彭 亮,劉日光

(1.貴州省貴陽(yáng)市第一人民醫(yī)院關(guān)節(jié)外科 550001；2.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，貴陽(yáng) 550001)

氟元素是一種常見(jiàn)化學(xué)元素，健康人體每天需攝入約1.5 mg氟，但過(guò)多的攝入最終可導(dǎo)致氟中毒。氟中毒主要分為：飲水型、飲茶型和燃煤型3種[1]，貴州是燃煤型氟中毒高發(fā)區(qū)[2]。貴州地區(qū)煤中氟含量可達(dá)100～3 100 mg/kg，長(zhǎng)期使用沒(méi)有排煙設(shè)施的土爐灶與氟含量較高的劣質(zhì)煤炭，吸入含氟量增高的空氣等，可導(dǎo)致人體內(nèi)攝入過(guò)多氟化物引起氟中毒[3]。氟中毒可導(dǎo)致關(guān)節(jié)及骨骼畸形、疼痛、功能障礙，最常見(jiàn)的是膝關(guān)節(jié)氟骨癥。貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院和貴陽(yáng)市第一人民醫(yī)院已開(kāi)展多年膝關(guān)節(jié)氟骨癥患者的治療，部分患者采用雙膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)，并定期觀察[4]。目前已有許多臨床研究調(diào)查關(guān)節(jié)置換術(shù)后的效果差異，并得出一些人口學(xué)因素如性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位及焦慮狀況等都可能影響患者治療后的康復(fù)程度[5]。本研究探討并比較膝關(guān)節(jié)氟骨癥患者采用全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)或非手術(shù)治療后5年以上各種因素對(duì)患者膝關(guān)節(jié)功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 對(duì)貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院和貴陽(yáng)市第一人民醫(yī)院骨科門診2016年6月至2017年6月隨訪及復(fù)診的膝關(guān)節(jié)氟骨癥患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，共170例患者納入研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者年齡50～80歲；(2)依據(jù)地方性流行病學(xué)、氟斑牙、臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查[5-6]，遵照最新《地方性氟骨癥診斷標(biāo)準(zhǔn)》(WS192-2008)及黃長(zhǎng)青[7]概括的氟骨癥主要診斷依據(jù)，尿氟均大于1.1 mg/L，明確診斷為膝關(guān)節(jié)氟骨癥5年以上的患者；(3)行手術(shù)治療的患者均接受雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，手術(shù)均由同一組骨關(guān)節(jié)外科醫(yī)生采用相同技術(shù)及人工膝關(guān)節(jié)材料完成(強(qiáng)生公司)；(4)患者智力正常，無(wú)認(rèn)知及溝通障礙，可順利完成問(wèn)卷調(diào)查；(5)患者知情、同意并積極參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)由于氟骨癥以外的疾病導(dǎo)致的膝關(guān)節(jié)炎(骨密度檢查排除骨質(zhì)疏松癥導(dǎo)致骨性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等)；(2)進(jìn)行性骨關(guān)節(jié)發(fā)育異常；(3)氟中毒性脊柱疾病導(dǎo)致畸形或截癱；(4)伴有髖關(guān)節(jié)炎或踝關(guān)節(jié)炎等疾病，影響下肢功能評(píng)分；(5)嚴(yán)重失能、器官衰竭等導(dǎo)致生活質(zhì)量下降的患者。

1.2方法 向調(diào)查對(duì)象發(fā)放并收回調(diào)查問(wèn)卷，問(wèn)卷由3個(gè)部分組成：一般情況調(diào)查表、WOMAC骨性關(guān)節(jié)炎評(píng)分表、美國(guó)流行病學(xué)調(diào)查用抑郁自評(píng)表(CES-D)。一般情況調(diào)查表包括年齡、性別、職業(yè)、BMI指數(shù)、婚姻狀況、文化程度、有無(wú)子女、居住地、收入、其他病史(高血壓、糖尿病、心臟病等)、有無(wú)雙膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)。

