杜偉江，姚愛(ài)媛

(永康市婦幼保健院，浙江 永康 321300)

先天性梅毒為梅毒螺旋體經(jīng)母體胎盤(pán)傳染給胎兒，進(jìn)而導(dǎo)致胎兒多系統(tǒng)感染，是一種危害嚴(yán)重的疾病，早期確診并積極干預(yù)可改善患兒預(yù)后[1-2]。近幾年我國(guó)先天性梅毒的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，臨床對(duì)先天性梅毒的預(yù)防及母嬰阻斷廣泛關(guān)注。尤其是晚發(fā)型嬰兒梅毒，起病比較隱匿，而且有多種臨床表現(xiàn)，若不及時(shí)控制病情或造成誤診漏診則會(huì)嚴(yán)重危害嬰兒的健康[3]。為此，本研究對(duì)嬰兒初發(fā)重癥先天性梅毒的臨床各項(xiàng)特征進(jìn)行詳細(xì)分析，分析其發(fā)病影響因素及病死危險(xiǎn)因素，為該病的診斷提供有價(jià)值的參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

收集永康市婦幼保健院2012年3月至2017年11月確診為初發(fā)先天性梅毒的80例嬰兒作為研究對(duì)象，將研究對(duì)象按2015年美國(guó)疾病預(yù)防控制中心“性傳播疾病診斷和治療指南”[4]病情程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)劃分為重癥組和普通組，其中重癥組35例，男15例，女20例，平均年齡(2.05±1.12)個(gè)月；普通組45例，男21例，女24例，平均年齡(3.35±1.42)個(gè)月。先天性梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2015年美國(guó)疾病預(yù)防控制中心“性傳播疾病診斷和治療指南”[4]：①具有2個(gè)以上提示先天性梅毒的癥狀及體征；②血清檢測(cè)中快速反應(yīng)素試驗(yàn)(rapid plasma regain,RPR)和梅毒螺旋體血凝試驗(yàn)(treponemal hemagglutination test,TPHA)均陽(yáng)性；③存在多臟器受損狀況。所有入組患者均自愿簽署知情同意書(shū)，本研究通過(guò)本院倫理委員會(huì)審查并批準(zhǔn)。

1.2方法

對(duì)所有患兒進(jìn)行胸部X線或CT檢查、腦脊液檢查、顱腦超聲、眼底和腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位等，以對(duì)其重要臟器功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。記錄患兒的喂養(yǎng)方式、出生體重、發(fā)育是否遲緩、患兒來(lái)源、發(fā)病時(shí)間等。尋找重癥組發(fā)病影響因素。其中發(fā)育遲緩選取Gesell發(fā)育診斷量表評(píng)價(jià)，總分≤69分定義為智能發(fā)育障礙。

對(duì)患兒采取驅(qū)梅治療，有并發(fā)癥者相應(yīng)地采取對(duì)癥處理，根據(jù)預(yù)后情況將重癥組患兒劃分為死亡組和生存組，分析死亡危險(xiǎn)因素。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1重癥組患兒器官功能障礙情況

本研究中，重癥組患兒皮膚黏膜損害的發(fā)生率最高，為85.71%，其次是胃腸功能損害，為57.14%;骨和關(guān)節(jié)損害發(fā)生率最低，為11.43%，見(jiàn)表1。

2.2重癥組患兒發(fā)病的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示：年齡小(t=4.45，P<0.05)、早產(chǎn)兒(χ2=4.90，P=0.03)、農(nóng)村來(lái)源(χ2=7.32，P<0.05)、發(fā)病時(shí)間較長(zhǎng)(t=13.53，P<0.05)為重癥組患兒發(fā)病的相關(guān)因素，而與性別、喂養(yǎng)方式、出生體重、發(fā)育遲緩等無(wú)關(guān)，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表2。

表1重癥組35例患兒器官功能障礙情況[n(%)]

Table1Organdysfunctionof35casesinseveregroup[n(%)]

器官或系統(tǒng)損害例數(shù)皮膚黏膜30(85.71)胃腸道20(57.14)肺臟18(51.43)心臟14(40.0)神經(jīng)系統(tǒng)8(22.86)腎臟6(17.14)血液系統(tǒng)6(17.14)骨和關(guān)節(jié)4(11.43)

