袁作為，付 曉，馬華蘭，黃 俊，汪升學，王永紅

(重慶市黔江中心醫(yī)院檢驗科，重慶 409099)

孕婦在妊娠周期中脂類物質(zhì)代謝會發(fā)生生理性的改變，例如妊娠期孕婦身體脂肪組織積累，肝臟脂類物質(zhì)合成增加等，這些改變會引起孕婦血脂指標的升高[1-2]。研究證明在正常范圍內(nèi)的血脂升高，對胎兒的生長發(fā)育具有促進作用，但是當孕婦攝入脂肪過多，則會引起孕婦脂代謝紊亂，血脂水平明顯升高，這一變化會增加妊娠并發(fā)癥的發(fā)生風險，如妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、急性胰腺炎等，同時還可能會增加新生兒未來患心血管疾病的風險[3]。因此，準確評估妊娠期血脂水平，能夠有效地指導孕婦合理飲食、避免妊娠并發(fā)癥的發(fā)生。目前，雖已建立了健康成人血脂參考范圍，但這一范圍并不適用于孕產(chǎn)婦血脂的監(jiān)測和疾病預防?；诖吮尘埃狙芯客ㄟ^檢測健康孕婦在妊娠早、中、晚期的血脂水平，并與健康育齡期女性血脂水平進行比較，分析健康孕婦在妊娠各期的血脂水平變化特點，并建立妊娠早、中、晚期的血脂正常參考區(qū)間，為臨床準確評估健康孕婦在妊娠各時期的血脂水平提供可靠依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2015年3月至2018年1月在重慶市黔江中心醫(yī)院接受產(chǎn)前檢查或分娩的孕婦資料。本研究符合人體試驗倫理學標準，并得到醫(yī)院倫理委員會的批準。排除標準：(1)患有慢性疾病、肝病或內(nèi)分泌疾病的患者；(2)具有遺傳性疾病病史的患者；(3)體質(zhì)量指數(shù)(BMI)≥28 kg/m2或≤18.5 kg/m2；(4)超過3年的高血壓病史(收縮壓≥140 mm Hg或舒張壓≥90 mm Hg)；(5)超聲檢查發(fā)現(xiàn)心臟、肝臟、肺和腎臟結構的任何異?；虍惓Ｐ碾妶D；(6)懷孕前4個月內(nèi)有過外科手術或6個月內(nèi)有輸血或獻血史；(7)兩周內(nèi)有吸毒或濫用抗生素的情況；(8)過量吸煙(每天大于20支)或飲酒(每天大于30 g)；(9)有劇烈運動或繁重工作；(10)空腹血糖大于7.0 mmol/L；乙型肝炎病毒表面抗原、丙型肝炎病毒抗體、人類免疫缺陷病毒抗體陽性；尿常規(guī)檢查異常；血常規(guī)紅細胞計數(shù)(RBC)≥5.0×1012/L或≤3.0×1012/L、血紅蛋白(Hb)≤110 g/L、白細胞計數(shù)(WBC)≥12.0×109/L或≤4.0×109/L、血小板計數(shù)(PLT)<100×109/L。

共選擇3 129例健康孕婦及1 050例健康育齡期女性進行研究。依據(jù)不同的孕周數(shù)將健康孕婦分為3組，分別為孕早期(≤13+6周)926例，平均年齡(28.6±6.7)歲；孕中期(14～27+6周)1 352例，平均年齡(30.1±7.0)歲；孕晚期(≥28周)851例，平均年齡(30.2±6.9)歲。1 050例健康育齡期女性作為對照研究組，平均年齡(31.6±7.6)歲。在3 129例健康孕婦中，對其中26例孕婦血脂水平實施動態(tài)監(jiān)測，監(jiān)測26例孕婦在孕11～12、21～22、32～33周和產(chǎn)后2～3周的血脂水平變化(表1)。

表1 健康孕婦及育齡期女性分組基本信息

表2 健康孕婦及育齡期血脂4項指標比較

1.2方法

1.2.1血液標本收集 所有研究對象實驗室檢測3d內(nèi)保持正常的生活方式，避免劇烈的體育鍛煉，并在采集血液標本前禁食12 h，早上空腹采靜脈血約3 mL于無抗凝劑的分離膠試管內(nèi)，3 500 r/min離心10 min，血清標本在2 h內(nèi)檢測。

