袁 佳，李翃斌，胡飛瓊

(舟山醫(yī)院麻醉科，浙江 舟山 316021)

小兒短小手術(shù)為時(shí)間在1h之內(nèi)的小兒手術(shù)，具有肌松要求低、麻醉深度低、手術(shù)時(shí)間短、病例多等臨床特征，且患兒耐受性和配合性均較差[1]。因此，對(duì)手術(shù)麻醉的要求較高，要求麻醉起效要快、鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)、患兒手術(shù)后并發(fā)癥少、蘇醒時(shí)間短、蘇醒狀態(tài)徹底、無(wú)心血管及呼吸的抑制，且安全性高[2]。由于時(shí)間短小，不需要插管，既往臨床上多給予氯胺酮麻醉，但實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，使用此種麻醉方案患兒術(shù)后蘇醒延遲，不良反應(yīng)發(fā)生率高[3]。有研究顯示，丙泊酚、瑞芬太尼復(fù)合氯胺酮用于小兒短小手術(shù)中麻醉效果顯著，可穩(wěn)定患兒血流動(dòng)力學(xué)，且患兒不良反應(yīng)發(fā)生率低，蘇醒時(shí)間短[4]。為進(jìn)一步證實(shí)丙泊酚、瑞芬太尼復(fù)合氯胺酮在小兒短小手術(shù)中的使用效果，本次研究選取舟山醫(yī)院接收的106例行短小手術(shù)的患者給予兩種不同麻醉方案進(jìn)行對(duì)比，報(bào)道如下。

1研究對(duì)象與方法

1.1一般資料

選取舟山醫(yī)院2015年3月1日至2017年3月1日接收的106例行短小手術(shù)的患者。隨機(jī)將所有患兒均分為兩組，其中對(duì)照組53例，女26例，男27例；年齡1～10歲，平均(5.48±1.24)歲；體重10～24kg，平均(16.89±3.53)kg；手術(shù)類型包含：淺表腫物切除4例、隱睪6例、骨折術(shù)后內(nèi)固定物取出術(shù)7例、骨科四肢清創(chuàng)12例、疝囊高位結(jié)扎19例、包皮環(huán)切5例。觀察組53例，女25例，男28例；年齡2～11歲，平均(5.84±1.43)歲；體重11～24kg，平均(16.35±3.75)kg；手術(shù)類型包含：淺表腫物切除5例、隱睪5例、骨折術(shù)后內(nèi)固定物取出術(shù)8例、骨科四肢清創(chuàng)11例、疝囊高位結(jié)扎18例、包皮環(huán)切6例。兩組患兒一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2納入排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：①所有入選患兒對(duì)本次麻醉藥物均無(wú)過(guò)敏癥狀；②患兒家屬均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近一個(gè)月內(nèi)有使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥的患兒予以排除；②營(yíng)養(yǎng)不良或發(fā)育不正常的患兒予以排除。

1.3方法

兩組患兒均于術(shù)前禁飲4h，禁食8h。在患兒進(jìn)入手術(shù)室之后，建立靜脈通道，連接監(jiān)護(hù)儀，面罩吸氧5L/min，給患兒注射咪唑安定(國(guó)藥準(zhǔn)字H2020382，規(guī)格：5mL：5mg)0.05mg/kg，阿托品(國(guó)藥準(zhǔn)字H20031071，規(guī)格：1mL：0.5mg)0.01mg/kg，將術(shù)前準(zhǔn)備做好，然后開(kāi)始手術(shù)。

觀察組：首先給患兒注射氯胺酮(國(guó)藥準(zhǔn)字H35020148，規(guī)格：2mL：0.1g)2mg/kg，手術(shù)開(kāi)始前5min 給予首劑量丙泊酚(國(guó)藥準(zhǔn)字H19990282，規(guī)格：20mL：0.2g)1～2mg/kg，手術(shù)中給予患兒瑞芬太尼(國(guó)藥準(zhǔn)字H20030197，規(guī)格：1mg)0.05～0.10μg·kg-1·min-1、丙泊酚1～3mg·kg-1·h-1泵注維持麻醉效果。

對(duì)照組：全程給予患兒氯胺酮麻醉，首劑量2mg/kg，手術(shù)中間隔10min或體動(dòng)后給予1mg/kg維持麻醉效果。

1.4觀察指標(biāo)

