梁文晉，關(guān) 鍵

(1.石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院呼吸科 832003；2.蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 215219)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)簡(jiǎn)稱慢阻肺，作為破壞性呼吸系統(tǒng)疾病，是臨床上常見的呼吸道疾病，發(fā)病率逐漸升高。COPD病情易反復(fù)發(fā)作，氣流呈完全不可逆受限，導(dǎo)致支氣管平滑肌舒張，氣道狹窄加劇，支氣管收縮，導(dǎo)致患者肺功能下降，影響患者生活能力，降低患者生活質(zhì)量[1]。COPD的臨床癥狀具體表現(xiàn)為：呼吸困難、咳嗽、活動(dòng)耐力下降，改善患者肺功能，提高患者生活質(zhì)量是臨床醫(yī)療工作者的職責(zé)[2]。如何在提高COPD患者肺部功能的同時(shí)提高患者的生活質(zhì)量已經(jīng)成為臨床呼吸科醫(yī)生亟待解決的問(wèn)題。近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)研究者對(duì)COPD研究的不斷深入，發(fā)現(xiàn)抗膽堿能藥物能夠發(fā)揮擴(kuò)張與保護(hù)支氣管的效果，具有抗炎作用能減輕氣道炎性反應(yīng)[3-4]。本研究采用長(zhǎng)效抗膽堿藥物噻托溴銨治療COPD患者，分析其臨床治療效果，改善患者的肺功能、生活質(zhì)量與不良反應(yīng)情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年6月至2017年12月在石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院診治的COPD患者166例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組(n=83)和對(duì)照組(n=83)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南》[5]的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)患者生命體征穩(wěn)定，體質(zhì)量理想且各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)正常；(3)經(jīng)指導(dǎo)可配合肺功能訓(xùn)練治療；(4)第1秒用力呼氣容積(FEV1)/用力肺活量(FVC)比值為30%～80%；(5)所有患者均簽署知情同意書，本試驗(yàn)通過(guò)石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)胸部手術(shù)者；(2)嚴(yán)重肝、腎功能不全患者；(3)嚴(yán)重支氣管哮喘及呼吸衰竭者；(4)免疫系統(tǒng)疾病患者；(5)腫瘤、糖尿病、藥物過(guò)敏者；(6)癲癇或精神疾病患者。觀察組男44例，女39例，年齡42～68歲，平均(55.23±4.81)歲；病情程度：Ⅱ級(jí)60例，Ⅲ級(jí)23例；平均病程(6.7±2.7)年；對(duì)照組男46例，女37例，年齡41～69歲，平均(55.78±4.99)歲；病情程度：Ⅱ級(jí)58例，Ⅲ級(jí)25例；平均病程(6.5±2.2)年。兩組的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1對(duì)照組 給予常規(guī)內(nèi)科治療以及康復(fù)療法，具體包括：均給予預(yù)防呼吸道感染、低流量吸氧、止咳化痰、解痙平喘祛痰、β2受體激動(dòng)劑奧克斯都保(富馬酸福莫特羅)粉吸入劑[正大天晴藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，規(guī)格：12 μg(按無(wú)水富馬酸福莫特羅計(jì))，國(guó)藥準(zhǔn)字H20103179]等常規(guī)治療，予以日常飲食指導(dǎo)與呼吸功能鍛煉(縮唇、腹式以及坐式呼吸)，快速進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，改善患者病情。

1.2.2觀察組 在對(duì)照組的內(nèi)科治療基礎(chǔ)上給予長(zhǎng)效抗膽堿能藥噻托溴銨粉吸入劑(南昌弘益藥業(yè)有限公司，規(guī)格18 μg，國(guó)藥準(zhǔn)字H20130110)，每次應(yīng)用藥粉吸入器吸入劑量18 μg，每日早晨給藥1次。

