程 秀，程可萍

(浙江省永康市婦幼保健院，浙江 永康 321300)

早產(chǎn)兒由于機(jī)體發(fā)育不成熟，尤其是腦血管發(fā)育和自主調(diào)節(jié)功能未發(fā)育成熟，容易出現(xiàn)各種后遺癥。隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，早產(chǎn)兒的存活率及存活質(zhì)量明顯提高，但是早產(chǎn)兒仍面臨著諸多的問(wèn)題，如神經(jīng)功能障礙、生長(zhǎng)發(fā)育遲緩、腦性癱瘓等后遺癥[1]，其嚴(yán)重影響早產(chǎn)兒成長(zhǎng)的質(zhì)量，給家庭和社會(huì)帶來(lái)了沉重負(fù)擔(dān)。目前對(duì)早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育的評(píng)估仍存在一定的滯后性，尋找更早期的預(yù)測(cè)指標(biāo)對(duì)早產(chǎn)兒的及時(shí)治療具有重要意義。振幅整合腦電圖(amplitude integrated electroencephalography，aEEG)是一種無(wú)創(chuàng)、操作簡(jiǎn)便并且能夠連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患兒腦功能狀態(tài)的監(jiān)測(cè)設(shè)備。近年有研究發(fā)現(xiàn)該技術(shù)在評(píng)價(jià)新生兒及早產(chǎn)兒腦功能狀態(tài)及腦損傷方面具有重要的診斷價(jià)值[2-3]。疾病狀態(tài)下機(jī)體會(huì)出現(xiàn)氧供給不足，細(xì)胞代謝紊亂，監(jiān)測(cè)血氧飽和度(SpO2)可反映機(jī)體的疾病嚴(yán)重程度[4-5]，而目前關(guān)于aEEG聯(lián)合局部SpO2對(duì)早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育的預(yù)測(cè)價(jià)值未見(jiàn)報(bào)道，因此，本文探討以上兩種評(píng)價(jià)指標(biāo)聯(lián)合使用對(duì)早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育的預(yù)測(cè)價(jià)值，以期為更早發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育缺陷提供參考依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料

通過(guò)回顧性分析方法，納入2014年2月至2017年4月永康市婦幼保健院新生兒科收治的神經(jīng)功能發(fā)育缺陷早產(chǎn)兒175例為觀察對(duì)象，根據(jù)神經(jīng)行為測(cè)定(neonatal behavioral neurological assessment，NBNA)評(píng)分[6]結(jié)果分為中度組(35～37分)72例和重度組(<35分)103例，兩組早產(chǎn)兒胎齡為28～36周。排除標(biāo)準(zhǔn)：先天性神經(jīng)系統(tǒng)疾病或中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形、遺傳代謝疾病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、新生兒低血糖、呼吸系統(tǒng)疾病、其他系統(tǒng)嚴(yán)重畸形。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)通過(guò)，所有患兒家屬均簽署知情同意書(shū)。兩組早產(chǎn)兒在性別、胎齡、出生體質(zhì)量、1min Apgar評(píng)分、分娩方式(順產(chǎn)、剖宮產(chǎn))方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1兩組早產(chǎn)兒一般臨床資料比較結(jié)果

1.2研究方法

1.2.1 aEEG的監(jiān)測(cè)

使用振幅整合腦電圖儀(型號(hào)：EEG-1200，日本Nihon Kohden)，所有新生兒于出生后6h內(nèi)進(jìn)行描記。每次監(jiān)測(cè)連續(xù)4h，將2個(gè)距離為7.5cm的一次性電極置于新生兒清潔過(guò)的雙側(cè)頂骨處(等同于10/20國(guó)際電極安放位置的P3、P4)，參考電極置于距頭頂中央?yún)^(qū)25mm額中線處，將描記結(jié)果與振幅進(jìn)行整合，速度：6cm/h，單位：μV，結(jié)果以半對(duì)數(shù)形式輸出。評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)分為正常、輕度異常、重度異常[7]。正常指背景活動(dòng)呈一定節(jié)律性，具有交替現(xiàn)象；輕度異常則背景活動(dòng)紊亂，電壓較低平，仍可見(jiàn)交替現(xiàn)象，正常和輕度異常均未見(jiàn)癇樣放電和局灶性改變；重度異常背景活動(dòng)呈電靜息抑制或爆發(fā)抑制，可見(jiàn)癇樣放電和局灶性改變。

1.2.2經(jīng)皮SpO2的測(cè)量

使用經(jīng)皮血氧飽和度儀(型號(hào)：RAD5V，美國(guó)Masimo Corporation)，由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員采用重復(fù)利用性探頭對(duì)早產(chǎn)兒的右手掌和任一腳底進(jìn)行測(cè)量。

