張 英，羅艷佳

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院腎內(nèi)科，重慶 400010)

血栓形成是動靜脈內(nèi)瘺閉塞的主要原因，其治療方法多樣，如手術(shù)治療、介入治療等，但操作復(fù)雜、費用昂貴[1]。尿激酶溶栓治療具有易操作、低費用等優(yōu)點，廣泛被患者所接受，但近年來各文獻對其療效的報道不一[2-4]。研究表明動靜脈內(nèi)瘺急性閉塞應(yīng)在6 h內(nèi)就診處理，如果閉塞時間超過24 h，血栓機化則藥物溶栓無效[5-6]。但臨床中患者有諸多不可控因素，是否能及時準確地評估內(nèi)瘺的變化并及時就診治療值得考究，而盲目溶栓治療不僅無法確保內(nèi)瘺再通，還會對內(nèi)瘺血管引起第二次損傷，誘發(fā)或者加重出血。因此本文旨在探討影響尿激酶溶栓療效的相關(guān)因素，為有效提高尿激酶溶栓成功率提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2015年1月至2016年12月在本中心動靜脈內(nèi)瘺出現(xiàn)血栓形成并采用了尿激酶溶栓的患者50例，其中男39例，女11例，平均年齡(55.96±16.50)歲，內(nèi)瘺吻合方式均為橈動脈-頭靜脈端端吻合，平均使用時間為(23.78±5.28)個月。50例患者中慢性腎小球腎炎33例，糖尿病腎病10 例，高血壓4例，多囊腎3 例。所有患者14 d內(nèi)均無活動性出血，1個月內(nèi)無腦出血史，無出血傾向，無嚴重高血壓和尿激酶過敏史。血管彩色超聲確診動靜脈內(nèi)瘺血栓形成，引起的原因主要是低血壓(14例)，受壓時間過長(14例)，嚴重嘔吐、腹瀉或大汗導(dǎo)致血液濃縮、血栓形成(12例),肢體用力負重(3例)，血管狹窄(2例)，原因不明(5例)。

1.2方法 溶栓的方法：(1)將尿激酶10 萬IU稀釋于10 mL生理鹽水中，在距血栓1.5～2.0 cm的動脈側(cè)進行穿刺，針尖指向血栓，30 min內(nèi)推注完畢；然后將50萬IU尿激酶稀釋于50 mL生理鹽水中微量泵泵入，泵速為3～5萬IU/h。(2)如溶通，24 h后使用尿激酶10萬IU/d靜脈滴注，連續(xù)7 d，低分子肝素4 000 U/12 h皮下注射，3 d后改為4 000 U/d，總計用至5～7 d。(3)如未溶通，24 h后使用尿激酶10萬IU/d靜脈滴注，低分子肝素4 000 U/12 h皮下注射，連續(xù)3 d，如仍不通則停藥。

溶栓的效果評估，(1)有效：溶栓3 d后若內(nèi)瘺可聞及雜音，觸診可觸及震顫，血管彩色超聲見內(nèi)瘺有連續(xù)的血流通過，溶栓后至少可以完成1次透析治療，血流量在180 mL/min以上。(2)溶栓失?。喝芩? d后內(nèi)瘺未聞及血管雜音，血管彩色超聲未見有連續(xù)性的血流通過；或內(nèi)瘺處可聞及血管雜音，血管彩色超聲有連續(xù)性的血流通過，但透析時血流量在150 mL/min以下。以上2種情況出現(xiàn)任意一種均為溶栓失敗[7]。

1.3觀察指標 溶栓過程中每0.5～1 h觀察內(nèi)瘺血管的雜音和震顫情況；溶栓前后行血管彩色超聲觀察內(nèi)瘺血流量及血栓溶解情況；觀察患者有無全身或局部出血情況。觀察兩組患者采用規(guī)范的相同的溶栓方法后，不同血栓形成長度、發(fā)現(xiàn)血栓形成到就診治療的時間與溶栓效果之間的關(guān)系。

2 結(jié) 果

2.1溶栓成功組與失敗組患者的基本資料比較 根據(jù)尿激酶溶栓治療是否成功將患者分為溶栓成功組(n=38)和溶栓失敗組(n=12)。由表1可見，兩組患者的瘺齡、血紅蛋白、三酰甘油等指標比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。在采用統(tǒng)一的溶栓治療方法(尿激酶使用劑量和溶栓時間)的情況下，血栓形成的長度差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 溶栓成功與失敗患者的相關(guān)資料比較

2.2尿激酶溶栓效果與不同血栓形成發(fā)現(xiàn)時間及長度的關(guān)系 將尿激酶溶栓效果作為因變量，患者發(fā)現(xiàn)血栓形成到就診的時間和血栓形成的長度作為自變量，采用二元Logistic回歸分析，確定血栓形成長度(β=-1.916，P=0.015)與溶栓治療效果有密切關(guān)系，見表2。且血栓長度越短，溶栓治療效果越佳，但血栓長度大于4 cm時，溶栓治療無效。

表2 不同血栓形成長度與內(nèi)瘺溶通情況[n(%)]

3 討 論

有文獻[1,7]報道尿激酶溶栓治療的效果與血栓形成時間、尿激酶使用劑量及使用時間等因素密切相關(guān)。而血液透析患者能否在第一時間及時準確地發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺血管血栓形成值得考究。本研究50例患者，11例患者是發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺血管震顫明顯減弱來就診，39例患者發(fā)現(xiàn)時內(nèi)瘺血管震顫已經(jīng)消失，具體消失時間不詳，所以本文采用的是發(fā)現(xiàn)血栓形成到就診的時間在36 h內(nèi)患者，且兩組患者發(fā)現(xiàn)血栓形成到就診的時間無顯著差異，避免了發(fā)現(xiàn)血栓形成時間上的差異導(dǎo)致結(jié)果的差異。為了避免溶栓劑量或者時間長短導(dǎo)致結(jié)果差異，本研究3 d內(nèi)采用相同的尿激酶使用方法。近年來，也有研究發(fā)現(xiàn)尿激酶的溶栓效果不會因為增加其劑量或延長使用時間而增強[8-10]。

溶栓治療效果與血栓形成的長度相關(guān)性的研究常被人們忽視，大家只是從概念上認為血栓形成越短溶栓治療越容易成功，而忽略了血栓形成的長度是最可行，最容易準確采集到的指標，也是評估是否需要溶栓治療的客觀準確指標[11-12]。

通過二元Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)血栓形成長度與尿激酶溶栓治療效果有著密切的關(guān)系。采用血管彩色超聲檢查，能夠客觀準確地采集到血栓形成長度，血栓形成長度越短，溶栓治療效果越好。本研究有1例患者發(fā)現(xiàn)血栓形成到就診治療時間長達30 h，而血管彩色超聲顯示血栓形成長度僅0.5 cm，因此本中心采用尿激酶溶栓治療，取得很好的效果，如果按照血栓形成時間來評判是否溶栓治療，此患者已失去了最佳溶栓治療時機，但是通過血栓形成長度來評判卻有著截然不同的效果，當(dāng)然病例數(shù)太少，還需要進一步證實和研究。

對于透析患者內(nèi)瘺血栓形成后盲目溶栓治療，不僅不能達到溶通的目的，還會因為溶栓穿刺而帶來的血管第二次損傷，誘發(fā)或加重出血，掌握準確可靠的溶栓指征，能及時有效地延長內(nèi)瘺血管的使用壽命，避免不必要的穿刺，保障患者安全。