2 結(jié) 果

2.1患者人口學(xué)特征 累計(jì)發(fā)放170份調(diào)查問(wèn)卷，其中162份為有效調(diào)查問(wèn)卷，調(diào)查問(wèn)卷有效答復(fù)率為95.29%。所有參與研究的患者人口學(xué)特征見(jiàn)表1，162例患者均自幼生活在農(nóng)村，都長(zhǎng)期從事農(nóng)業(yè)勞動(dòng)，居住地及職業(yè)無(wú)差異，去除這2個(gè)變量，余下10個(gè)變量進(jìn)入差異性分析。

表1 參與者的人口學(xué)資料特點(diǎn)(n=162)

2.2不同人口學(xué)特征與膝關(guān)節(jié)氟骨癥患者的WOMAC評(píng)分差異性 不同性別、BMI指數(shù)、職業(yè)、學(xué)歷、有無(wú)配偶、經(jīng)濟(jì)狀況和疾病分組中患者的WOMAC得分均符合正態(tài)性檢驗(yàn)(P>0.05)，采用單因素方差分析，多組中兩兩差異性分析采用SNK檢驗(yàn)。不同年齡、有無(wú)子女、CES-D評(píng)分和治療方式分組中患者的WOMAC得分不符合正態(tài)性檢驗(yàn)(P<0.05)，其差異性分析采用秩和檢驗(yàn)。

通過(guò)單因素方差分析顯示男女之間的WOMAC評(píng)分結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.091)；BMI指數(shù)不同的3組患者WOMAC得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.02)；小學(xué)及以下文化水平與初中文化水平患者WOMAC得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.060)；有配偶與無(wú)配偶患者的WOMAC評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)；收入不同的3組患者WOMAC得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；伴有高血壓或糖尿病等疾病患者與無(wú)其他疾病患者的WOMAC得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表2。

表2 單因素方差分析不同組間WOMAC評(píng)分的差異性分析

秩和檢驗(yàn)顯示不同年齡患者WOMAC評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)；有子女與無(wú)子女患者WOMAC評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；焦慮程度不同的3組患者WOMAC評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；非手術(shù)治療與手術(shù)治療患者的WOMAC評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表3。

表3 秩和檢驗(yàn)不同組間WOMAC評(píng)分的差異性分析

2.3人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征與WOMAC得分間逐步法擬合多元線性回歸模型 將膝關(guān)節(jié)氟骨癥患者WOMAC評(píng)分作為因變量，不同人口學(xué)特征與WOMAC評(píng)分的相關(guān)分析中存在差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義及專業(yè)上有意義的變量作為自變量，采用逐步法擬合多元線性回歸模型，最終得到模型(表4)。其中有無(wú)配偶和有無(wú)子女兩個(gè)變量為不顯著變量，未進(jìn)入回歸方程。根據(jù)B的絕對(duì)值大小得到是否行雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)對(duì)膝關(guān)節(jié)氟骨癥患者5年后膝關(guān)節(jié)功能有重要影響作用(B=-45.78，P<0.01)，手術(shù)后5年患者WOMAC評(píng)分較低；其次影響作用的變量為有無(wú)其他疾病(B=8.97,P=0.003)，年齡(B=7.87，P<0.01)，收入(B=-6.75，P=0.001)，焦慮狀態(tài)(B=4.44，P=0.018)，BMI(B=4.12，P=0.018)。回歸方程：Y=116.47-45.78X1+7.87X2-6.75X3+8.97X4+4.44X5+4.12X6。

