羅晶晶,梁 笑,皮龍輝,黃 云,謝博勇,楊馮睿

(1.湖南省澧縣人民醫(yī)院麻醉科 415500；2.南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科，湖南衡陽 421000)

單肺通氣已廣泛用于胸科手術(shù)，作為一種非生理性通氣模式可導(dǎo)致肺通氣血流比失衡和順應(yīng)性下降等病理生理改變，甚至誘發(fā)急性肺損傷[1]。研究表明，右美托咪定可降低患者術(shù)中氣道壓、炎性反應(yīng)，在實施單肺通氣時具有改善肺損傷的作用[2]。七氟醚是臨床常用吸入麻醉藥，可減輕單肺通氣時肺部及全身炎性反應(yīng)，具有氣道保護作用[3]。但右美托咪定聯(lián)合七氟醚吸入在單肺通氣術(shù)中的肺保護效果是否更佳尚未見報道。本研究擬探討右美托咪定聯(lián)合七氟烷吸入對胸腔鏡下肺葉切除術(shù)患者術(shù)中單肺通氣時肺損傷的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017 年6月至2018年4 月南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的擇期行胸腔鏡下肺葉切除術(shù)患者80例，性別不限，切除的肺葉均為1個，年齡18～65歲，體質(zhì)量指數(shù)(BMI) 18～30 kg/m2，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ、Ⅱ級，心功能Ⅰ、Ⅱ級，肝腎功能基本正常，戒煙時間大于或等于2周,第1秒用力呼氣量與用力肺活量比大于70%，無肺部感染及肺動脈高壓，術(shù)前未進行放療、化療，無高血壓、糖尿病。采用隨機數(shù)字表法分為4組(n=20)：右美托咪定組(D組)、七氟烷組(S組)、右美托咪定聯(lián)合七氟烷吸入組(DS組)和生理鹽水對照組(C組)。本研究獲得南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會批準，并與患者及家屬簽署知情同意書。

1.2方法 患者術(shù)前常規(guī)禁食、禁飲，入室后常規(guī)監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)血壓和血氧飽和度(SPO2)，開放靜脈通路。麻醉誘導(dǎo)：依次給予0.03 mg/kg咪達唑侖、0.4 μg/kg舒芬太尼、1.5～2.5 mg/kg異丙酚、0.6 mg/kg羅庫溴銨，根據(jù)手術(shù)部位插入左或右側(cè)合適型號雙腔支氣管導(dǎo)管，經(jīng)纖維支氣管鏡確定導(dǎo)管位置，接麻醉機行機械通氣(通氣參數(shù)：雙肺通氣時潮氣量8～10 mL/kg，頻率每分鐘10～12次,吸呼比1∶2，吸入氧濃度60%～80%；單肺通氣時潮氣量6～8 mL/kg，頻率每分鐘14～18次，吸呼比1∶2，吸入氧濃度100%，呼氣末正壓為4 cm H2O。單雙肺通氣時氧流量均為1.0～2.0 L/min，維持PETCO23～45 mm Hg)，誘導(dǎo)后行橈動脈穿刺置管術(shù)，用于檢測有創(chuàng)動脈壓和采集血樣。麻醉維持：靜脈泵注4～12 mg·kg-1·h-1異丙酚,0.15 μg·kg-1·min-1瑞芬太尼,間斷給予0.15 mg/kg羅庫溴銨。S組和DS組于誘導(dǎo)插管后吸入七氟醚至術(shù)畢(呼氣末濃度0.5%～2%)；D組與DS組于麻醉誘導(dǎo)前經(jīng)靜脈泵注1.0 μg/kg負荷劑量的右美托咪定(10 min內(nèi)輸注完畢)，而后以0.4 μg·kg-1·h-1速率輸注至術(shù)畢；C組靜脈泵注等量的生理鹽水。術(shù)中維持血壓和心率平穩(wěn)，使其波動幅度不超過術(shù)前水平的20%(必要時給予血管活性藥物)，維持BIS值在40～60之間。術(shù)畢送至麻醉復(fù)蘇室。分別于雙肺通氣15 min (T1)、單肺通氣1 h(T2)及恢復(fù)雙肺通氣15 min(T3)記錄氣道平臺壓，計算肺動態(tài)順應(yīng)性；并采集動脈血樣1 mL行血氣分析，計算氧合指數(shù)；采集外周靜脈血樣，用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)法測定血清中腫瘤壞死因子-α(TNF-α)和白細胞介素-6(IL-6)水平；記錄術(shù)中及術(shù)后肺功能異常的發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.14組患者一般情況和術(shù)中情況 4組患者一般情況和術(shù)中情況比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.24組患者不同時間點氣道平臺壓、肺動態(tài)順應(yīng)性和氧合指數(shù)的比較 與T1時比較，T2、T3時4組患者氣道平臺壓明顯升高，肺動態(tài)順應(yīng)性和氧合指數(shù)明顯降低(P<0.05)；與C組比較，D組、S組和DS組在T2和T3時氣道平臺壓明顯降低，肺動態(tài)順應(yīng)性和氧合指數(shù)明顯升高(P<0.05)；與D組比較，DS組在T2和T3時氣道平臺壓明顯降低，肺動態(tài)順應(yīng)性和氧合指數(shù)明顯升高(P<0.05)；與S組比較，DS組在T2和T3時氣道平臺壓明顯降低，肺動態(tài)順應(yīng)性和氧合指數(shù)明顯升高(P<0.05)，見表2。