1.3觀察指標(biāo) 記錄與評(píng)估患者治療前與治療后(以上兩組患者均治療周期為6個(gè)月)肺功能指標(biāo)、免疫功能指標(biāo)、日常生活獨(dú)立能力、呼吸困難、炎性因子以及不良反應(yīng)情況。(1)采用德國(guó)耶格公司生產(chǎn)的MS-Diffusion型肺功能儀器檢測(cè)肺功能指標(biāo)：肺活量(VC)、呼氣流速峰值(PEF)、用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼氣容積(FEV1)、50%用力肺活量的呼氣流量(V50)等；(2)免疫功能指標(biāo)：治療前1 d，治療2周后早晨空腹血3 mL，2 500 r/min離心10 min提取血漿，采用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定免疫球蛋白A/G(immunoglobulin A/G，IgA/G)水平、分化簇3(cluster of differentiation 3，CD3+)、分化簇4(CD4+)、分化簇8(CD8+)水平；(3)采用日常生活獨(dú)立活動(dòng)量表(activities of daily living，ADL)評(píng)估患者日常生活獨(dú)立能力[6]：4分表示完成規(guī)定動(dòng)作無(wú)困難；3分表示完成規(guī)定動(dòng)作有困難；2分表示完成規(guī)定動(dòng)作有很大困難，1分表示根本不能完成規(guī)定動(dòng)作?？偡譃?0分，患者得分越高，表明日常獨(dú)立生活能力越高。(4)采用呼吸困難量表(medical research council dyspnea scale，MRC)評(píng)分評(píng)估患者呼吸困難[7]：1～2分為除劇烈運(yùn)動(dòng)外，患者不會(huì)明顯感覺(jué)到呼吸困難；3～4分為患者在平地急行時(shí)或上坡時(shí)氣短；5～6分為患者平地行走較慢，慢于同齡人；7～8分為患者行走100 m會(huì)有明顯的氣短癥狀；9～10分為患者因行走氣短而不能離開房間。其中評(píng)分越高，提示呼吸困難癥狀越嚴(yán)重。(5)采用酶聯(lián)免疫吸附法(美國(guó)雷杜RT-6000酶標(biāo)儀)測(cè)定超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平。相關(guān)試劑盒購(gòu)自上海恒遠(yuǎn)且嚴(yán)格按照說(shuō)明書操作。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者的肺功能指標(biāo)比較 治療前，兩組患者的肺功能指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療3個(gè)月后，兩組的肺功能指標(biāo)VC、PEF、FEV1、FEV1/FEV及V50均明顯上升(P<0.05)，但觀察組VC、PEF、FEV1、FEV1/FEV及V50明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

2.2兩組患者訓(xùn)練前后MRC、ADL評(píng)分比較 治療前，兩組患者M(jìn)RC、ADL評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療3個(gè)月后，兩組的MRC評(píng)分降低，ADL評(píng)分均升高(P<0.05)，但觀察組以上評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表1 兩組患者的肺功能指標(biāo)比較

*：P<0.05，與組內(nèi)治療前比較；#：P<0.05，與對(duì)照組比較

2.3兩組患者的免疫功能指標(biāo)比較 治療前，兩組患者的免疫功能指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組的免疫功能指標(biāo)IgA、IgG、CD3+及CD4+均明顯升高(P<0.05)，但觀察組IgA、IgG、CD3+及CD4+明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

2.4兩組患者的hs-CRP、TNF-α水平比較 治療3個(gè)月后，兩組hs-CRP、TNF-α水平均明顯下降(P<0.05)，但觀察組hs-CRP、TNF-α水平明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，見表4。

表2 兩組患者訓(xùn)練前后MRC、ADL評(píng)分比較分)

*：P<0.05，與組內(nèi)治療前比較

表3 兩組患者的免疫功能指標(biāo)比較

*：P<0.05，與組內(nèi)治療前比較；#：P<0.05，與對(duì)照組比較

表4 兩組患者的hs-CRP、TNF-α水平比較

*：P<0.05，與組內(nèi)治療前比較；#：P<0.05，與對(duì)照組比較

2.5兩組患者的不良反應(yīng)比較 在治療期間，觀察組發(fā)生口干3例、心悸3例、頭暈2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為9.64%；對(duì)照組發(fā)生口干2例、頭暈3例，不良反應(yīng)發(fā)生率為6.02%，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

COPD是一種嚴(yán)重威脅人類健康的呼吸道疾病，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，受人口老齡化、吸煙、環(huán)境等因素影響，COPD的發(fā)病率呈逐漸攀升趨勢(shì)。COPD是臨床主要表現(xiàn)為持續(xù)氣流受限的呼吸疾病，易誘發(fā)AECOPD，主要因呼吸道感染致病菌，發(fā)生氣道炎癥，肺功能受損加劇，并伴發(fā)嚴(yán)重的并發(fā)癥，表現(xiàn)出較長(zhǎng)的病程[8]。由于COPD病情易反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致患者肺功能日益下降，減少身體活動(dòng)，導(dǎo)致生活質(zhì)量和日?；顒?dòng)能力降低。同時(shí)，機(jī)體的炎性反應(yīng)加重也會(huì)導(dǎo)致COPD患者病情惡化與肺通氣功能不良，老年人患此病后易造成自身的免疫功能降低，且病情易反復(fù)發(fā)作[9]。病癥具體表現(xiàn)為：患者出現(xiàn)不同程度呼吸困難、咳嗽、活動(dòng)耐力差，臨床尚無(wú)治療COPD的特效藥物，主要以改善患者肺功能為主，促使患者呼吸通暢，可自由行走[10]。