表4 膝關(guān)節(jié)氟骨癥患者WOMAC評(píng)分的逐步法擬合多元線性回歸模型

3 討 論

貴州省是全國(guó)最嚴(yán)重的燃煤污染型地方性氟中毒地區(qū)，全省43%的縣是氟中毒發(fā)病區(qū)，有氟骨癥患者65萬(wàn)人[8]，多年來(lái)我國(guó)在氟中毒防治方面已取得了顯著進(jìn)展，但并未針對(duì)現(xiàn)有患病者開(kāi)展專門的治療[9]。自2004年起貴州省開(kāi)展了以健康教育為基礎(chǔ)，新發(fā)病總體得到有效控制[2]，但有調(diào)查顯示有少數(shù)高發(fā)地區(qū)仍對(duì)預(yù)防知識(shí)不了解[10]。2017年一項(xiàng)研究關(guān)于貴州省織金縣17個(gè)村中5所小學(xué)中122名小學(xué)生氟中毒情況調(diào)查發(fā)現(xiàn)，7～16歲兒童氟斑牙檢出率高達(dá)94.38%，氟骨癥檢出率7.55%，其中2例兒童出現(xiàn)嚴(yán)重的骨骼畸形[11]。脫離高氟環(huán)境，體內(nèi)血中氟含量可逐步下降，但骨內(nèi)聚集高氟仍可引起遠(yuǎn)期骨損害[12]，所以該疾病在短期內(nèi)無(wú)法完全消除，并且仍會(huì)有癥狀逐步加重的患者出現(xiàn)。為了更好地治療該類疾病，需要對(duì)其治療效果及影響因素進(jìn)行評(píng)價(jià)，尋求更全面的治療方式。

通過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療對(duì)膝關(guān)節(jié)氟骨癥患者治療5年后膝關(guān)節(jié)功能改善作用最大(B=-45.78，P<0.01)，手術(shù)可明顯改善膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻等畸形，糾正下肢力線，清除關(guān)節(jié)病變，減輕患者疼痛。其他可能影響患者康復(fù)的因素由強(qiáng)到弱依次是伴有其他疾病、高齡、收入低、焦慮、肥胖。高血壓、糖尿病、冠心病等老年疾病通常影響患者的生活質(zhì)量，老年疾病與患者下肢WOMAC評(píng)分呈正相關(guān)(B=8.97,P=0.003)，農(nóng)村地區(qū)老年疾病的治療并不理想，因?yàn)獒t(yī)療條件有限，長(zhǎng)期服藥經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過(guò)重，很多老年人不能有效地控制疾病，較城市地區(qū)居民常導(dǎo)致更多、更嚴(yán)重的并發(fā)癥，生活質(zhì)量顯著下降，患者勞作和生活習(xí)慣改變，加重膝關(guān)節(jié)功能減退。年齡與患者下肢WOMAC評(píng)分呈正相關(guān)(B=7.87，P<0.01)，隨著年齡的增長(zhǎng)，患者身體機(jī)能下降，運(yùn)動(dòng)量下降，下肢肌力減弱，骨量丟失，受到損害的關(guān)節(jié)進(jìn)一步退變，影響患者治療后關(guān)節(jié)功能的康復(fù)。收入與患者下肢WOMAC評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(B=-6.75，P=0.001)，收入較高的家庭，采取手術(shù)治療的概率增高，較好的物質(zhì)條件減少了患者過(guò)度勞動(dòng)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)的磨損，利于患者膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。伴有焦慮與患者下肢WOMAC評(píng)分呈正相關(guān)(B=4.44，P=0.018)，焦慮的患者對(duì)治療配合較差，消極面對(duì)，對(duì)治療效果不滿意，不愿與人溝通，不接受他人幫助，都加大了患者治療后康復(fù)的難度。肥胖與患者下肢WOMAC評(píng)分呈正相關(guān)(B=4.12，P=0.018)，肥胖影響作用相對(duì)較小，在本組研究中，所有患者均來(lái)自農(nóng)村，肥胖患者比例小，所以肥胖在農(nóng)村是導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能減退的原因，但并不是導(dǎo)致患者膝關(guān)節(jié)功能減退的主要原因。