因素重癥組(n=35)普通組(n=45)χ2/tP性別 男15(42.86)21(46.67)0.120.73 女20(57.14)24(53.33)年齡(月)2.05±1.123.35±1.424.450.00早產(chǎn)兒 是20(57.14)36(80.00)4.900.03 否15(42.86)9(20.00)喂養(yǎng)方式 母乳11(31.43)16(35.56)0.150.699 人工24(68.57)29(64.44)出生體重(kg) ≥2.512(34.29)23(51.11)2.270.13 <2.523(65.71)22(48.89)發(fā)育遲緩 是32(91.43)35(77.78)2.700.10 否3(8.57)10(22.22)患兒來(lái)源 農(nóng)村30(85.71)26(57.78)7.320.01 城市5(14.29)19(42.22)發(fā)病時(shí)間(d)12.35±1.126.39±2.4113.530.00

2.3重癥組患兒死亡危險(xiǎn)因素分析

對(duì)35例重癥組患兒進(jìn)行死亡危險(xiǎn)因素分析，根據(jù)預(yù)后情況將重癥組患兒劃分為死亡組和生存組，納入死亡組的有6例，病死率為17.14%，生存組則為29例。對(duì)患兒死亡的影響因素進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，早產(chǎn)兒(χ2=6.62，P<0.05)、出生體重(χ2=9.86，P<0.05)、機(jī)械通氣(χ2=15.86，P<0.05)、器官功能障礙(χ2=46.56，P<0.05)為重癥組患兒死亡危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表3。

2.4影響重癥組患兒死亡的二元Logistic多因素回歸分析

以篩選出的是否早產(chǎn)兒、出生體重、是否機(jī)械通氣、是否器官功能障礙作為自變量，以患兒生存結(jié)局作為因變量，多因素回歸分析結(jié)果顯示，早產(chǎn)兒、出生體重、機(jī)械通氣、器官功能障礙均不是影響重癥組患兒死亡的獨(dú)立影響因素，見(jiàn)表4。

表3重癥組患兒死亡危險(xiǎn)因素分析[n(%)]

Table3Analysisoftheriskfactorsofdeathinseveregroup[n(%)]

因素生存組(n=29)死亡組(n=6)χ2P性別 男14(48.28)2(33.33)0.450.50 女15(51.72)4(66.67)早產(chǎn)兒 是21(72.41)1(16.67)6.620.01 否8(27.59)5(83.33)喂養(yǎng)方式 母乳11(37.93)2(33.33)0.050.83 人工18(62.07)4(66.67)

(轉(zhuǎn)下表)

(續(xù)上表)

因素生存組(n=29)死亡組(n=6)χ2P出生體重(kg) ≥2.526(89.66)2(33.33)9.860.00 <2.53(10.34)4(66.67)發(fā)育遲緩 是22(75.86)5(83.33)0.160.69 否7(24.14)1(16.67)患兒來(lái)源 農(nóng)村20(68.97)4(66.67)0.010.91 城市9(31.03)2(33.33)機(jī)械通氣 是03(50.00)15.860.00 否29(100.00)3(50.00)器官功能障礙 2個(gè)19(65.52)1(16.67) 3個(gè)5(17.24)2(33.33)46.560.00 3個(gè)以上5(17.24)3(50.00)

表4影響重癥組患兒死亡的二元Logistic多因素回歸分析

3討論

3.1嬰兒重癥先天性梅毒的臨床特征

近年來(lái)國(guó)內(nèi)先天性梅毒發(fā)病率急劇增長(zhǎng)，Zhang等人[5]分析了中國(guó)大陸在2005—2012年這一時(shí)間段首發(fā)、再發(fā)及3次復(fù)發(fā)的梅毒患者臨床資料，發(fā)現(xiàn)從2005年到2012年我國(guó)梅毒患病率增加了3倍，梅毒螺旋體可以由母體經(jīng)胎盤(pán)傳染胎兒，新生兒及嬰兒患梅毒的幾率也隨之增加。孕婦感染梅毒后倘若沒(méi)有采取科學(xué)治療，相關(guān)數(shù)據(jù)顯示40%的胎兒會(huì)發(fā)生不良妊娠結(jié)局，如自發(fā)性流產(chǎn)、死胎[6]。而且嬰兒梅毒會(huì)出現(xiàn)多器官或系統(tǒng)損害，例如皮膚損害，主要以紅色斑丘疹或脫屑為臨床表現(xiàn)，重癥者會(huì)發(fā)生肝臟損害，以黃疸、肝酶升高、肝脾增大及膽紅素升高多見(jiàn)，其他梅毒相關(guān)性損害還包括骨關(guān)節(jié)畸形、血液系統(tǒng)損害、呼吸系統(tǒng)損害、耳聾、消化系統(tǒng)損害、心臟損害、神經(jīng)系統(tǒng)損害等[7-8]。本研究結(jié)果顯示，嬰兒初發(fā)重癥先天性梅毒器官功能障礙中以發(fā)生皮膚黏膜損害的發(fā)生率最高，為85.71%，其次是胃腸功能損害，為57.14%。骨和關(guān)節(jié)損害和血液系統(tǒng)損害發(fā)生率最低。相關(guān)學(xué)者表示，新生兒梅毒器官功能障礙主要以肝損害及骨和關(guān)節(jié)損害為主，發(fā)生率均超過(guò)60%[9]。雖然先天性梅毒危害嚴(yán)重，但孕婦接受規(guī)范的青霉素驅(qū)梅治療能夠預(yù)防98%該疾病的發(fā)生[10-12]。

