鄧 煜,白新文,漆 偉

(重慶市中醫(yī)骨科醫(yī)院，重慶 400010)

股骨轉(zhuǎn)子間骨折(intertrochanteric fracture，ITF)是指股骨頸基底至小轉(zhuǎn)子水平之間的骨折，又稱(chēng)轉(zhuǎn)子間骨折，是骨科常見(jiàn)的髖部骨折之一，占全身骨折的3%～4%[1],好發(fā)于老年人，患者絕大多數(shù)伴有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松[2]。研究表明，老年患者股骨轉(zhuǎn)子間骨折的病死率為15%～20%。目前隨著人口老齡化的不斷發(fā)展，嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的老年患者股骨轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)病率呈現(xiàn)出顯著的增高趨勢(shì)，轉(zhuǎn)子間骨折患者的最大風(fēng)險(xiǎn)是骨折后長(zhǎng)期臥床并發(fā)癥或原有疾病惡化導(dǎo)致的死亡[3]。手術(shù)治療讓老年患者短時(shí)間內(nèi)獲得穩(wěn)定、無(wú)痛、功能良好的髖關(guān)節(jié)，有利于患者早日下地負(fù)重行走，從而大大降低了并發(fā)癥及死亡的發(fā)生率[4]。目前手術(shù)方案一般包括：動(dòng)力髖螺釘(DHS)、股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)、人工髖關(guān)節(jié)置換(HA)等，對(duì)于手術(shù)方式的選擇仍存在諸多爭(zhēng)議。本院治療老年不穩(wěn)定的股骨轉(zhuǎn)子間骨折常用的方法為PFNA和半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，為了比較兩種治療的臨床療效和安全性，筆者對(duì)2015年3月至2017年4月的60例老年轉(zhuǎn)子間骨折患者進(jìn)行了對(duì)比研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡大于70 歲；(2)皆為不穩(wěn)定的急性、閉合性股骨轉(zhuǎn)子間骨折，按照Evans分型均為Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型；(3)雙光子骨密度儀測(cè)定腰椎骨密度T<-2.5；(4)髖臼發(fā)育正常，無(wú)先天性和病理性骨與關(guān)節(jié)疾?。?5)傷前肢體活動(dòng)正常，可獨(dú)立負(fù)重并正常行走；(6)患者對(duì)于治療均知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重原發(fā)疾病，不適合外科手術(shù)的患者或者術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間較長(zhǎng)；(2)家屬商議后拒絕手術(shù)者；(3)術(shù)后短期內(nèi)死亡者；(4)術(shù)前影像學(xué)檢查不符合 Evans分型Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型；(5)雙光子骨密度儀測(cè)定腰椎骨密度T>-2.5；(6)先天性和病理性骨與關(guān)節(jié)疾病。

將本院2015年3月至2017年4月收治的60例老年轉(zhuǎn)子間骨折患者分為A組和B組,每組各30例。A組采用生物型加長(zhǎng)柄半髖關(guān)節(jié)置換結(jié)合股骨近端重建，髖關(guān)節(jié)假體采用春立公司160型生物型加長(zhǎng)柄半髖關(guān)節(jié)假體， A組中男16例,女14例,年齡71～90歲,平均 (78.5±2.3) 歲，Evans Ⅲ型11例,Ⅳ型11例,Ⅴ型8例；B組采用PFNA內(nèi)固定術(shù),內(nèi)固定材料為威高公司生產(chǎn)，B組中男16例,女14例,年齡70～91歲,平均(78.6±2.2) 歲， Evans Ⅲ型12例,Ⅳ型11例,Ⅴ型7例。 兩組之間性別、年齡、Evans骨折分型和并存內(nèi)科疾病數(shù)量(高血壓、糖尿病、冠心病、慢性支氣管炎、肝腎功能不全等)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者入院后均進(jìn)行患肢的皮膚牽引，積極完善術(shù)前常規(guī)檢查，如發(fā)現(xiàn)存在內(nèi)科系統(tǒng)慢性疾病，請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診及時(shí)調(diào)整，術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間平均為(3±1)d，無(wú)明顯手術(shù)禁忌證后及時(shí)安排手術(shù)，兩組在術(shù)前準(zhǔn)備上無(wú)明顯差異，排除抗凝禁忌證后予以皮下注射低分子肝素鈣(克賽，賽諾菲)預(yù)防深靜脈血栓形成，術(shù)前24 h停用，術(shù)前 30 min 給予頭孢呋辛(明可欣，意大利)預(yù)防感染。

