中國(guó)婦女孕前肥胖診治路徑專(zhuān)家委員會(huì)

抑郁障礙、焦慮障礙是最常見(jiàn)的精神障礙，分別以情緒低落、精力差、快感缺乏及過(guò)度緊張不安、自主神經(jīng)系統(tǒng)功能亢進(jìn)為臨床特征，育齡期女性的情緒障礙發(fā)作則容易對(duì)其個(gè)人、家庭均產(chǎn)生深刻影響。本文通過(guò)對(duì)婦女孕前肥胖合并抑郁/焦慮狀態(tài)的臨床表現(xiàn)、臨床評(píng)估、診治路徑進(jìn)行詳細(xì)闡述，為臨床實(shí)踐提供一定的指導(dǎo)。

問(wèn)題1. 什么是抑郁障礙？

答：抑郁障礙是一類(lèi)以情緒或心境低落為主要特征的疾病總稱(chēng)，伴有不同程度的認(rèn)知和行為改變，可伴有幻覺(jué)、妄想等精神病性癥狀。其主要表現(xiàn)為情緒低落，高興不起來(lái)；興趣減退甚至喪失，缺乏愉快感；精力差；早醒；食欲差，體重下降；注意力不集中，記憶力差；自卑、自責(zé)、自殺觀念；晨重暮輕等。

問(wèn)題2. 什么是焦慮障礙？

答：焦慮障礙是以焦慮綜合征為主要臨床表現(xiàn)的一組精神障礙。焦慮綜合征表現(xiàn)為精神癥狀和軀體癥狀。精神癥狀是指一種提心吊膽、恐懼和憂慮的內(nèi)心體驗(yàn)伴有緊張不安；軀體癥狀是在精神癥狀基礎(chǔ)上伴發(fā)自主神經(jīng)系統(tǒng)功能亢進(jìn)癥狀，如心慌、胸悶、氣短、口干、出汗、肌緊張性震顫、顫抖、顏面潮紅或潮白等。遺傳因素、個(gè)性特征及心理社會(huì)因素在焦慮障礙的發(fā)病中有重要作用。

問(wèn)題3. 懷疑有抑郁發(fā)作/焦慮障礙病史應(yīng)詢問(wèn)什么？

答：①現(xiàn)病史包括患者年齡、就診的主要原因(情緒、認(rèn)知、精神病性癥狀等)、社會(huì)功能損害情況；②一般情況包括軀體疾病史、個(gè)人史、社會(huì)心理因素；③精神活動(dòng)物質(zhì)使用史(有助于了解是否有導(dǎo)致情緒不佳的其他原因)；④精神障礙家族史，包括家庭成員中有無(wú)精神疾病、人格異常、自傷自殺史、近親結(jié)婚史等。

問(wèn)題4. 懷疑有抑郁發(fā)作/焦慮障礙病史應(yīng)做哪些檢查？

答：心理測(cè)查，顱腦CT/MRI，腦電圖，心電圖，甲狀腺B超，甲狀腺功能，女性性激素，腎上腺皮質(zhì)激素，催乳素測(cè)定，心肌酶，肝腎功能，代謝指標(biāo)如血糖、血脂，篩查乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)、丙型肝炎病毒(hepatitis C virus，HCV)、艾滋病病毒(human immunodeficiency virus，HIV)、梅毒病原等。

問(wèn)題5. 有哪些心理測(cè)查可幫助評(píng)估患者情況？

答：漢密爾頓抑郁量表(hamilton depression scale，HAMD)、漢密爾頓焦慮量表(hamilton anxiety scale，HAMA)、Zung氏抑郁自評(píng)量表(self rating depression scale，SDS)、Zung氏焦慮自評(píng)量表(self rating anxiety scale，SAS)、日常生活能力量表(daily living ability scale，ADL)、自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定量表(suicide risk rating scale，C-SSRS)、藥物副作用量表(drug side effect inventory，TESS)、艾森貝格抗抑郁劑副作用量表(eisenberg antidepressant side effects scale ，ASBERG)等均是臨床常用的心理測(cè)查手段。