本研究中所有參與實(shí)驗(yàn)觀察患者均來(lái)自偏遠(yuǎn)山區(qū)，長(zhǎng)期從事農(nóng)業(yè)勞動(dòng)，未對(duì)比農(nóng)村與城市，以及不同職業(yè)患者間WOMAC得分的關(guān)系。不同性別的患者治療后5年WOMAC評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.091)，說(shuō)明性別可能不是膝關(guān)節(jié)氟骨癥患者預(yù)后的影響因素。不同文化程度對(duì)患者WOMAC得分無(wú)明顯影響(P=0.06)，本組參與研究的患者普遍文化水平較低，無(wú)高中以上文化水平的患者，無(wú)法準(zhǔn)確對(duì)比較高文化水平對(duì)預(yù)后的影響。有無(wú)子女和有無(wú)配偶未能進(jìn)入回歸分析方程，但通過(guò)差異分析不同分組中患者的WOMAC得分存在差異，考慮為有子女患者收入可能增加，可提供較好的生活條件，改善患者膝關(guān)節(jié)功能，而無(wú)配偶患者收入較低，缺乏照顧，生活條件差，易患其他疾病，為提高家庭收入，導(dǎo)致子女到更遠(yuǎn)發(fā)達(dá)地區(qū)務(wù)工，常年無(wú)法回家，農(nóng)業(yè)勞作強(qiáng)度更大，同時(shí)無(wú)配偶患者接受手術(shù)治療的概率下降，導(dǎo)致WOMAC得分升高。

4 結(jié) 論

根據(jù)本研究，筆者對(duì)治療氟中毒膝關(guān)節(jié)損害老年患者的治療提出以下建議：(1)基層醫(yī)院加強(qiáng)對(duì)該類疾病的篩查，早期治療避免嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生；(2)可由省、市級(jí)大型醫(yī)院對(duì)基層醫(yī)院進(jìn)行培訓(xùn)，提高診治效果；(3)可在基層醫(yī)院成立康復(fù)科，針對(duì)不同年齡段及治療方式的患者提供不同的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃；(4)加強(qiáng)宣教子女在老年人身邊照顧的重要性，讓子女明白對(duì)老年人的關(guān)心不僅只是物質(zhì)上；(5)對(duì)于獨(dú)居患者應(yīng)加強(qiáng)社會(huì)支持，鼓勵(lì)獨(dú)居患者多與人溝通，尋求和接受來(lái)自社會(huì)和他人的幫助；(6)關(guān)注患者心理狀況，加強(qiáng)心理宣教，提供心理輔導(dǎo)，定期疏導(dǎo)并改善患者心理狀況；(7)大多數(shù)患者因經(jīng)濟(jì)困難，無(wú)力負(fù)擔(dān)手術(shù)費(fèi)用，導(dǎo)致長(zhǎng)期忍受病痛，當(dāng)?shù)卣懊耖g慈善機(jī)構(gòu)可向社會(huì)介紹該類患者的生活情況，尋求社會(huì)的幫助，最大程度上改善患者的生活質(zhì)量。

膝關(guān)節(jié)氟骨癥在我省農(nóng)村是一種較常見(jiàn)的疾病，該疾病到中后期嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，造成家庭經(jīng)濟(jì)壓力加大，給患者及家屬帶來(lái)較重的精神負(fù)擔(dān)，而全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)于嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)氟骨癥患者是一種非常有效的治療方式，不僅改善患者膝關(guān)節(jié)疼痛及活動(dòng)范圍，同時(shí)可顯著提高患者的生活質(zhì)量。醫(yī)生除了完善手術(shù)技術(shù)外，也不能忽略患者整體身體健康因素和精神因素對(duì)患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)發(fā)揮作用，通過(guò)政府、醫(yī)院及社會(huì)等的多方面共同努力才能取得最滿意的治療效果。