丁晨陽，王 毅

(浙江省麗水市婦幼保健院婦產(chǎn)科，浙江 麗水 323000)

子癇前期是一種發(fā)生在孕20周以后的嚴重妊娠期并發(fā)癥，對孕婦和胎兒的健康構(gòu)成極大威脅，臨床常以高血壓、蛋白尿、水腫、頭暈、惡心、嘔吐為主要癥狀[1]。目前對子癇前期的發(fā)病原因尚未闡明，可能與基因遺傳、母體排異反應(yīng)、種族、肥胖、生活方式等因素有關(guān)[2]。發(fā)生子癇前期可導致胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、新生兒窒息、宮內(nèi)窘迫、早產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局，同時子癇前期也是妊娠后遠期發(fā)生糖尿病、高血壓、卒中等心腦血管疾病的高危因素。因此，對子癇前期的預(yù)防和及早發(fā)現(xiàn)顯得尤為重要。目前采取口服小劑量阿司匹林是預(yù)防子癇前期的最有效方案，已有報道顯示血管生成調(diào)節(jié)因子、血管緊張素Ⅱ、醛固酮、血漿腎素等對子癇前期具有一定的預(yù)測價值[3]，但仍缺乏更早期且更方便的檢測方法能夠預(yù)測子癇前期和小胎齡新生兒的發(fā)生。目前通過檢測孕早期的相關(guān)標志物可以對重度子癇前期具有預(yù)測價值[4]。本文研究孕早期胎盤厚度(placental thickness，PT)對子癇前期及小于胎齡新生兒的預(yù)測價值，為臨床盡早發(fā)現(xiàn)子癇前期并得到及時治療贏得時間。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2016年3月至2017年3月在麗水市婦幼保健院產(chǎn)科分娩的新生兒309例作為研究對象，孕婦年齡為21～40歲，平均年齡(24.41±3.37)歲；孕周29～38周，平均孕周(37.64±2.74)周。本研究檢測單胎妊娠第8～14孕周的胎盤厚度。排除標準：雙胎及多胎妊娠、試管授精、糖尿病或妊娠期糖尿病、嚴重的肝腎疾病和自身免疫疾病、染色體疾病、凝血系統(tǒng)遺傳性疾病、胎兒畸形或死亡病例。本次研究目的告知孕婦及其家屬，征得同意后書面簽署知情同意書，經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會審核通過。

1.2研究方法

胎盤厚度的檢測：采用超聲顯像儀(CE LOGIQa 50，美國制造)垂直測量方法檢查，待檢孕婦取仰臥位，暴露腹部，由經(jīng)驗豐富的專職產(chǎn)科超聲醫(yī)生進行常規(guī)檢查后，找到胎盤中心部位，探頭頻率取3.5MHz，即從胎盤最厚部位處子面絨毛膜板至母面基底層，重復測量3次，取平均值作為胎盤厚度(單位：mm)。

1.3子癇前期的診斷標準及分組

根據(jù)回顧性分析結(jié)果將孕母是否出現(xiàn)子癇前期分為子癇前期組(n=177)和非子癇前期組(n=132)；每組再按是否出現(xiàn)小胎齡新生兒各分為兩亞組，即子癇前期組分為小于胎齡兒組(A組)108例和非小于胎齡兒組(B組)69例，非子癇前期組分為小于胎齡兒組(C組)57例和非小于胎齡兒組(D組)75例。子癇前期的診斷標準參照2013年謝幸主編的《婦產(chǎn)科學》第8版，具體為：孕20周后出現(xiàn)血壓≥140/90mmHg、尿蛋白≥300mg/24h或(+)，其中重度子癇為血壓≥160/110mmHg、尿蛋白≥2.0g/24h或(++)。

1.4統(tǒng)計學方法

2結(jié)果

2.1各組新生兒一般臨床資料的比較

在子癇前期組和非子癇前期組中，A組和C組的胎盤厚度、血肌酐、血尿酸值分別大于B組和D組，而Apgar評分、出生體質(zhì)量分別小于B組和D組，組間比較差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)；其他各項指標組間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2利用ROC曲線分析孕早期胎盤厚度對子癇前期的預(yù)測價值

作孕早期胎盤厚度預(yù)測子癇前期的ROC曲線，結(jié)果顯示曲線下面積AUC為0.836，OR=0.041，95%CI：0.724～1.032，最佳預(yù)測值為7.81mm，此時靈敏度為82.33%，特異度為84.45%，見圖1。

表1四組新生兒一般臨床資料的比較結(jié)果

注：*為A組與C組的比較；**為B組與D組的比較。

圖1孕早期胎盤厚度對子癇前期的預(yù)測價值

Fig.1Predictivevalueofplacentalthicknessinearlypregnancy forpreeclampsia

2.3利用ROC曲線分析孕早期胎盤厚度對小胎齡新生兒的預(yù)測價值

作孕早期胎盤厚度預(yù)測小胎齡新生兒的ROC曲線，結(jié)果顯示曲線下面積AUC為0.808，OR=0.039，95%CI：0.616～1.117，最佳預(yù)測值為7.97mm，此時靈敏度為80.25%，特異度為81.34%，見圖2。