觀察比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間及10min清醒程度評(píng)分等手術(shù)情況，以及手術(shù)各時(shí)間點(diǎn)[麻醉前(T0)、麻醉誘導(dǎo)結(jié)束(T1)、切皮時(shí)(T2)、切皮后(T3)]血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)與手術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率。清醒程度評(píng)分[6]：采用警覺(jué)/鎮(zhèn)靜(OAA/S)評(píng)分法對(duì)患兒的清醒程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分為5分，分?jǐn)?shù)越高表示患兒越清醒。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)情況比較

兩組患者手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，對(duì)照組患者蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間明顯長(zhǎng)于觀察組，觀察組10min清醒程度評(píng)分明顯高于對(duì)照組，比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較

2.2兩組患者手術(shù)各時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

兩組患者各個(gè)時(shí)間點(diǎn)血氧飽和度(SpO2)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；心率(heart rate，HR)、呼吸頻率(respiratory rate，RR)、平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)T0時(shí)點(diǎn)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；對(duì)照組T1、T2、T3時(shí)點(diǎn)HR、RR均明顯高于觀察組，T2、T3時(shí)點(diǎn)MAP明顯高于觀察組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2兩組患者手術(shù)各時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

(續(xù)上表)

組別 例數(shù)(n) MAP(mmHg) SpO2(%) T0T1T2T3T0T1T2T3觀察組5370.48±9.6362.18±8.5865.38±9.9365.86±10.3398.15±5.5799.47±5.5499.46±5.5198.76±5.53對(duì)照組5371.19±9.7563.84±8.7376.31±11.6378.43±10.3798.68±5.5999.39±5.4699.35±5.5899.34±5.59t 0.3770.9875.2036.2520.4890.0750.1020.537P 0.7070.3260.0000.0000.6260.9410.9190.592

2.3兩組患者治療后不良反應(yīng)發(fā)生率比較

對(duì)照組患者不良反應(yīng)發(fā)生率為22.64%，明顯高于觀察組的7.55%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3兩組患者治療后不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n(%)]

3討論

3.1小兒短小手術(shù)麻醉方案的選擇

小兒短小手術(shù)為時(shí)間在1h之內(nèi)的小兒手術(shù)，既往臨床上多給予氯胺酮麻醉，但實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，使用此種麻醉方案患兒術(shù)后蘇醒延遲，不良反應(yīng)發(fā)生率高。有研究顯示，丙泊酚、瑞芬太尼復(fù)合氯胺酮用于小兒短小手術(shù)中麻醉效果顯著，可穩(wěn)定患兒血流動(dòng)力學(xué)，且患兒蘇醒時(shí)間短，不良反應(yīng)發(fā)生率低[4,7]。

3.2丙泊酚、瑞芬太尼復(fù)合氯胺酮的鎮(zhèn)靜效果

瑞芬太尼的鎮(zhèn)痛效果與芬太尼相似，是一種強(qiáng)效的u受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)、起效快等特點(diǎn)[8]，突出優(yōu)點(diǎn)是反復(fù)給藥或連續(xù)注射均不會(huì)有蓄積現(xiàn)象產(chǎn)生、消除快、鎮(zhèn)痛效果好、可控性好、恢復(fù)迅速及作用時(shí)間短，可用于全身麻醉的維持，是比較理想的小兒麻醉性鎮(zhèn)痛藥[9]，其結(jié)構(gòu)中有酯鍵，可快速被血漿和組織內(nèi)的非特異性酯酶水解，消除可不依靠患兒的肝腎功能，麻醉維持時(shí)間較短，無(wú)蓄積，小兒患者長(zhǎng)時(shí)間使用也不會(huì)增加肝腎代謝的負(fù)擔(dān)，不會(huì)造成積存毒性，不影響患兒蘇醒[10-11]，但瑞芬太尼的鎮(zhèn)靜效果無(wú)法滿足小兒用藥要求[12]。丙泊酚是一種靜脈全身麻醉藥，有短效、速效等臨床特點(diǎn)，對(duì)于催眠、鎮(zhèn)靜效果顯著，可在極短的時(shí)間內(nèi)起效，且有代謝徹底、體內(nèi)清除迅速等特點(diǎn)[13]。有研究表明，亞催眠劑量的丙泊酚可對(duì)多巴胺D2和咳嗽反射進(jìn)行抑制，具有止吐的作用，且可連續(xù)數(shù)小時(shí)起到抗嘔吐的效果[14]。