3.2發(fā)病相關(guān)因素分析及防治措施

本研究對(duì)重癥組患兒發(fā)病相關(guān)因素進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)嬰兒初發(fā)重癥先天性梅毒發(fā)病與年齡、是否早產(chǎn)兒、患兒來(lái)源及發(fā)病時(shí)間相關(guān)。早產(chǎn)兒免疫力功能較弱，心肺功能不良，所以發(fā)生梅毒的風(fēng)險(xiǎn)較高。農(nóng)村患兒較城市更容易發(fā)生梅毒，農(nóng)村就醫(yī)環(huán)境差，醫(yī)療條件有限，孕婦文化程度低，健康意識(shí)淡薄，耽誤了患兒就醫(yī)時(shí)間，以至于病情難以及時(shí)控制。本研究中嬰兒初發(fā)重癥先天性梅毒發(fā)病與性別、喂養(yǎng)方式、出生體重、發(fā)育遲緩等臨床表現(xiàn)無(wú)關(guān)。但英國(guó)學(xué)者Simms等人[13]研究顯示，先天性梅毒發(fā)病和出生體重相關(guān)。而且，學(xué)者Cardoso等人[14]表示妊娠婦女所處的社會(huì)環(huán)境和生活方式在一定程度上也會(huì)影響先天性梅毒的發(fā)生率，一些患兒母親年齡較小、吸毒及性生活混亂，性安全意識(shí)薄弱，健康保障條件缺乏，以至于先天性梅毒嚴(yán)重威脅正常妊娠。本研究對(duì)重癥組患兒的死亡危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒、是否機(jī)械通氣及合并多器官功能障礙是嬰兒初發(fā)重癥先天性梅毒的死亡危險(xiǎn)因素，提示在重癥先天性梅毒治療期間需關(guān)注多器官功能障礙這一臨床特征?？紤]到本研究納入的研究對(duì)象有限，有待進(jìn)一步增加樣本量完善結(jié)論。

現(xiàn)如今，先天性梅毒有高危人群向普通人群轉(zhuǎn)移的趨勢(shì)，一旦先天性梅毒患兒沒(méi)有在第一時(shí)間內(nèi)沒(méi)有得到診斷及治療，其原本隱匿的癥狀和體征會(huì)進(jìn)一步加重[15]。所以，臨床上需要對(duì)患兒進(jìn)行常規(guī)RPR篩查，肝功能、腎功能及心肌酶譜等檢測(cè)評(píng)價(jià)重要臟器功能情況，實(shí)現(xiàn)早期診斷，并采取針對(duì)性治療。對(duì)于可疑神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥患兒需采取影像學(xué)及腦脊液檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦炎或神經(jīng)梅毒，降低漏診率和誤診率[16]。對(duì)于懷疑骨和關(guān)節(jié)損害患兒應(yīng)該進(jìn)行關(guān)節(jié)磁共振或X線檢查，以早期治療。對(duì)孕早期婦女需進(jìn)行梅毒血清學(xué)篩查，以免漏診，對(duì)于產(chǎn)前確診梅毒病原體攜帶的妊娠婦女需要加強(qiáng)孕產(chǎn)期檢查，加強(qiáng)母嬰保健知識(shí)教育，尤其是加強(qiáng)農(nóng)村婦女生殖健康知識(shí)教育，普及產(chǎn)前檢查，開(kāi)展孕婦梅毒的篩查和新生兒的監(jiān)測(cè)工作，減少嬰兒梅毒的發(fā)生，改善妊娠結(jié)局。

綜上所述，嬰兒初發(fā)重癥先天性梅毒的臨床特征主要是皮膚黏膜損害和胃腸功能損害，嬰兒初發(fā)重癥先天性梅毒發(fā)病和年齡、早產(chǎn)兒、患兒來(lái)源、發(fā)病時(shí)間有關(guān)，早產(chǎn)兒、是否機(jī)械通氣、器官功能障礙為重癥患兒死亡危險(xiǎn)因素。