1.2.2檢測系統(tǒng)及檢測試劑 本研究中血脂檢測采用日立7600全自動生化分析儀；美康生物科技股份有限公司血脂檢測試劑盒?？偰懝檀?TC)檢測試劑盒 (執(zhí)行標準：YZB/浙1463-2014)，采用酶比色法；三酰甘油(TG)檢測試劑盒(執(zhí)行標準：YZB/浙1464-2014)，采用酶比色法；低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)檢測試劑盒(執(zhí)行標準：YZB/浙1465-2014)，采用選擇性清除法；高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)檢測試劑盒(執(zhí)行標準：YZB/浙1490-2014)，采用選擇性抑制法。

1.2.3檢測質(zhì)量控制 為保證檢測結果的準確性和可比性，所有血清樣品均由重慶市黔江中心醫(yī)院檢驗科統(tǒng)一檢測。專人負責試劑采購，專業(yè)技術人員負責樣本檢測及結果分析。為保證檢測結果的一致性，不同批次的試劑均進行校準；每天檢測均進行日常質(zhì)量控制，各指標檢測低、高兩個濃度水平質(zhì)控品，并建立Levey-Jennings質(zhì)控圖，采用Westgard多規(guī)則法判斷是否失控。

2 結 果

2.1健康育齡組與妊娠期各組血脂水平比較 妊娠早期、中期及晚期的血脂4項(TC、TG、LDL-C、HDL-C)數(shù)據(jù)與健康非妊娠育齡組血脂數(shù)據(jù)進行比較，結果顯示TC、TG、LDL-C均有升高，且隨著孕周數(shù)的增加而逐漸增加，孕晚期達到峰值；HDL-C也有升高，但在孕中期達到峰值，孕晚期基本與孕中期持平。非妊娠組、孕早期、孕中期及孕晚期各組數(shù)據(jù)間進行比較，其中HDL-C孕中期和孕晚期差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，其余各組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

2.2健康育齡組及妊娠期各組血脂正常參考區(qū)間建立 經(jīng)統(tǒng)計分析，以各指標2.5%～97.5%百分位數(shù)作為正常參考區(qū)間。TC參考區(qū)間隨妊娠周數(shù)增加而逐漸升高，到孕晚期達到8.2 mmol/L，相對于健康育齡女性高值升高1.28倍；TG值隨妊娠周期增加而逐漸上升，晚孕期達到6.3 mmol/L，升高幅度達2.25倍；LDL-C值在妊娠周期中也逐漸上升，到晚孕期達5.0 mmol/L，升高幅度達1.56倍；HDL-C在孕中期就達到最高值，升高幅度達1.59倍，到孕晚期基本與中期持平。血脂4項指標中，TG值改變幅度最大，各項指標參考值區(qū)間見表3。

表3 非妊娠育齡期及妊娠各期孕婦血脂水平正常參考值區(qū)間(2.5%～97.5%百分位數(shù)，mmol/L)

2.3血脂水平動態(tài)監(jiān)測 動態(tài)監(jiān)測26例健康孕婦在孕11～12、21～22、32～33周和產(chǎn)后2周的血脂水平變化，血脂水平在11～12、21～22、32～33周的變化特點與上述早、中、晚分組的結果基本相同，檢測值都逐漸上升；動態(tài)監(jiān)測至產(chǎn)后2周，發(fā)現(xiàn)血脂TC、TG、LDL-C、HDL-C均出現(xiàn)明顯的下降。詳細變化數(shù)據(jù)見表4，變化趨勢圖見圖1。

表4 26例健康孕婦血脂水平動態(tài)監(jiān)測結果

圖1 TC、TG、LDL-C及HDL-C動態(tài)監(jiān)測變化

3 討 論

3.1建立孕婦血脂正常參考區(qū)間的重要性 孕婦作為一組特殊人群，血脂代謝異?？蓪е卤容^嚴重的后果，也是妊娠的危險因素之一[4-5]。有研究證實，孕期血脂代謝嚴重異常與妊娠期糖尿病、子癇、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積等并發(fā)癥密切相關[6]。高濃度血脂增加血液的黏度，從而增加孕婦患心血管疾病的風險；過多的血脂沉積在胎盤血管壁，胎盤血流受阻，胎盤血液供應不足，誘發(fā)胎兒缺血、缺氧導致流產(chǎn)死胎，嚴重時孕婦有血栓形成。因此應當在妊娠期監(jiān)測孕婦血脂水平，指導合理膳食，改善妊娠結局[7]。由于妊娠期婦女體內(nèi)血脂的生理性變化，表現(xiàn)為血脂各指標均升高，明顯高于妊娠前水平。本研究顯示妊娠周期內(nèi)血脂指標明顯升高，妊娠早、中、晚期血脂水平分別與非妊娠女性血脂水平進行統(tǒng)計學比較，均有差異(P<0.05)，TC平均濃度可達6.01 mmol/L，TG平均濃度達3.02 mmol/L，LDL-C平均濃度達2.86 mmol/L，HDL-C平均濃度達2.51 mmol/L。同時對26例孕婦孕期及產(chǎn)后2周血脂水平進行動態(tài)監(jiān)測，進一步證實孕期血脂水平升高的變化特征，分娩后2周，血脂水平又會迅速恢復到孕前水平。由此可見孕婦血脂水平完全不同于非妊娠婦女，不同孕期之間也存在很大差異，因此建立正常孕婦不同孕期的血脂參考值范圍對臨床診斷、治療與監(jiān)測孕期婦女脂代謝異常有重要意義。