1.2.2麻醉方法 全面評(píng)估患者病情,選擇合理的麻醉方式。A組患者中，24例采用連續(xù)硬膜外麻醉,6例采用全身麻醉。B組患者中，24例采用連續(xù)硬膜外麻醉,6例采用全身麻醉。

1.2.3治療方法(所有手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成，盡可能減少人為因素影響) (1) A組患者行生物型加長(zhǎng)柄半髖關(guān)節(jié)置換結(jié)合股骨近端重建術(shù)。具體操作如下:患者取健側(cè)臥位,常規(guī)消毒、鋪巾，采用后外側(cè)入路8～10 cm，依層切開(kāi)各層，標(biāo)記并牽開(kāi)梨狀肌腱及外旋短肌肌腱，暴露并切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，顯露出股骨轉(zhuǎn)子斷端、股骨頸及股骨頭，外旋股骨并用骨鉤拉住股骨頸后予以后脫位，電鋸自股骨頸基底1.0 cm切除股骨頭，如脫位有困難可采用股骨頸2次截骨的方式切除股骨頭。充分暴露出骨折斷端后，對(duì)于大小轉(zhuǎn)子以及股骨距進(jìn)行保留,然后找到髓腔中心后予以開(kāi)口，逐級(jí)擴(kuò)髓，并過(guò)股骨峽部。 按照前傾15～20°，置入合適大小的加長(zhǎng)股骨柄。復(fù)位患者的大小轉(zhuǎn)子以及股骨距,并利用克氏針、鋼絲固定復(fù)位后的大小轉(zhuǎn)子以及股骨距(大轉(zhuǎn)子采用“∞”字克氏針?shù)摻z張力帶固定；小轉(zhuǎn)子和股骨距采用鋼絲環(huán)扎固定于股骨干或者假體固定孔中)。最后根據(jù)重建后大粗隆的高度確定股骨頭的旋轉(zhuǎn)中心，根據(jù)患者股骨頭的大小選擇雙動(dòng)頭的直徑。復(fù)位后仔細(xì)檢查松緊度，活動(dòng)度及雙下肢是否等長(zhǎng)，徹底沖洗,止血,不安放引流管，重建外旋短肌，逐層縫合切口。其中1例77歲女性患者(患者1)，車(chē)禍傷致右轉(zhuǎn)子間骨折行右半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)結(jié)合股骨近端重建術(shù)，其手術(shù)前后的X線片見(jiàn)圖1。

A：術(shù)前X線片示Evan分型為Ⅲ型； B： 術(shù)后X線片Harris 評(píng)分75分

圖1患者1手術(shù)前后X線片

(2)B組行PFNA內(nèi)固定術(shù)。具體操作如下:患者取仰臥位，患側(cè)臀部墊高約15°，逐漸牽引患肢，在移動(dòng)C型臂X線機(jī)監(jiān)視下，滿意復(fù)位骨折，如復(fù)位不滿意，術(shù)中通過(guò)小切口輔助復(fù)位。常規(guī)消毒、鋪巾，取股骨近端切口4～8 cm，經(jīng)臀中肌前部分離進(jìn)入，以大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)前1/3處為進(jìn)針點(diǎn)，打入導(dǎo)針，透視確認(rèn)骨折復(fù)位良好，導(dǎo)針位置良好后，在導(dǎo)針引導(dǎo)下近端擴(kuò)髓并植入PFNA主釘，再向股骨頸內(nèi)打入導(dǎo)針后透視確認(rèn)位置，測(cè)量螺旋刀片長(zhǎng)度,然后打入螺旋刀片，控制頂尖距在2.5 cm以內(nèi)，再次透視見(jiàn)內(nèi)固定位置良好后鎖定螺旋刀片，再通過(guò)髓內(nèi)系統(tǒng)導(dǎo)向器鎖定遠(yuǎn)端螺釘，最后擰入封帽完成內(nèi)固定術(shù)[5]。徹底沖洗，止血，不安放引流管，逐層縫合切口。其中1例72歲女性患者(患者2)，不慎跌倒致左轉(zhuǎn)子間骨折，行左股骨轉(zhuǎn)子間骨折PFNA內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后功能恢復(fù)良好，其手術(shù)前后X線片見(jiàn)圖2。