但丙泊酚易產(chǎn)生循環(huán)功能抑制及劑量依賴性呼吸，同注藥速度呈正相關(guān)，外周阻力及動(dòng)脈壓的降低較為顯著[15]，除此之外，丙泊酚在其誘導(dǎo)期間，患兒會(huì)有局部疼痛的現(xiàn)象出現(xiàn)，造成患兒肢動(dòng)[16]。氯胺酮是一種鎮(zhèn)痛效果較好的全麻藥，能夠選擇性的對(duì)患兒丘腦內(nèi)側(cè)核起到抑制的效果，從而阻擋脊髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)束進(jìn)行上行傳遞，使邊緣系統(tǒng)興奮[17]。氯胺酮會(huì)使患兒交感神經(jīng)亢奮，出現(xiàn)分離麻醉的形態(tài)，其臨床特點(diǎn)是鎮(zhèn)痛效果顯著、遺忘、淺鎮(zhèn)靜與僵直狀[18]，且患兒可進(jìn)入夢(mèng)境，產(chǎn)生幻覺(jué)，且手術(shù)過(guò)程中無(wú)法將患兒的過(guò)激反應(yīng)消除，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響較大[19]。本次研究經(jīng)過(guò)對(duì)我院行短小手術(shù)的患者106例分為兩組給予不同麻醉方法進(jìn)行對(duì)比，其結(jié)果表明，給予氯胺酮麻醉的患兒蘇醒時(shí)間均明顯長(zhǎng)于使用瑞芬太尼、丙泊酚復(fù)合氯胺酮麻醉的患兒，10min清醒程度評(píng)分明顯低于使用后者，提示丙泊酚、瑞芬太尼復(fù)合氯胺酮麻醉，可顯著縮短患兒的蘇醒時(shí)間，提高患兒的蘇醒程度。

氯胺酮能夠降低瑞芬太尼、丙泊 酚對(duì)患兒心血管系統(tǒng)的抑制，丙泊酚能夠?qū)β劝吠谔K醒期患兒的精神狀態(tài)及維持期患兒的心血管興奮起到控制作用，三種藥物聯(lián)用，可顯著促進(jìn)患兒的恢復(fù)，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)。本研究表明，給予丙泊酚、瑞芬太尼復(fù)合氯胺酮麻醉的患兒血流動(dòng)力學(xué)明顯優(yōu)于使用氯胺酮麻醉的患兒，主要由于丙泊酚、瑞芬太尼復(fù)合氯胺酮麻醉的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛三者有協(xié)同效果，可加強(qiáng)麻醉的作用。

咪唑安定為水溶性中樞鎮(zhèn)靜藥，通過(guò)抑制GABA調(diào)節(jié)蛋白，增強(qiáng)GABA作用，達(dá)到鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮及順行性遺忘作用。咪唑安定可作為全身麻醉的誘導(dǎo)和維持藥使用，可用作麻醉前用藥及輔助區(qū)域麻醉的鎮(zhèn)靜。有研究發(fā)現(xiàn)咪唑安定作為麻醉前用藥，麻醉前30min肌肉注射0.15mg/kg咪唑安定可使100%的患者對(duì)操作過(guò)程完全遺忘[20]。咪唑安定作為輔助用藥，不僅可消除患者術(shù)中的緊張和恐懼，還可緩解手術(shù)應(yīng)激所致的皮質(zhì)醇升高。

3.3丙泊酚、瑞芬太尼復(fù)合氯胺酮的不良反應(yīng)發(fā)生率

咽部不適、呼吸困難、嗆咳、惡心嘔吐等是小兒短小手術(shù)中常見(jiàn)的癥狀，本研究結(jié)果顯示，給予丙泊酚、瑞芬太尼復(fù)合氯胺酮麻醉的患兒不良反應(yīng)發(fā)生率為7.55%，明顯低于使用氯胺酮麻醉患兒的22.64%，主要由于三種藥物聯(lián)用，每一種藥物的用量減少，且三者相互取長(zhǎng)補(bǔ)短，其安全性升高，從而促使不良反應(yīng)發(fā)生率下降。

綜上所述，在小兒短小手術(shù)中，給予丙泊酚、瑞芬太尼復(fù)合氯胺酮麻醉臨床療效顯著，安全性高，可穩(wěn)定患兒血流動(dòng)力學(xué)，值得臨床推廣應(yīng)用。