蘇 莎，王素梅，王晨光

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，南寧 530021)

隨著我國 “全面二孩政策”的實施，輔助生殖技術(shù)的進(jìn)步，高齡雙胎孕產(chǎn)婦的數(shù)量和比率逐年上升。如何保障高齡雙胎孕產(chǎn)婦在孕期、產(chǎn)時和產(chǎn)后的母嬰健康面臨諸多挑戰(zhàn)[1]。目前我國尚無確切的雙胎妊娠病例的流行病學(xué)資料，且缺乏基于循證醫(yī)學(xué)且符合我國國情的診治指南[2]。本研究總結(jié)了近5年在廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院分娩的雙胎妊娠病例，對不同年齡層次的雙胎孕婦母嬰圍生期結(jié)局做了總結(jié)和分析，旨在結(jié)合廣西區(qū)域的臨床實踐現(xiàn)狀提供流行病學(xué)資料，為改善雙胎妊娠的母嬰結(jié)局提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2012年6月至2017年12月在廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院分娩的335例雙胎妊娠孕婦的臨床資料。排除因各種因素引產(chǎn)的病例及不足28周分娩的病例。本研究獲醫(yī)院批準(zhǔn)通過電子病案數(shù)據(jù)庫準(zhǔn)確地采集病例信息。對每份病歷做好嚴(yán)格保密措施。

1.2方法 將孕婦分為低齡組(<35歲)與高齡組(≥35歲)，收集一般資料(包括：產(chǎn)時年齡、孕前體質(zhì)量指數(shù)、是否輔助生殖技術(shù)受孕、雙胎絨毛膜性質(zhì))、孕前基礎(chǔ)疾病(包括：慢性高血壓、糖尿病，孕期抗凝劑使用)、妊娠結(jié)局(包括：分娩孕周、分娩方式)、妊娠并發(fā)癥(包括：胎盤早剝、前置胎盤、子癇前期、妊娠期糖尿病、產(chǎn)后出血、子宮切除)、新生兒結(jié)局(包括：出生體質(zhì)量和出生質(zhì)量)。

2 結(jié) 果

2.1研究對象的基本情況 共有335名孕婦被納入研究范圍。其中低齡孕婦239例，初產(chǎn)婦居多占80.75%。高齡孕婦96例，其中年齡40歲及以上的孕婦13例，經(jīng)產(chǎn)婦比例增大，占39.58%。無論低齡組還是高齡組，輔助生殖技術(shù)雙胎受孕率占總數(shù)半數(shù)以上，但兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，其中年齡大于或等于40歲的孕婦輔助生殖技術(shù)雙胎受孕率達(dá)100%。因輔助生殖技術(shù)雙胎受孕比例增大，雙絨毛膜雙胎的總數(shù)占90%以上。低齡組與高齡組孕前體質(zhì)量指數(shù)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。孕前合并基礎(chǔ)疾病(慢性高血壓、糖尿病)兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。孕期使用抗凝劑(小劑量阿司匹林或低分子肝素)預(yù)防與治療者低齡孕婦5例，高齡孕婦3例，均為重度子癇前期患者，見表1。

2.2低齡組與高齡組雙胎妊娠母嬰結(jié)局的比較 高齡組與低齡組平均分娩孕周35周，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。28+0～31+6周早產(chǎn)以及早產(chǎn)時間小于34周的孕婦高齡組略多，但與低齡組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。低齡組剖宮產(chǎn)率為93.72%，高齡組剖宮產(chǎn)率為86.46%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

兩組發(fā)生不良母嬰結(jié)局(胎盤早剝、前置胎盤、子癇前期、產(chǎn)后出血、死胎及新生兒5 min Apgar小于7分、小于胎齡兒等)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，近5年沒有發(fā)生過子宮切除、孕產(chǎn)婦死亡，新生兒死亡等嚴(yán)重的不良結(jié)局。新生兒平均出生體質(zhì)量兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，高齡組妊娠期糖尿病的患病率較低齡組升高(P<0.05)。新生兒不均衡生長的發(fā)生率在高齡組中增加，見表2。

2.3年齡大于或等于40歲的雙胎妊娠孕婦母嬰結(jié)局 年齡大于或等于40歲的孕婦早產(chǎn)發(fā)生率高，特別是早產(chǎn)發(fā)生小于34周者占46.15%，28+0～31+6周分娩率、32+0～33+6周分娩率與35～40歲組、低齡組比較發(fā)生率增加(P<0.05)，以致新生兒平均出生體質(zhì)量偏低，見表3。

表1 研究對象的基本情況比較[n(%)]

*P：低齡組(<35歲)與高齡組(≥35歲)比較

表2 低齡組與高齡組雙胎妊娠母嬰結(jié)局比較[n(%)]

*：出生體質(zhì)量在同胎齡兒體質(zhì)量的第10百分位數(shù)以下的新生兒[4];**：雙胎兒出生體質(zhì)量差異大于或等于20%為診斷標(biāo)準(zhǔn)(排除單絨毛膜雙胎)

表3 年齡大于或等于40歲的雙胎妊娠孕婦母嬰結(jié)局[n(%)]