表1 4組患者一般情況和術(shù)中情況的比較(n=20)

表2 4組患者不同時間點氣道平臺壓、肺動態(tài)順應(yīng)性和氧合指數(shù)的比較

a：P<0.05，與T1比較；b：P<0.05，與C組比較；c：P<0.05，與D組比較；d：P<0.05，與S組比較

2.34組患者不同時間點血清IL-6、TNF-α水平比較 與T1時比較，T2、T3時4組患者血清IL-6水平及TNF-α水平明顯升高(P<0.05)；與C組比較，D組、S組和DS組在T2和T3時血清IL-6水平及TNF-α水平明顯降低(P<0.05)；與D組比較，DS組在T2和T3時血清IL-6水平及TNF-α水平明顯降低(P<0.05)；與S組比較，DS組在T2和T3時血清IL-6水平及TNF-α水平明顯降低(P<0.05)，見表3。

2.44組患者術(shù)后情況及住院時間比較 與C組比較，D組、S組和DS組術(shù)后肺部感染發(fā)生率、低氧血癥發(fā)生率及術(shù)后住院時間明顯降低(P<0.05)；與D組比較，DS組術(shù)后肺部感染發(fā)生率、低氧血癥發(fā)生率及術(shù)后住院時間明顯降低(P<0.05)；與S組比較，DS組術(shù)后肺部感染發(fā)生率、低氧血癥發(fā)生率及術(shù)后住院時間明顯降低(P<0.05)，見表4。

表3 4組患者不同時間點血清IL-6、TNF-α水平比較

a：P<0.05，與T1比較；b：P<0.05，與C組比較；c：P<0.05，與D組比較；d：P<0.05，與S組比較

表4 4組患者術(shù)后情況及住院時間比較(n=20)

b：P<0.05,與C組比較；c：P<0.05,與D組比較；d：P<0.05,與S組比較

3 討 論

由于肺癌好發(fā)于男性吸煙者，本研究納入標準包括戒煙時長和第1秒用力呼氣量與用力肺活量比大于70%，排除慢性阻塞性肺疾病對研究結(jié)果的干擾。考慮到老年因素是影響肺功能的重要因素，故本研究納入65歲以下非老年患者，排除老年因素對試驗結(jié)果的影響。以往有多項研究顯示，單肺通氣呼氣末正壓為4 cm H2O時可改善患者肺通氣效果且對肺損傷影響最小，故本研究單肺通氣時將呼氣末正壓設(shè)為4 cm H2O[4-5]。

