歐陽(yáng)振波 鐘碧婷 全 松 張 藝 蘇歡歡 黃志霞 張秋實(shí)

1.廣東省第二人民醫(yī)院(廣州，510317)；2.南方醫(yī)科大學(xué)附屬南方醫(yī)院

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(CSP)一種少見(jiàn)異位妊娠[1-2]，發(fā)病率逐年升高[3-5]，至今尚無(wú)公認(rèn)的最佳治療方案[6-7]。子宮動(dòng)脈栓塞(UAE)由于具有微創(chuàng)、恢復(fù)快以及能保留生育功能等優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)已在CSP的治療中得到了廣泛應(yīng)用[6，8-9]。本文對(duì)本院行UAE治療的CSP患者的數(shù)字減影血管造影(DSA)資料進(jìn)行回顧性分析，探討CSP的動(dòng)脈血供來(lái)源及分布特點(diǎn)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2012年3月—2017年12月在本院行UAE治療的CSP患者74例臨床資料?；颊吣挲g(31.2±5.8)歲(22～43歲)，其中有1次剖宮產(chǎn)史者45例，2次剖宮產(chǎn)史者27例，3次剖宮產(chǎn)史者2例，另有11例有子宮肌瘤剔除、卵巢囊腫剔除等其他盆腔手術(shù)史。8例因清宮術(shù)后大出血行急診UAE，66例因初始治療行擇期UAE。所有患者均經(jīng)陰道彩超和(或)盆腔磁共振(MRI)診斷為CSP。術(shù)前均簽署手術(shù)知情同意書(shū)，UAE術(shù)后24～48h行超聲監(jiān)測(cè)下清宮術(shù)。

1.2 研究方法

1.2.1DSA患者局麻下采用改良的Seldinger技術(shù)經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈穿刺插管送入5-F Cobra導(dǎo)管，先于腎動(dòng)脈水平行腹主動(dòng)脈造影，了解有無(wú)雙側(cè)卵巢動(dòng)脈顯影，隨后將導(dǎo)管分別超選擇性進(jìn)入左、右髂內(nèi)動(dòng)脈，再次造影顯示雙側(cè)子宮動(dòng)脈，最后分別將導(dǎo)管置入左、右子宮動(dòng)脈內(nèi)，造影了解CSP的供血情況后，采用明膠海綿顆粒(直徑350～710μm)進(jìn)行栓塞，并經(jīng)再次造影證實(shí)栓塞完全。對(duì)于同時(shí)存在卵巢動(dòng)脈供血者，雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞后行卵巢動(dòng)脈插管及明膠海綿顆粒栓塞。

1.2.2供血?jiǎng)用}來(lái)源判定通過(guò)醫(yī)院PACS系統(tǒng)，由兩名醫(yī)師分別觀察所有患者的DSA資料，根據(jù)判定標(biāo)準(zhǔn)分別進(jìn)行記錄。對(duì)于兩者判定結(jié)果不統(tǒng)一者，重新觀察討論直至意見(jiàn)一致。首先分別通過(guò)觀察患者腹主動(dòng)脈造影及雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈造影情況，了解CSP的供血?jiǎng)用}來(lái)源。再根據(jù)雙側(cè)子宮動(dòng)脈的供血比率對(duì)其供血分布類型進(jìn)行分類。

1.2.3供血分布類型判定根據(jù)雙側(cè)子宮動(dòng)脈DSA顯示的CSP病灶染色情況將CSP的供血分為4型，I型(雙側(cè)子宮動(dòng)脈供血均衡型)：雙側(cè)子宮動(dòng)脈伴/不伴同側(cè)卵巢動(dòng)脈的供血量分別約為CSP的1/2；II型(一側(cè)子宮動(dòng)脈供血為主型)：一側(cè)子宮動(dòng)脈伴/不伴同側(cè)卵巢動(dòng)脈的供血量顯著超過(guò)CSP的1/2；III型(卵巢動(dòng)脈供血為主型)：CSP主要由雙側(cè)或單側(cè)卵巢動(dòng)脈供血，子宮動(dòng)脈參與或不參與CSP的供血；IV型(其他特殊情況)：除以上3種類型外的其他供血類型[10-12]。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