A：術(shù)前X線片示Evans分型為Ⅲ型;B：術(shù)后X線片Harris評(píng)分62分

圖2患者2手術(shù)前后X線片

1.2.4術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)生命體征監(jiān)測(cè)，予鎮(zhèn)痛、補(bǔ)液、護(hù)胃、抗感染(24～48 h)、抗骨質(zhì)疏松、預(yù)防血栓形成等治療。復(fù)查血常規(guī)、血生化、血凝、紅細(xì)胞沉降率，C反應(yīng)蛋白(CRP)等，指導(dǎo)患者進(jìn)行患肢主被動(dòng)鍛煉及雙側(cè)股四頭肌等長(zhǎng)伸縮功能鍛煉。髖關(guān)節(jié)置換組患者術(shù)后可立即下地，1周內(nèi)在助行器幫助下限制性負(fù)重行走，1周后循序漸進(jìn)地練習(xí)獨(dú)立行走，3周后練習(xí)起蹲；PFNA組術(shù)后前3 d在床上練習(xí)坐起，2周內(nèi)先進(jìn)行不負(fù)重訓(xùn)練，之后根據(jù)患者術(shù)中骨折及X線檢查評(píng)估內(nèi)固定牢固程度決定負(fù)重時(shí)間，并分別于術(shù)后1、3、6、12個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行隨訪。

1.3觀察指標(biāo) 觀察比較A、B兩組患者平均手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，切口長(zhǎng)度，獨(dú)立負(fù)重時(shí)間，術(shù)后并發(fā)癥和術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年的Harris評(píng)分。 Harris 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分[6]滿分為100分，疼痛為44分， 功能為47分， 畸形為4分，活動(dòng)度為5分，總分90～100分為優(yōu)良，80～89分為較好，70～79分為尚可，低于70分為差。

2 結(jié) 果

2.1兩組平均手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，切口長(zhǎng)度，獨(dú)立負(fù)重時(shí)間比較 A組手術(shù)時(shí)間略長(zhǎng)于B組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；A組術(shù)中出血量多于B組，切口長(zhǎng)度長(zhǎng)于B組；術(shù)后獨(dú)立負(fù)重時(shí)間A組明顯優(yōu)于B組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)， 見(jiàn)表1 。

2.2術(shù)后并發(fā)癥比較 A組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為13.33% (4/30),B組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為26.66% (8/30),A組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于B組(P<0.05),見(jiàn)表2。

2.3兩組術(shù)后Harris評(píng)分比較 A組術(shù)后1、3、6個(gè)月的 Harris 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分高于B組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組患者術(shù)后 1 年的 Harris 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分無(wú)明顯差異，見(jiàn)表3。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量等的比較

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較(n)

表3 兩組術(shù)后Harris評(píng)分比較(n)

3 討 論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折好發(fā)于老年患者，患者的骨密度T值多低于-2.5，由于常合并股骨外側(cè)壁和股骨距的破壞，使內(nèi)外側(cè)柱失去支持，易發(fā)生髖內(nèi)翻畸形。高齡患者的轉(zhuǎn)子間骨折病死率為15%～20%，不穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定治療失敗率為3%～12%，轉(zhuǎn)子間骨折患者面臨的最大風(fēng)險(xiǎn)是骨折后內(nèi)固定不可靠，長(zhǎng)期臥床并發(fā)癥或原有疾病惡化導(dǎo)致的死亡。因此必須讓老年患者術(shù)后短時(shí)間內(nèi)獲得穩(wěn)定、無(wú)痛、功能良好的髖關(guān)節(jié)，以利于患者早日下地負(fù)重行走。