2.4多因素Logistic回歸分析子癇前期的危險因素

經(jīng)多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，孕早期胎盤厚度是出現(xiàn)子癇前期的獨立危險因素(OR=1.704，P<0.05)，其余因素(血肌酐、血清白蛋白、血尿酸)對發(fā)生子癇前期的影響差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

圖2孕早期胎盤厚度對小胎齡新生兒的預(yù)測價值

Fig.2Predictivevalueofplacentalthicknessinearlypregnancyforneonateswithsmallgestationalage

表2多因素Logistic回歸分析出現(xiàn)子癇前期的危險因素

2.5多因素Logistic回歸分析小胎齡新生兒的危險因素

經(jīng)多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，孕早期的胎盤厚度是發(fā)生 小胎齡新生兒的獨立危險因素(OR=1.038，P<0.05)，其余因素(子癇前期、血肌酐、血尿酸、血清白蛋白)對發(fā)生小胎齡新生兒妊娠結(jié)局差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3多因素Logistic回歸分析出現(xiàn)小胎齡新生兒的危險因素

3討論

3.1子癇前期與小胎齡新生兒的關(guān)系

子癇前期是一種妊娠期特有的并發(fā)癥，其嚴重危害孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒的健康，同時子癇前期會導致不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率升高，子癇前期孕婦妊娠結(jié)局出現(xiàn)早產(chǎn)、新生兒窒息等情況明顯高于正常孕婦；同時，子癇前期孕婦妊娠結(jié)局也可能出現(xiàn)小胎齡新生兒。因此，本研究中回顧性分析時將是否出現(xiàn)子癇前期進行分組，每組再根據(jù)是否出現(xiàn)小胎齡新生兒分為兩個亞組進行討論。本研究顯示非子癇前期組新生兒出生體質(zhì)量、Apgar評分明顯高于子癇前期組，該結(jié)論與既往的研究報道一致[5]。

3.2胎盤厚度與子癇前期和小胎齡新生兒的關(guān)系

目前臨床上針對子癇前期診治的有效措施是加強預(yù)測篩查手段，由于子癇前期是發(fā)生在孕20周以后，如果在孕20周以前甚至剛剛進入妊娠期即有有效的預(yù)測指標或手段將具有重要意義。首先，孕婦能獲得早干預(yù)、早治療，降低不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率，提高母兒健康水平；其次，遠期降低家庭和社會疾病治療成本，提高家庭和社會幸福和諧指數(shù)。已有研究得出聯(lián)合檢測早中期孕婦血清β-人絨毛膜促性腺激素(hCG)、妊娠相關(guān)蛋白(PAPP-A)、甲胎蛋白(AFP)等指標的水平對預(yù)測子癇前期具有一定的價值[6-7]。本研究中也發(fā)現(xiàn)子癇前期組與非子癇前期組，小胎齡新生兒組與非小胎齡新生兒組間的血清學指標如血肌酐、血尿酸、血清白蛋白水平差異均具有統(tǒng)計學意義，但是該方法仍屬于有創(chuàng)性操作，而對胎盤厚度的檢測為無創(chuàng)操作，且孕婦產(chǎn)檢時需要進行B超檢查，此方法不增加額外的檢查費用，具有經(jīng)濟實用性。有研究顯示子癇前期合并胎盤絨毛膜羊膜炎或梗死性改變可能會降低早產(chǎn)兒發(fā)生呼吸窘迫綜合征的風險[8]。檢測胎盤厚度對預(yù)測胎兒貧血具有一定的價值[9]。而關(guān)于孕早期胎盤厚度對子癇前期和小胎齡新生兒的預(yù)測價值尚未見報道。本研究通過檢測孕早期胎盤厚度發(fā)現(xiàn)子癇前期組與非子癇前期組、小胎齡新生兒組與非小胎齡新生兒組間比較差異均存在統(tǒng)計學意義，分別進行多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，孕早期的胎盤厚度分別是子癇前期、小胎齡新生兒的獨立危險因素，ROC曲線分析結(jié)果顯示孕早期的胎盤厚度預(yù)測子癇前期的最佳預(yù)測值為7.81mm，當胎盤厚度大于該值時，出現(xiàn)子癇前期的可能性較大；而預(yù)測小胎齡新生兒的最佳預(yù)測值為7.97mm，當孕早期胎盤厚度大于該值時，出現(xiàn)小胎齡新生兒的可能性較大。胚胎學研究顯示，胎盤滋養(yǎng)細胞的著床及血管分布主要在孕早期完成[10]，如果胎盤厚度異常，則提示孕婦具有相關(guān)合并癥或胎兒在體內(nèi)發(fā)育出現(xiàn)異常[11]。本研究提示孕早期胎盤厚度超過一定的臨界值則提示發(fā)生子癇前期及小胎齡新生兒的可能性增加。

綜合以上分析，檢測孕早期胎盤厚度具有操作簡便、成本低，對子癇前期和小胎齡新生兒具有一定的預(yù)測價值，值得在臨床中推廣應(yīng)用。