問(wèn)題6. 如何評(píng)價(jià)一次抑郁發(fā)作的嚴(yán)重程度？

答：根據(jù)國(guó)際疾病分類(lèi)(international classification of diseases-10，ICD-10)診斷標(biāo)準(zhǔn)，抑郁發(fā)作的診斷條目包括必需條件與附加癥狀兩部分，必需條件為心境低落、興趣與愉快感喪失、精力差易疲勞，附加癥狀包括集中注意和注意的能力降低、自我評(píng)價(jià)和自信降低、自罪觀念和無(wú)價(jià)值感、認(rèn)為前途悲觀暗淡、自傷或自殺的觀念或行為、睡眠障礙、食欲下降。輕度抑郁發(fā)作需滿足必需條件2條+附加癥狀2條，患者繼續(xù)進(jìn)行日常工作和社交活動(dòng)有一定困難，但社會(huì)功能仍相對(duì)保存。中度抑郁發(fā)作需滿足必需條件2條+附加癥狀3條，患者繼續(xù)進(jìn)行工作、社交或家務(wù)活動(dòng)有相當(dāng)?shù)睦щy。重度抑郁發(fā)作需滿足必需條件3條+附加癥狀4條，患者社會(huì)功能常明顯受損。在極嚴(yán)重的病例，自殺是顯而易見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)。

問(wèn)題7.考慮診斷抑郁發(fā)作需要和哪些疾病進(jìn)行鑒別？

答：①繼發(fā)性抑郁障礙：腦器質(zhì)性疾病、軀體疾病、某些藥物和精神活性物質(zhì)等均可引起繼發(fā)性抑郁障礙，因此，需對(duì)患者的軀體狀況全面評(píng)估；②精神分裂癥：以陰性癥狀為主的精神分類(lèi)癥患者其表現(xiàn)可與抑郁發(fā)作相似，但抑郁障礙以心境低落為原發(fā)癥狀，其思維、情感、意志行為之間存在一定的協(xié)調(diào)性；精神分裂癥以思維障礙、情感淡漠為原發(fā)癥狀，知情意不協(xié)調(diào)，抑郁癥狀為繼發(fā)；③雙相情感障礙：在抑郁發(fā)作的基礎(chǔ)上，有過(guò)1次以上的躁狂/輕躁狂發(fā)作史，則診斷為雙相情感障礙。無(wú)躁狂/輕躁狂發(fā)作史但首發(fā)年齡早、有雙相情感障礙家族史、抑郁發(fā)作突然且次數(shù)多、心境不穩(wěn)定、易激惹、激越、注意力不集中、抑郁癥狀有不典型特征(如進(jìn)食多、睡眠多)、伴幻覺(jué)妄想等精神病性癥狀、用藥見(jiàn)效迅速的患者需高度注意雙相障礙可能。

問(wèn)題8.抑郁/焦慮狀態(tài)一旦確診即需要用藥治療嗎？

答：輕度抑郁發(fā)作可選擇單用心理治療。焦慮障礙可選用藥物治療、心理治療或藥物治療聯(lián)合心理治療，應(yīng)根據(jù)患者的不同類(lèi)型、不同的病期癥狀來(lái)選擇相應(yīng)的治療。在心理治療中，認(rèn)知行為治療(cognitive behavioral therapy，CBT)是目前針對(duì)焦慮障礙公認(rèn)的有效、簡(jiǎn)便、臨床應(yīng)用最廣的方法。

問(wèn)題9.抗抑郁藥副作用是否較重？是否導(dǎo)致體重增加？

答：傳統(tǒng)的三環(huán)類(lèi)、四環(huán)類(lèi)抗抑郁藥副作用較重，目前常用的新型抗抑郁藥選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(selective serotonin reuptake inhibitor，SSRI)，選擇性5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑(selective serotonin and norepinephrine reuptake inhibitors，SNRI)等副作用較輕，大多數(shù)患者可耐受，除帕羅西汀、米氮平外體重增加罕見(jiàn)。

問(wèn)題10.服藥是否影響懷孕？

答：大部分抗抑郁藥屬C類(lèi)風(fēng)險(xiǎn)，評(píng)估用藥的收益與風(fēng)險(xiǎn)后可選擇相對(duì)較安全的藥物。苯二氮卓類(lèi)藥物不建議孕期使用。