所有患者均成功行動(dòng)脈栓塞治療，其中73例行雙側(cè)UAE，1例行雙側(cè)UAE加雙側(cè)卵巢動(dòng)脈栓塞術(shù)。除1例急診行UAE的患者因發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)于術(shù)后3h行經(jīng)腹次全子宮切除術(shù)外，其他患者均于UAE術(shù)后24～48h行超聲監(jiān)測(cè)下清宮術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后2～5d出院。術(shù)后患者均恢復(fù)良好，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 CSP的血供來(lái)源

所有CSP的供血均來(lái)自于子宮動(dòng)脈和(或)卵巢動(dòng)脈。腹主動(dòng)脈造影時(shí)僅有1例陰道大出血患者顯示雙側(cè)卵巢動(dòng)脈供血子宮，并于動(dòng)脈晚期見(jiàn)造影劑外溢至宮腔，進(jìn)一步雙側(cè)子宮動(dòng)脈造影顯示雙側(cè)子宮動(dòng)脈無(wú)明顯增粗，血管粗細(xì)不均，輪廓欠規(guī)則，并有少量造影劑外溢至宮腔內(nèi)。1例患者既往因CSP用聚乙烯醇行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞，再次妊娠時(shí)仍為CSP，行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈造影顯示雙側(cè)子宮動(dòng)脈主干近端閉塞，雙側(cè)膀胱上動(dòng)脈及陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈分支明顯增多，并與子宮動(dòng)脈主干遠(yuǎn)端分支側(cè)支交通而供血子宮，故用微導(dǎo)絲超選擇性進(jìn)入雙側(cè)子宮動(dòng)脈后，再行UAE。其余72例CSP均為雙側(cè)子宮動(dòng)脈供血，有12例可同時(shí)顯示子宮動(dòng)脈卵巢支及卵巢動(dòng)脈血管網(wǎng)(雙側(cè)2例，單側(cè)10例)，有9例患者可同時(shí)直接顯示卵巢動(dòng)脈(雙側(cè)2例，單側(cè)7例)。因此，CSP由雙側(cè)子宮動(dòng)脈供血者占97.3%(72/74例)，由卵巢動(dòng)脈供血者占1.4%(1/74例)，由其他動(dòng)脈供血者占1.4%(1/74例)。

2.3 CSP的血供分布類型

I型62例，占83.8%(圖1)；II型10例，占13.5%(圖2)；III型1例，占1.4%，主要由雙側(cè)卵巢動(dòng)脈供血(圖3)；IV型1例，占1.4%，為二次行子宮動(dòng)脈栓塞者，有較多其他動(dòng)脈形成側(cè)支交通參與供血(圖4)。

圖1 雙側(cè)子宮動(dòng)脈供血均衡型 圖2 左側(cè)子宮動(dòng)脈供血為主型

圖3 雙側(cè)卵巢動(dòng)脈供血為主型 圖4 特殊供血類型

3 討論

由于CSP可造成子宮破裂[13-14]或前置胎盤、胎盤植入等而導(dǎo)致產(chǎn)后大出血及子宮切除[2，14]，多數(shù)學(xué)者建議CSP一經(jīng)確診應(yīng)盡早終止妊娠[1，7]。CSP若直接行人工流產(chǎn)，發(fā)生大出血的幾率明顯升高[15]，因此多推薦選擇UAE或CSP病灶切除等手術(shù)治療方式[6-7]，其中UAE更是作為首選的治療方式得到廣泛應(yīng)用[9，16]。因此，為了更好的進(jìn)行CSP的UAE治療，我們對(duì)其動(dòng)脈供血情況進(jìn)行研究。