1.2.3臨床癥狀評(píng)價(jià)

早產(chǎn)兒在生后第7天進(jìn)行NBNA評(píng)分，滿分40分，當(dāng)分?jǐn)?shù)<35分時(shí)，給予患兒?jiǎn)瓮僖核崴募禾巧窠?jīng)節(jié)苷進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)治療，同時(shí)進(jìn)行功能訓(xùn)練；生后3個(gè)月進(jìn)行Bayley量表測(cè)試，包括智力發(fā)育指數(shù)(MDI)和運(yùn)動(dòng)發(fā)育指數(shù)(PDI)[8]。

1.2.4敏感度和特異度的計(jì)算方法

靈敏度=真陽(yáng)性人數(shù)/(真陽(yáng)性人數(shù)+假陰性人數(shù))×100%。

特異度=真陰性人數(shù)/(真陰性人數(shù)+假陽(yáng)性人數(shù))×100%。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1 aEEG和局部SpO2對(duì)確診非先天性神經(jīng)發(fā)育缺陷早產(chǎn)兒檢出的陽(yáng)性率和靈敏度

重度組早產(chǎn)兒?jiǎn)斡胊EEG或局部SpO2檢測(cè)的陽(yáng)性率在出生后7天時(shí)分別為69.9%、66.0%，3個(gè)月時(shí)分別為39.8%、31.1%；中度組早產(chǎn)兒?jiǎn)斡胊EEG或局部SpO2檢測(cè)的陽(yáng)性率在出生后7天時(shí)分別為55.6%、50.0%，3個(gè)月時(shí)分別為30.6%、26.4%；兩組早產(chǎn)兒3個(gè)月時(shí)單用aEEG或局部SpO2檢測(cè)的陽(yáng)性率均明顯低于出生后7天時(shí)的陽(yáng)性率；aEEG+SpO2聯(lián)合診斷的靈敏度在7天和3個(gè)月時(shí)均明顯高于aEEG或SpO2單獨(dú)診斷時(shí)的靈敏度(χ2值分別為5.584、9.762、18.532、6.094，P值分別為0.003、0.001、<0.001、0.016)，見(jiàn)表2。

表2aEEG和局部SpO2對(duì)確診為非先天性神經(jīng)發(fā)育缺陷早產(chǎn)兒的檢出結(jié)果[n(%)]

Table2DetectionresultsofconfirmednoncongenitalneurodevelopmentaldefectsinprematureinfantsbyaEEG andlocalSpO2[n(%)]

指標(biāo)重度組(n=103)中度組(n=72)χ2P靈敏度(%)aEEG陽(yáng)性率 7天72(69.9)40(55.6)3.7860.05262.4 3個(gè)月41(39.8)22(30.6)1.5740.21051.4χ218.8389.177P<0.0010.002SpO2陽(yáng)性率 7天68(66.0)36(50.0)4.5100.03461.7 3個(gè)月32(31.1)19(26.4)0.4490.50352.1χ225.1868.502P<0.0010.004aEEG+SpO2陽(yáng)性率 7天85(82.5)47(65.3)6.8010.00970.2 3個(gè)月52(50.5)33(45.8)0.3670.54557.6χ223.7325.513P<0.0010.019

2.2聯(lián)合檢出結(jié)果與早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育缺陷近期預(yù)后的相關(guān)性

aEEG聯(lián)合局部SpO2對(duì)早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育缺陷的檢出結(jié)果與7天時(shí)NBNA評(píng)分和3個(gè)月時(shí)Bayley評(píng)分之間存在負(fù)相關(guān)關(guān)系(均P<0.05)，其中重度異常的早產(chǎn)兒7天時(shí)NBNA評(píng)分和3個(gè)月時(shí)Bayley評(píng)分均明顯低于檢出結(jié)果為正常、輕度異常，見(jiàn)表3。

aEEG+SpO2例數(shù)(n)7天時(shí)NBNA評(píng)分 3個(gè)月時(shí)Bayley評(píng)分 MDIPDI正常2539.4±0.4112.5±10.6116.3±11.7輕度異常6836.2±1.7109.6±11.2107.9±10.9重度異常8232.1±1.382.3±12.783.0±12.8r-0.338-0.621-0.587P0.030.020.03