問(wèn)題11.藥物需服用多久？

答：初次抑郁發(fā)作后建議維持治療至少2～3年，多次發(fā)作后建議長(zhǎng)期服藥維持。焦慮障礙建議維持治療至少12個(gè)月。

問(wèn)題12.抑郁障礙/焦慮障礙預(yù)后如何？

答：大部分抑郁患者其癥狀可顯著緩解，但復(fù)燃、復(fù)發(fā)率高，心理社會(huì)功能與臨床癥狀消除不同步，20%～35%的患者有殘留癥狀和社會(huì)功能/職業(yè)能力損害，故規(guī)范治療、注重功能康復(fù)、長(zhǎng)期隨訪是十分必要的。焦慮障礙是慢性遷延性病程，復(fù)發(fā)率高，患者社會(huì)功能受損明顯，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量；故提高臨床治愈率、完全緩解臨床癥狀和恢復(fù)患者社會(huì)功能是主要治療目標(biāo)。

注：文獻(xiàn)[1-2]。

表2懷疑抑郁/焦慮障礙需進(jìn)行的評(píng)估及檢查

注：文獻(xiàn)[1，3]。

表3抑郁障礙分類(lèi)分級(jí)及鑒別診斷

注：抑郁往往合并有焦慮情緒，按照等級(jí)診斷原則，除非焦慮的病程及嚴(yán)重程度可構(gòu)成獨(dú)立診斷，否則抑郁診斷優(yōu)先考慮，故此處不再單獨(dú)列出焦慮障礙診斷。(焦慮障礙為譜系障礙，包含若干疾病診斷，過(guò)于復(fù)雜，不利于婦產(chǎn)科醫(yī)生臨床使用)；文獻(xiàn)[1，3]。

表4孕前肥胖合并抑郁/焦慮障礙的治療目標(biāo)和方案

Table4Treatmentobjectivesandprogramsforpre-pregnancyobesitywithdepressive/anxietydisorder

目標(biāo)盡可能早診斷、早治療,控制癥狀,盡量徹底消除,提高臨床治愈率;最大限度減少病殘率和自殺率,防止復(fù)燃及復(fù)發(fā),恢復(fù)社會(huì)功能,提高生活質(zhì)量。盡可能減少治療藥物對(duì)代謝及妊娠的影響