研究指出，控制COPD癥狀的治療方法是給予支氣管擴(kuò)張劑松弛支氣管平滑肌、擴(kuò)張支氣管、緩解氣流受限，而對(duì)COPD患者進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練，可改善患者呼吸困難癥狀，提高機(jī)體活動(dòng)耐力，對(duì)改善患者肺功能效果顯著，對(duì)促進(jìn)COPD患者病情康復(fù)有著重要作用[11]。本研究基于常規(guī)的藥物治療及呼吸功能訓(xùn)練，采用長(zhǎng)效吸入性抗膽堿能藥物噻托溴銨進(jìn)一步改善患者的肺功能，主要利用噻托溴銨能夠優(yōu)先與平滑肌細(xì)胞產(chǎn)生的膽堿能受體相結(jié)合，提高神經(jīng)張力，有效防止支氣管平滑肌收縮，舒張狹窄的氣道，擴(kuò)張支氣管。每日早晨給藥，減少患者氣道關(guān)閉的次數(shù)，可以持久地阻斷M3受體，同時(shí)促使氣道24 h舒張，發(fā)揮擴(kuò)張和保護(hù)支氣管的效果，并有效減輕了氣道塌陷與開放及氣道組織間的摩擦，具有抗炎和抗細(xì)胞增殖的作用[12-14]。長(zhǎng)期使用可以穩(wěn)定改善基線肺功能，減少肺的殘氣容量，增強(qiáng)患者的運(yùn)動(dòng)耐力，改善患者的生活質(zhì)量。徐婕等[12]采用噻托溴銨治療穩(wěn)定期COPD患者，發(fā)現(xiàn)患者的臨床癥狀積分、COPD評(píng)估測(cè)試評(píng)分及肺功能指標(biāo)明顯改善，安全性良好。周蓉[13]也采用同樣的療法治療發(fā)現(xiàn)COPD患者除了肺功能改善外，血清hs-CRP、TNF-α、白細(xì)胞介素-6/12(IL-6/12)水平明顯降低，達(dá)到抑制慢性炎性反應(yīng)，延緩肺功能的減退的作用。同年，許迎輝等[14]采用噻托溴銨聯(lián)合沙美特羅/丙酸氟替卡松治療穩(wěn)定期COPD患者，發(fā)現(xiàn)患者的臨床癥狀評(píng)分提高，肺功能改善，尤其是臨床治療總有效率達(dá)到100%。高稅等[15]采用噻托溴銨聯(lián)合氨茶堿有效改善了COPD患者的肺功能，降低了炎癥因子hs-CRP、TNF-α、IL-6水平。孟慶華、宋麗萍等[16-17]聯(lián)合用藥均明顯改善了患者的肺功能，相關(guān)的炎性因子水平降低。趙瑞芬等[18]采用聯(lián)合用藥進(jìn)一步分析了患者的血管內(nèi)皮功能及T淋巴細(xì)胞亞群水平變化，認(rèn)為穩(wěn)定期COPD患者的臨床肺功能改善與血管內(nèi)皮功能指標(biāo)降低、T淋巴細(xì)胞亞群水平上升有關(guān)。本研究在以上研究基礎(chǔ)上，基于β2受體激動(dòng)劑富馬酸福莫特羅的常規(guī)治療輔以噻托溴銨，結(jié)果顯示治療3個(gè)月后，噻托溴銨輔助治療COPD患者的肺功能指標(biāo)、ADL評(píng)分、免疫功能指標(biāo)均明顯提高，MRC評(píng)分降低，hs-CRP、TNF-α水平降低，明顯優(yōu)于常規(guī)療法，且不良反應(yīng)發(fā)生率低，安全性良好。這也是由于聯(lián)合應(yīng)用抗膽堿能藥物(噻托溴銨)和β2受體激動(dòng)劑(福莫特羅)療效會(huì)明顯增強(qiáng)，可以發(fā)揮雙管齊下的療效[19-20]。此外，本研究所有患者在治療同時(shí)進(jìn)行日常飲食指導(dǎo)以及呼吸功能鍛煉(縮唇、腹式以及坐式呼吸)，減少患者呼吸耗氧量，有效緩解呼吸困難癥狀，且可提高患者整體生活活動(dòng)水平，增加患者活動(dòng)量，提高患者獨(dú)立生活能力，預(yù)防疾病發(fā)作，提高患者生活質(zhì)量。

綜上所述，噻托溴銨輔助治療COPD患者可以明顯改善患者的肺功能，減輕炎性反應(yīng)，增強(qiáng)免疫功能，安全性良好，最終改善患者的生活質(zhì)量，值得臨床推廣使用。