目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者已將手術(shù)治療視為治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的首選方法[7-9]。常見(jiàn)的手術(shù)方式大致分為：髓外固定系統(tǒng)(DHS，LISS，PCCP等)；髓內(nèi)固定系統(tǒng)(Gamma釘，PFNA等)；關(guān)節(jié)置換(HA)等，各種手術(shù)方式各有特點(diǎn)。對(duì)于Ⅰ型和Ⅱ型骨折選用髓外固定系統(tǒng)療效肯定，而對(duì)于Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、R型骨折，髓內(nèi)固定系統(tǒng)為首選方法，但目前根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)于Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型不穩(wěn)定的轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定治療失敗率為3%～12%，術(shù)后并發(fā)癥為38．6%，失敗的原因?yàn)椴环€(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折的股骨距的破壞或者股骨外側(cè)壁移位，內(nèi)固定承受較大的剪切力，且同時(shí)伴有骨質(zhì)疏松導(dǎo)致內(nèi)固定物把持力不佳，故可導(dǎo)致固定不可靠、復(fù)位不佳、股骨頭切割、內(nèi)固定物松動(dòng)斷裂、髖內(nèi)翻和肢體縮短等問(wèn)題出現(xiàn)[10]。骨折愈合后也可能合并部分髖內(nèi)翻畸形愈合，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能受限，并因頸干角變小，股骨頸受剪切力增大，發(fā)生股骨頸骨折的可能性加大。而老年患者骨折愈合較慢，內(nèi)固定后患者早期僅能不負(fù)重下地活動(dòng)，術(shù)后6周后才能逐漸負(fù)重活動(dòng)，需要臥床時(shí)間更長(zhǎng)、將增加護(hù)理負(fù)擔(dān)，并有可能發(fā)生長(zhǎng)期臥床并發(fā)癥，甚至危及生命。

結(jié)合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，本研究中主要選擇了年齡大于70歲，骨密度T<-2.5，Evans分型為Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型不穩(wěn)定的股骨轉(zhuǎn)子骨折，術(shù)后并發(fā)癥和失敗率較高的類(lèi)型進(jìn)行分組對(duì)比研究。關(guān)節(jié)置換組患者手術(shù)操作時(shí)間略長(zhǎng)于PFNA組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但切口長(zhǎng)度長(zhǎng)于髓內(nèi)釘組，術(shù)中出血量大于髓內(nèi)釘組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)，證明了關(guān)節(jié)置換結(jié)合股骨近端重建的操作較PFNA略復(fù)雜，難度略大，但隨著技術(shù)的成熟，差距可逐漸縮小。所有患者骨折術(shù)后均完全愈合， 但髓內(nèi)釘組2例患者出現(xiàn)內(nèi)翻畸形，2例髓內(nèi)釘螺旋刀片的退釘，關(guān)節(jié)置換中僅出現(xiàn)1例克氏針?biāo)蓜?dòng)，髖關(guān)節(jié)假體都穩(wěn)定，故對(duì)于年齡較大的嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者，應(yīng)用內(nèi)固定手術(shù)治療時(shí)，包括防旋髓內(nèi)釘系統(tǒng)的螺旋刀片在內(nèi)，仍然欠缺足夠的把持力量，常出現(xiàn)復(fù)位丟失，髖內(nèi)翻，退釘?shù)痊F(xiàn)象[11]。 采用生物型加長(zhǎng)柄關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期穩(wěn)定性較好，短期內(nèi)即可進(jìn)行下地負(fù)重功能活動(dòng)，本研究結(jié)果顯示，術(shù)后獨(dú)立負(fù)重時(shí)間關(guān)節(jié)置換組明顯優(yōu)于PFNA組。在圍術(shù)期兩組患者均對(duì)原有內(nèi)科疾病進(jìn)行針對(duì)性治療，同時(shí)根據(jù)ERAS快速康復(fù)的要求進(jìn)行多模式鎮(zhèn)痛，合理使用抗生素，并采用抗纖溶藥序貫抗凝血藥治療，配合早期功能鍛煉，有效地降低了術(shù)后并發(fā)癥，加速了康復(fù)進(jìn)程，但由于關(guān)節(jié)置換術(shù)后可早期下地負(fù)重行走，明顯縮短了術(shù)后老年患者臥床的時(shí)間，患者心、肺功能得到有效恢復(fù)，降低了長(zhǎng)時(shí)間臥床的不利影響，降低了肺部感染及泌尿系統(tǒng)感染等長(zhǎng)期臥床并發(fā)癥的發(fā)生率。關(guān)節(jié)置換組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(13.33%)明顯低于PFNA組(26.66%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)，證明了關(guān)節(jié)置換術(shù)的優(yōu)勢(shì)所在。在 Harris 評(píng)分方面，術(shù)后1、3、6個(gè)月髖關(guān)節(jié)置換組均優(yōu)于PFNA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)。髖關(guān)節(jié)置換結(jié)合股骨近端重建最大限度地重建了患肢功能，且早期的穩(wěn)定性更高，患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更快，是早期產(chǎn)生差異的主要原因。但隨著隨訪時(shí)間延長(zhǎng)，1年后二者之間的差距在逐步減小，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)，主要與PFNA患者骨折愈合、功能鍛煉逐步恢復(fù)等因素相關(guān)，這點(diǎn)與其他文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[12]。