抑郁治療方案 1、急性期治療(8～12周)(1)藥物治療A級(jí)推薦藥物:選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRI),選擇性5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNRI),去甲腎上腺素和特異性5-羥色胺能抗抑郁藥(norepinephrineandspecificserotoninareantidepressants,NaSSA),去甲腎上腺素和多巴胺再攝取抑制劑(norepinephrineanddopaminereuptakeinhibitors,NDRI),選擇性5-羥色胺再攝取激活劑(selectiveserotoninreuptakeactivator,SSRA),選擇性去甲腎上腺素再攝取抑制劑(norepinephrinereuptakeinhibitor,NRI),可逆性A型單胺氧化酶抑制劑(reversibletypeamonoamineoxidaseinhibitor,RIMA)。B級(jí)推薦藥物:5-羥色胺平衡抗抑郁藥(serotoninbalanceantidepressant,SMA),三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥(tricyclicantidepressant,TCA),四環(huán)類(lèi)抗抑郁藥,第二代抗精神病藥(secondgenerationantipsychotic,SGA),中草藥(舒肝解郁膠囊、圣約翰草制劑)。(2)非藥物治療無(wú)抽搐電休克治療(modifiedelectroconvulsivetherapy,MECT):快速緩解癥狀,尤其適用于拒食、自殺等緊急情況。通常需6～12次。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(repeatedtranscranialmagneticstimulation,TMS):急性期選擇rTMS治療的支持性證據(jù)較少。心理治療:輕度抑郁患者可單獨(dú)適用,中、重度抑郁患者推薦聯(lián)合藥物治療。心理治療在解決心理問(wèn)題、改善人際關(guān)系方面療效較好,尤其是存在心理社會(huì)應(yīng)激源、人際關(guān)系困難等因素的患者。輕度抑郁患者急性期單用心理治療6周無(wú)效或12周癥狀緩解不完全,應(yīng)聯(lián)合藥物治療。其他補(bǔ)充治療:光照療法、運(yùn)動(dòng)治療、睡眠剝奪、針灸、營(yíng)養(yǎng)食品等。2、鞏固期治療(4～9個(gè)月)(1)藥物治療:繼續(xù)使用急性期治療有效的相同劑量藥物,堅(jiān)持4～9個(gè)月。(2)心理治療:能夠有效預(yù)防復(fù)燃,如認(rèn)知行為療法。(3)MECT:急性期MECT有效的患者,應(yīng)繼續(xù)使用藥物治療;藥物及心理治療無(wú)效患者建議繼續(xù)給予MECT治療。(4)健康教育:指導(dǎo)患者及家屬識(shí)別復(fù)燃跡象;找出發(fā)病誘因;提高患者依從性;規(guī)律生活。3、維持期治療(至少2～3年,多次復(fù)發(fā)者長(zhǎng)期維持)(1)藥物治療:繼續(xù)使用急性期及鞏固期有效的藥物,足劑量服用。(2)心理治療(3)長(zhǎng)期隨訪4、復(fù)發(fā):增加藥物劑量,換藥,合并用藥,或合并心理治療、MECT治療。5、終止治療:不建議在假期前、重大事件及應(yīng)激事件發(fā)生時(shí)結(jié)束治療。終止前需告知患者抑郁癥狀復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn),并確定復(fù)發(fā)后尋求治療的計(jì)劃。停藥時(shí),需幾周內(nèi)逐步減藥,緩慢減量或改為長(zhǎng)半衰期藥物。焦慮治療方案 原則:盡可能單一用藥,足量、足療程治療。鞏固期治療至少2～6個(gè)月,維持期治療至少12個(gè)月。1、藥物治療:SSRIs(如艾司西酞普蘭、帕羅西汀、舍曲林),SNRIs(如度洛西汀、文拉法辛),5-羥色胺部分激動(dòng)劑(如丁螺環(huán)酮及坦度螺酮),抗癲癇藥(如普利巴林),苯二氮卓類(lèi)(如阿普唑侖、地西泮、勞拉西泮等),TCAs(如米帕明、阿米替林),SGAs(如喹硫平)。2、心理治療:認(rèn)知行為治療為主,放松訓(xùn)練、精神動(dòng)力學(xué)治療等可能有效。3、輔助治療:rTMS、有氧運(yùn)動(dòng)、針灸、冥想、瑜伽等。