3討論

3.1早產(chǎn)兒精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲滯的研究概況

近年我國(guó)早產(chǎn)兒發(fā)生率約為10%，隨著高齡產(chǎn)婦的增加而呈逐年升高的趨勢(shì)[9]。精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲滯是早產(chǎn)兒常見(jiàn)后遺癥，臨床表現(xiàn)為肌張力低下、運(yùn)動(dòng)發(fā)育延遲、精神發(fā)育延遲等三大癥狀。嬰兒處于快速生長(zhǎng)發(fā)育階段，中樞神經(jīng)系統(tǒng)在出生時(shí)尚未發(fā)育成熟，其大腦皮質(zhì)較薄，細(xì)胞形態(tài)及功能分化較差，神經(jīng)髓鞘未完全形成，直到3周歲時(shí)神經(jīng)元細(xì)胞功能才基本分化成熟，神經(jīng)纖維髓鞘化則要到4歲時(shí)最終完成[10]。早產(chǎn)兒與正常新生兒一樣，生后6個(gè)月內(nèi)中樞神經(jīng)系統(tǒng)處于迅速生長(zhǎng)發(fā)育階段，神經(jīng)元細(xì)胞數(shù)目逐步穩(wěn)定，主要的生理改變是體積增大、樹(shù)突增多及神經(jīng)髓鞘的形成和發(fā)育，而后天因素導(dǎo)致的腦損傷由于處于疾病初期，神經(jīng)元電活動(dòng)尚未固定化，早期對(duì)癥治療后運(yùn)動(dòng)功能較易恢復(fù)。因此早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常的早期確診，對(duì)改善疾病愈合、降低中樞神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥、提高患兒智力和活動(dòng)水平有重要意義[11]。本研究結(jié)果表明aEEG和局部SpO2對(duì)提高非先天性神經(jīng)發(fā)育缺陷有確定的臨床價(jià)值。

3.2精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲滯早期檢測(cè)的臨床意義

由于神經(jīng)功能發(fā)育結(jié)局常需要一定的時(shí)間觀察才能獲得結(jié)果，加上早產(chǎn)兒生長(zhǎng)緩慢會(huì)影響其神經(jīng)發(fā)育結(jié)局，因此，對(duì)神經(jīng)發(fā)育缺陷的早產(chǎn)兒診斷可能還存在一定的漏診情況，并且在觀察時(shí)間上具有一定的滯后性。aEEG是通過(guò)波幅分析腦電活動(dòng)的技術(shù)方法，可以在早期對(duì)腦損傷進(jìn)行準(zhǔn)確預(yù)測(cè)，為早期干預(yù)治療提供了可靠的依據(jù)[12]。Toso等[13]對(duì)21例窒息新生兒進(jìn)行aEEG檢查，12例無(wú)癥狀或輕度新生兒缺氧缺血性腦病(HIE)者aEEG振幅均正常，9例中重度HIE者有6例aEEG振幅異常，提示窒息后新生兒aEEG振幅異常者均為中、重度HIE。缺氧可促使和加重未成熟腦神經(jīng)細(xì)胞死亡，窒息對(duì)早產(chǎn)兒預(yù)后的影響加重與早產(chǎn)兒腦發(fā)育不成熟、對(duì)缺氧損傷耐受性較差有關(guān)。經(jīng)皮局部SpO2是腦部血氧供應(yīng)的反映，可客觀地反映腦部血流量。因此SpO2和aEEG對(duì)顱腦損傷均有較好的診斷率。同時(shí)aEEG和局部SpO2檢測(cè)具有無(wú)創(chuàng)、操作簡(jiǎn)便、易于分析等優(yōu)點(diǎn)，可廣泛應(yīng)用于臨床[14]。

Del等[15]研究認(rèn)為aEEG和SpO2對(duì)早期發(fā)現(xiàn)新生兒顱腦損傷有一定的臨床意義，但敏感度偏低，可能由于SpO2與眾多因素相關(guān)，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、哭鬧和皮膚分泌物等都可影響其準(zhǔn)確度，而aEEG受操作者技術(shù)限制較大，因此建議SpO2與aEEG聯(lián)合檢測(cè)能提高顱腦損傷的診斷準(zhǔn)確度。本研究顯示，aEEG+SpO2聯(lián)合診斷的靈敏度在7天和3個(gè)月時(shí)均明顯高于單獨(dú)診斷時(shí)的靈敏度；aEEG+SpO2聯(lián)合診斷的不同結(jié)果間均與NBNA評(píng)分和Bayley評(píng)分之間存在負(fù)相關(guān)關(guān)系，說(shuō)明aEEG和SpO2均能敏感地發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒的神經(jīng)發(fā)育缺陷，并且二者聯(lián)合檢測(cè)的靈敏度高于二者單獨(dú)使用時(shí)的靈敏度。二者在臨床中聯(lián)合應(yīng)用，能更好地預(yù)測(cè)早產(chǎn)兒的神經(jīng)發(fā)育缺陷，可為早產(chǎn)兒的及時(shí)治療爭(zhēng)取寶貴時(shí)間。

綜上所述，aEEG聯(lián)合局部SpO2檢測(cè)對(duì)早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育缺陷具有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值，值得在臨床中積極推廣使用，為早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育缺陷的及早診治提供方法參考。