氣道平臺壓和肺動態(tài)順應(yīng)性是反映患者機械通氣下呼吸道狀態(tài)常用的指標。健康成人的氣道平臺壓為5～13 cm H2O，本研究4組患者插入雙腔支氣管導(dǎo)管雙肺通氣后實測值均超過13 cm H2O，與雙腔支氣管導(dǎo)管的內(nèi)徑較小有關(guān)。肺動態(tài)順應(yīng)性可以很好地反映肺組織實時的彈性狀況，單肺通氣時，肺表面活性物質(zhì)丟失或失活、肺不張、肺水腫等原因可影響肺的動態(tài)順應(yīng)性[6]。單肺通氣時氧合指數(shù)能及時、準確地反映肺氧合功能。本研究結(jié)果表明，與手術(shù)開始時雙肺通氣相比，單肺通氣1 h和恢復(fù)雙肺通氣后，患者氣道平臺壓明顯升高，肺動態(tài)順應(yīng)性和氧合指數(shù)明顯下降，單獨應(yīng)用右美托咪定能緩解上述呼吸學(xué)指標的改變，這與吳劉萍等[7]的研究結(jié)果相同；而單獨吸入七氟烷也能緩解此改變，與FENG等[8]的研究結(jié)果相同。本研究結(jié)果首次表明給予右美托咪定同時吸入七氟烷對緩解以上呼吸學(xué)指標改變具有相加性或者協(xié)同性。

本研究結(jié)果顯示，當單肺通氣結(jié)束恢復(fù)雙肺通氣后，4組患者氣道平臺壓、肺動態(tài)順應(yīng)性和氧合指數(shù)均未能回到T1時間點的水平。與此同時，與T1時相比，T2和T3時4組患者血清中IL-6和TNF-α水平均明顯升高，此結(jié)果揭示氣道平臺壓、肺動態(tài)順應(yīng)性和氧合指數(shù)等呼吸學(xué)指標的改變與血清中IL-6和TNF-α水平有不可分割的關(guān)系。研究表明，TNF-α可以激活I(lǐng)L-1、IL-6和白三烯等多種因子，進而在急性肺損傷發(fā)病過程中起重要作用[9]。體內(nèi)單核細胞分泌的IL-6炎性因子一般在機體發(fā)生應(yīng)激后1 h左右開始上升，體內(nèi)中性粒細胞被高水平的IL-6介導(dǎo)激活，破壞肺泡上皮細胞、肺毛細血管內(nèi)皮細胞導(dǎo)致肺間質(zhì)水腫，最終使肺功能受損[10]。

右美托咪定是選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，可通過激動分布在腦內(nèi)藍斑核的α2受體亞型，發(fā)揮中樞性交感活性抑制作用。中樞性交感活性受到抑制后，機體交感-腎上腺髓質(zhì)應(yīng)激反應(yīng)系統(tǒng)的激活便受到抑制，從而減輕了機體的應(yīng)激反應(yīng)，一定程度上保護肺功能。此外，右美托咪定也可能通過直接抑制炎性反應(yīng)或抑制自主神經(jīng)活性、維持免疫系統(tǒng)穩(wěn)定起到肺保護作用。七氟烷可通過多種機制起到肺保護作用，包括上調(diào)單肺通氣患者術(shù)側(cè)肺組織自噬相關(guān)蛋白LC3Ⅱ的表達水平[11]、抑制人體外周血液分子細胞釋放IL-8和TNF-α減輕肺臟炎性反應(yīng)進而降低肺泡毛細血管膜通透性[12]、上調(diào)AQP1和AQP4的表達[13]等。本研究結(jié)果顯示，右美托咪定聯(lián)合七氟烷吸入較單獨使用的肺保護效果更佳，可能與右美托咪定和七氟烷不同作用機制的互補有關(guān)。

本研究還存在一定的局限性。首先，本研究屬于臨床試驗，樣本量較少，且為單中心試驗，結(jié)果的普遍性還需要大樣本的多中心試驗進一步論證；其次，右美托咪定代謝時間較長，但本研究只研究了患者術(shù)中的呼吸學(xué)指標及炎性因子，未進行術(shù)后的評估，術(shù)后乃至更長時間的試驗效果有待驗證；最后，本研究結(jié)果僅證實了右美托咪定聯(lián)合七氟烷吸入較單獨使用的肺保護效果更佳，但其具體的機制有待進一步研究。

綜上所述，右美托咪定和七氟烷單獨使用在胸腔鏡下肺葉切除術(shù)中單肺通氣時具有肺保護作用，當二者聯(lián)合使用時，效果會更加顯著，其大樣本試驗及具體機制還有待未來進一步研究。