yī)外治法在腫瘤并發(fā)癥治療中具有較好療效[7]，我科運用中藥奄包穴位熱敷治療對晚期乳腺癌GP或TP方案化療患者能起到較好的止吐效果，且骨髓抑制率低，可為晚期乳腺癌GP/TP化療方案的順利完成創(chuàng)造可能。本研究方法具有無創(chuàng)傷，不良反應(yīng)少，可操作性強、安全有效、價格便宜等優(yōu)點，值得臨床借鑒。

晚期乳腺癌TP或GP方案化療后胃腸道反應(yīng)及骨髓抑制是臨床常見的不良反應(yīng)，對于經(jīng)治后的患者，身體機能、經(jīng)濟條件、生活質(zhì)量、依從性等都較差。誠然，本研究中藥奄包穴位熱敷能在不增加患者痛苦、精神、經(jīng)濟負擔的前提下，有較好的臨床效果。但研究仍存在一定的不足之處，例如受多種原因限制未能增加患者免疫細胞亞群、生活質(zhì)量評分等指標的檢測。以期后續(xù)相關(guān)研究能進一步闡明相關(guān)機制，為臨床治療開闊思路。