本研究中關(guān)節(jié)置換組假體均選用全涂層帶前弓的生物型股骨加長(zhǎng)柄半髖關(guān)節(jié)(如患者平時(shí)活動(dòng)能力較強(qiáng)，預(yù)期壽命較長(zhǎng)可選用全髖關(guān)節(jié)置換)，選擇此假體目的是：減少了骨水泥對(duì)機(jī)體的毒性作用和過(guò)敏反應(yīng)以及骨水泥滲入斷端后對(duì)骨折愈合的影響，而生物型假體術(shù)后早期利用假體遠(yuǎn)端固定股骨峽部，可早期負(fù)重；當(dāng)骨折愈合，骨長(zhǎng)入后達(dá)到遠(yuǎn)近端同時(shí)固定，提高假體的遠(yuǎn)期生存率；帶前弓的股骨柄可更匹配股骨髓腔的形態(tài)，減少直柄置入后對(duì)股骨前方骨皮質(zhì)的刺激和骨折的風(fēng)險(xiǎn)，并有效減少術(shù)后大腿痛的概率。因股骨距是股骨假體柄穩(wěn)定及防止術(shù)后下沉的重要結(jié)構(gòu)，大小粗隆是股骨也是肌肉組織重要的附著點(diǎn)，如果術(shù)中不進(jìn)行復(fù)位重建，臀中肌肌肉張力減少后導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)反復(fù)脫位，影響股骨假體柄的穩(wěn)定性，進(jìn)而影響患者治療效果[13]。故在正確置入股骨柄后，再?gòu)?fù)位患者的大小轉(zhuǎn)子以及股骨距,并利用克氏針、鋼絲對(duì)大小轉(zhuǎn)子以及股骨距進(jìn)行重建(大轉(zhuǎn)子采用“∞”字克氏針?shù)摻z張力帶固定；小轉(zhuǎn)子和股骨距采用環(huán)扎固定于股骨干或者假體固定孔中)，目的是：重建后外側(cè)皮質(zhì)及股骨距的穩(wěn)定性后，對(duì)于恢復(fù)正常解剖力線關(guān)系，保留髖關(guān)節(jié)的動(dòng)力，改善患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)力量的恢復(fù)，預(yù)防患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位的發(fā)生以及提高假體長(zhǎng)期的生存具有重要的臨床意義[14]。事實(shí)上通過(guò)后外側(cè)入路截骨后復(fù)位固定大小粗隆及股骨距也較容易。

綜上所述，生物型加長(zhǎng)柄髖關(guān)節(jié)置換結(jié)合股骨近端重建與PFNA內(nèi)固定術(shù)均是治療老年非穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的重要方法[15-17]。但如果患者為嚴(yán)重骨質(zhì)疏松或粉碎性骨折者， 生物型加長(zhǎng)柄髖關(guān)節(jié)置換結(jié)合股骨近端重建術(shù)則是較為重要的治療方法，具有療效可靠、學(xué)習(xí)曲線短、術(shù)后并發(fā)癥少、可早期負(fù)重、快速康復(fù)的優(yōu)勢(shì)，可在臨床工作中推廣。如果PFNA內(nèi)固定術(shù)后出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)斷裂，骨折畸形愈合，不愈合，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等情況，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可作為有效的補(bǔ)救方法[18]。因此生物型加長(zhǎng)柄髖關(guān)節(jié)置換結(jié)合股骨近端重建是傳統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)良好補(bǔ)充。本研究也存在一定的不足，如未進(jìn)一步分組研究全髖置換和半髖關(guān)節(jié)置換的差異，其次是研究的患者數(shù)量偏少，樣本量不足，隨訪時(shí)間偏短等。不同手術(shù)方案對(duì)患者術(shù)后療效的影響還需要通過(guò)術(shù)前宣教、術(shù)后長(zhǎng)期的隨訪和樣本量的增加等來(lái)實(shí)現(xiàn)。