正常子宮的動(dòng)脈血供多來(lái)源于相互交通吻合的雙側(cè)子宮動(dòng)脈[17]，雙側(cè)卵巢動(dòng)脈也可通過(guò)與子宮動(dòng)脈分支的交通吻合而參與子宮的供血[18-19]。有研究顯示，18.8%子宮肌瘤同時(shí)存在卵巢動(dòng)脈的供血，這也是導(dǎo)致UAE治療失敗的主要原因[11，19-20]。本研究中，所有CSP的供血均來(lái)自于子宮動(dòng)脈和(或)卵巢動(dòng)脈，僅有1例CSP由雙側(cè)卵巢動(dòng)脈供血為主，明顯低于文獻(xiàn)報(bào)道的比率，分析其可能的原因是CSP病灶位于子宮峽部前壁，毗鄰子宮動(dòng)脈主干，遠(yuǎn)離子宮角部及卵巢動(dòng)脈。然而，雖然97.3%的CSP患者為典型的雙側(cè)子宮動(dòng)脈供血，但仍需注意有16.7%的患者可同時(shí)顯示子宮動(dòng)脈卵巢支及卵巢動(dòng)脈血管網(wǎng)，而12.5%患者可直接同時(shí)顯示卵巢動(dòng)脈。因此，CSP行UAE治療時(shí)需謹(jǐn)防卵巢動(dòng)脈血管網(wǎng)誤栓，從而降低術(shù)后卵巢早衰等風(fēng)險(xiǎn)。此外，有1例患者既往有使用永久性栓塞劑聚乙烯醇行UAE的病史，本次行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈造影時(shí)可見(jiàn)雙側(cè)子宮動(dòng)脈主干近端閉鎖，雙側(cè)膀胱上動(dòng)脈及陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈與子宮動(dòng)脈遠(yuǎn)端分支交通吻合而供血CSP，導(dǎo)致UAE手術(shù)難度增加[15-16]。有文獻(xiàn)報(bào)道，即使初次UAE時(shí)使用的是可吸收栓塞劑，再次UAE時(shí)仍有可能出現(xiàn)子宮動(dòng)脈堵塞及異常側(cè)支供血[1，15]。因此對(duì)于再次行UAE的患者，應(yīng)考慮到操作難度增加及治療失敗的可能。對(duì)于此類患者，由于普通超聲檢查難以判斷病灶的動(dòng)脈供血情況，建議先行CT或MRI血管造影了解CSP的動(dòng)脈血供情況，在術(shù)前充分評(píng)估雙側(cè)UAE的可行性[15]。

本研究參照陳春林等[11]對(duì)于子宮肌瘤血供的分類方法，將CSP的血供分布也分為4種類型。其中大部分為雙側(cè)子宮動(dòng)脈供血均衡型，一側(cè)子宮動(dòng)脈供血為主型次之，卵巢動(dòng)脈供血為主型少見(jiàn)。CSP的動(dòng)脈供血情況相對(duì)于子宮肌瘤的更為簡(jiǎn)單。本研究中有1例患者以雙側(cè)卵巢動(dòng)脈供血為主，同時(shí)行雙側(cè)子宮動(dòng)脈及雙側(cè)卵巢動(dòng)脈栓塞，術(shù)后患者未出現(xiàn)卵巢早衰的表現(xiàn)。近年來(lái)，也有一些研究認(rèn)為卵巢動(dòng)脈栓塞是安全可行的，但尚需進(jìn)一步研究證實(shí)[13，18-20]。

綜上所述，基于DSA的影像學(xué)研究，發(fā)現(xiàn)CSP主要由雙側(cè)子宮動(dòng)脈供血，且較為均衡。雖然卵巢動(dòng)脈直接參與CSP供血的情況并不多見(jiàn)，但子宮動(dòng)脈造影時(shí)卵巢動(dòng)脈血管網(wǎng)及卵巢動(dòng)脈的顯影并不少見(jiàn)，因此UAE時(shí)應(yīng)謹(jǐn)防卵巢動(dòng)脈的誤栓。此外，對(duì)于既往有UAE病史的患者，再次UAE時(shí)應(yīng)考慮到血管變異而導(dǎo)致操作難度大，甚至失敗的可能。