續(xù)表3 年齡大于或等于40歲的雙胎妊娠孕婦母嬰結(jié)局[n(%)]

3 討 論

高齡和雙胎都是不良妊娠結(jié)局的高危因素[5-6]。近5年來在本院住院分娩的雙胎妊娠數(shù)量較10年前明顯增多，輔助生殖技術(shù)雙胎受孕者占半數(shù)以上，其中高齡輔助生殖技術(shù)受孕的比例占同齡孕婦的68.75%，40歲以上的達(dá)100%。喬杰等[7]指出輔助生殖技術(shù)受孕的高齡孕婦妊娠期并發(fā)癥的風(fēng)險明顯升高，如妊娠期高血壓疾病、胎盤早剝、產(chǎn)后出血、妊娠期糖尿病、新生兒早產(chǎn)、低出生體質(zhì)量兒等。國外PINZAOTI等[8]研究也發(fā)現(xiàn)，對大于或等于40周歲產(chǎn)婦行輔助生殖受孕雙胎妊娠后，其妊娠期高血壓疾病及妊娠期糖尿病發(fā)生率明顯高于<40周歲組。本研究雖然沒有專門針對不同年齡段的輔助生殖技術(shù)雙胎妊娠做分析，但從年齡大于或等于40歲的輔助生殖技術(shù)雙胎受孕的母嬰結(jié)局分析來看，除了34周前早產(chǎn)的風(fēng)險增加外，其他不良母嬰結(jié)局與低齡組、35～<40歲組對比差異性不大。但本研究年齡大于或等于40歲的輔助生殖技術(shù)雙胎受孕樣本量小，今后將進(jìn)一步擴(kuò)大該人群樣本量進(jìn)行深入研究。

就單胎妊娠來說，高齡與圍生期不良結(jié)局密切相關(guān)。而對于雙胎妊娠，不同年齡層次的圍生期結(jié)局影響報道不一。國內(nèi)文獻(xiàn)[9]報道，高齡是雙胎妊娠初產(chǎn)婦產(chǎn)后出血和新生兒不良結(jié)局的危險因素。也有文獻(xiàn)指出[10]，高齡組早產(chǎn)發(fā)生率、極低出生體質(zhì)量(<1 500 g)、胎兒窘迫及新生兒窒息率明顯高于對照組，妊娠高血壓疾病、妊娠期糖尿病等并發(fā)癥及合并癥比較中，高齡組與對照組間未見差異。國外，MANOURA等[11]報道高齡雙胎組與非高齡雙胎組比較，妊娠期糖尿病、子癇前期、子宮出血等發(fā)病率無顯著性差異。PRAPAS 等[12]發(fā)現(xiàn)高齡組極低出生體質(zhì)量兒的比率顯著高于對照組，而妊娠高血壓疾病、妊娠期糖尿病等其他不良妊娠結(jié)局無顯著性差異。RACHEL等[13]報道45歲以上雙胎孕婦與高剖宮產(chǎn)率，子癇前期和妊娠期糖尿病發(fā)生率有關(guān)，但總體預(yù)后良好。從本研究發(fā)現(xiàn)，雙胎妊娠均是早產(chǎn)，妊娠并發(fā)癥的高危因素，增加剖宮產(chǎn)率。但高齡與低齡相比，除妊娠期糖尿病發(fā)生率增加外，胎盤早剝、前置胎盤、子癇前期、產(chǎn)后出血、輸血、子宮切除、母嬰死亡等發(fā)病率無顯著差異，雙胎活產(chǎn)中，隨著產(chǎn)婦年齡增加，早產(chǎn)發(fā)生在34周前比例升高，這將增加低出生體質(zhì)量兒及新生兒重癥病區(qū)的住院率。

本研究發(fā)現(xiàn)，近5年來本院雙胎妊娠母嬰結(jié)局總體良好。這與孕婦孕前肥胖率、孕前基礎(chǔ)疾病發(fā)生率低有關(guān)，孕婦受高齡以及卵巢儲備功能減退的雙重影響，加之心血管機(jī)能減退、肥胖、糖尿病等內(nèi)外科并發(fā)癥的出現(xiàn)，妊娠期并發(fā)癥發(fā)生率升高。因此，針對高齡婦女生育，孕前健康狀況檢查和風(fēng)險評估十分重要，加強(qiáng)圍生期保健，可改善妊娠結(jié)局。

美國預(yù)防保健中心建議小劑量阿司匹林預(yù)防子癇前期的發(fā)病率和病死率[14]。本研究沒有發(fā)現(xiàn)高齡雙胎妊娠抗凝劑使用與子癇前期發(fā)病率之間的關(guān)聯(lián)，以及高齡雙胎妊娠與雙絨雙胎不均衡生長的關(guān)聯(lián)，今后將擴(kuò)大樣本量進(jìn)行研究。

本研究認(rèn)為，高齡雙胎雖然是高危妊娠，但相對身體健康的高齡婦女，做好孕前孕期保健，除妊娠期糖尿病發(fā)生率、34周前早產(chǎn)發(fā)生率升高外，其他圍生期不良結(jié)局與低齡組相比并沒有顯著增加，發(fā)生母嬰嚴(yán)重后果概率很低，總體結(jié)局良好。但尚需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。