3.2本研究孕婦血脂變化特征解讀 本研究通過對黔江地區(qū)3 129例健康孕婦血脂4項指標進行檢測，并統(tǒng)計計算出各指標的正常參考區(qū)間。數(shù)據(jù)對比發(fā)現(xiàn)，該地區(qū)妊娠期血脂4項的參考區(qū)間明顯要高于非妊娠健康組，TG參考范圍改變最大，高值可升高至非妊娠的2.25倍；TC、LDL-C、HDL-C高值范圍分別升高至非妊娠的1.28、1.56、1.59倍。研究結果表明孕婦血脂水平從妊娠8～11周開始升高，隨著妊娠周數(shù)增加而逐漸上升，在孕晚期達到峰值，并維持峰值至分娩，產(chǎn)后2周左右血脂水平恢復到正常，本研究與其他研究結果基本一致[8-9]。發(fā)生這一生理改變的主要原因是妊娠期體內(nèi)雌激素及孕酮水平升高，使脂肪組織降解能力增強，肝臟合成三酰甘油(TG)水平升高，同時肝臟脂蛋白酶(LPL)、膽固醇卵磷脂酰基轉(zhuǎn)移酶(LCAT)活力下降，對內(nèi)源性脂質(zhì)代謝減弱，促使孕婦血脂水平升高，脂肪代謝增強；另外為適應胎兒生長發(fā)育的需要，母體腸道吸收脂肪的能力增強，從而使血脂水平升高[9]。因此妊娠期婦女的一定范圍的高血脂水平有積極的意義，為了保證在空腹狀態(tài)下可利用脂肪為胎兒提供能量，減少蛋白質(zhì)的分解，從而保證胎兒的生長發(fā)育。但是當血脂水平超過一定的范圍，就會增加血液的黏稠度，使血脂沉積于胎盤的血管壁，尤其伴有過氧化產(chǎn)物的增高，還可造成血管內(nèi)皮細胞的受損，并影響凝血系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)的功能[10]。如果損傷進一步發(fā)展，則可能出現(xiàn)一系列臨床癥狀，影響胎兒正常的生長發(fā)育。

3.3孕婦血脂參考區(qū)間建立的意義 基于大樣本的統(tǒng)計分析，初步建立了該地區(qū)妊娠各期血脂水平的正常參考區(qū)間，這一參考區(qū)間的建立可以指導孕婦的調(diào)整飲食結構，如果血脂水平超出這一區(qū)間，則需要控制高脂類、高糖類飲食，避免進一步出現(xiàn)高脂血癥；這一參考區(qū)間還可以指導臨床醫(yī)生對妊娠期血脂水平的監(jiān)測，一旦血脂超過上限，則提示可以采取降脂干預手段，避免因血脂升高引起的一系列并發(fā)癥，保證胎兒的正常生長發(fā)育[11]?！吨袊扇搜惓７乐沃改?2016 年修訂版 )》中指出[12]，低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)或總膽固醇(TC)升高的血脂異常是引起動脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)重要的危險因素，降低 LDL-C、TC、TG水平可顯著減少ASCVD 的發(fā)病及死亡危險。該指南工作組通過篩選評價相關文獻，利用國內(nèi)長期隊列研究數(shù)據(jù)提出了中國ASCVD一級預防人群血脂合適水平和異常分層標準，該標準建議的健康成人血脂合適標準為： TC<5.2 mmol/L， TG<1.7 mmol/L，LDL-C<3.4 mmol/L，HDL-C>1.0 mmol/L。該標準明顯低于妊娠期各組的血脂水平，因此針對妊娠期婦女的血脂水平還應提出相應的標準，該參考區(qū)間的建立可以為妊娠期血脂合適水平的建立提供實驗依據(jù)。

綜上所述，監(jiān)測妊娠期血脂水平變化有重要的臨床意義，孕期血脂水平正常參考區(qū)間的建立能夠為臨床準確評估妊娠早、中、晚血脂水平異常提供科學的參考依據(jù)，并為血脂異常孕婦采取合理降脂措施提供有力保障。