注：文獻(xiàn)[1,3]。

表5孕前肥胖合并抑郁/焦慮障礙的治療用藥

SNRIs文拉法辛非典型抑郁患者、共病焦慮患者、伴軀體癥狀患者效果較好;體重增加罕見(jiàn)失眠/激越;惡心、嘔吐;出血風(fēng)險(xiǎn);劑量相關(guān)的血壓升高75～225mg/日 1、C類(lèi)風(fēng)險(xiǎn)(部分動(dòng)物研究認(rèn)為有不良反應(yīng),而人類(lèi)尚無(wú)對(duì)照研究)2、妊娠時(shí)通常不建議使用,尤其妊娠前3個(gè)月內(nèi)3、妊娠后期使用可能增加新生兒早產(chǎn)、低體重、肺性高血壓、住院時(shí)間延長(zhǎng)、需呼吸支持概率4、部分從母乳排泌5、部分患者在妊娠期及哺乳期持續(xù)使用,尚未見(jiàn)嚴(yán)重?fù)p害證據(jù)度洛西汀非典型抑郁患者、共病焦慮患者、伴軀體癥狀患者效果較好;體重增加罕見(jiàn)惡心、嘔吐;性功能障礙;出血風(fēng)險(xiǎn)40～60mg/日 1、C類(lèi)風(fēng)險(xiǎn)(部分動(dòng)物研究認(rèn)為有不良反應(yīng),而人類(lèi)尚無(wú)對(duì)照研究)2、妊娠時(shí)通常不建議使用,尤其妊娠前3個(gè)月內(nèi)3、妊娠后期使用可能增加新生兒早產(chǎn)、低體重、肺性高血壓、住院時(shí)間延長(zhǎng)、需呼吸支持概率4、母乳中可發(fā)現(xiàn)一些藥物成分5、部分患者在妊娠期及哺乳期持續(xù)使用,尚未見(jiàn)嚴(yán)重?fù)p害證據(jù)NaSSAs米氮平對(duì)伴有睡眠紊亂及焦慮癥狀患者療效較好;性功能不良反應(yīng)較輕體重增加常見(jiàn),影響代謝15～45mg/日 1、C類(lèi)風(fēng)險(xiǎn)(部分動(dòng)物研究認(rèn)為有不良反應(yīng),而人類(lèi)尚無(wú)對(duì)照研究)2、妊娠時(shí)通常不建議使用,尤其妊娠前3個(gè)月內(nèi)3、母乳中是否分泌不明,但假定所有精神藥物均在人乳中分泌NDRI安非他酮可用于遲滯性抑郁、雙相抑郁;體重增加罕見(jiàn)可致過(guò)度激活<450mg/日 1、B類(lèi)風(fēng)險(xiǎn)(一些動(dòng)物研究示無(wú)不良反應(yīng),尚無(wú)人體對(duì)照研究)2、妊娠時(shí)通常不建議使用,尤其妊娠前3個(gè)月內(nèi)3、母乳中可發(fā)現(xiàn)一些藥物成分4、部分患者在妊娠期及哺乳期持續(xù)使用,尚未見(jiàn)嚴(yán)重?fù)p害證據(jù)TCAs阿米替林可用于失眠、難治性抑郁、廣泛慢性疼痛綜合征患者對(duì)體重影響較明顯;副作用較多50～150mg/日 1、C類(lèi)風(fēng)險(xiǎn)(部分動(dòng)物研究認(rèn)為有不良反應(yīng),而人類(lèi)尚無(wú)對(duì)照研究)2、可透過(guò)胎盤(pán)3、曾有報(bào)道使用過(guò)三環(huán)類(lèi)藥物的患者的嬰兒有不良反應(yīng)(嗜睡、戒斷反應(yīng)、致命的畸形)4、部分藥物在母乳中發(fā)現(xiàn)5、必須衡量治療與不治療的風(fēng)險(xiǎn)氯米帕明可用于失眠、難治性抑郁、強(qiáng)迫障礙共病患者對(duì)體重影響較明顯;副作用較多100～200mg/日 1、C類(lèi)風(fēng)險(xiǎn)(部分動(dòng)物研究認(rèn)為有不良反應(yīng),而人類(lèi)尚無(wú)對(duì)照研究)2、可透過(guò)胎盤(pán)3、曾有報(bào)道使用過(guò)三環(huán)類(lèi)藥物的患者的嬰兒有不良反應(yīng)(嗜睡、戒斷反應(yīng)、致命的畸形)4、部分藥物在母乳中發(fā)現(xiàn)5、必須衡量治療與不治療的風(fēng)險(xiǎn)

SMA曲唑酮對(duì)伴有失眠患者效果較好;可作為增效劑與其他抗抑郁藥合用;體重增加及性功能障礙副作用較少鎮(zhèn)靜作用較強(qiáng)50～600mg/日 1、C類(lèi)風(fēng)險(xiǎn)(部分動(dòng)物研究認(rèn)為有不良反應(yīng),而人類(lèi)尚無(wú)對(duì)照研究)2、妊娠前3月避免適用3、部分藥物在母乳中發(fā)現(xiàn)4、必須衡量治療與不治療的風(fēng)險(xiǎn)NRI瑞波西汀適用于精神動(dòng)力不足、認(rèn)知損害的患者;體重增加罕見(jiàn)每天需2次給藥;有激活作用8～10mg/日,每日兩次給藥 1、沒(méi)有人體的對(duì)照研究2、妊娠時(shí)通常不建議使用,尤其妊娠前3個(gè)月內(nèi)3、母乳中可發(fā)現(xiàn)一些藥物成分4、必須衡量治療與不治療的風(fēng)險(xiǎn)5-HT部分激動(dòng)劑丁螺環(huán)酮無(wú)依賴性抗焦慮藥,無(wú)撤藥反應(yīng);無(wú)性功能障礙;無(wú)體重增加起效慢20～30mg/日 1、B類(lèi)風(fēng)險(xiǎn)(一些動(dòng)物研究示無(wú)不良反應(yīng),尚無(wú)人體對(duì)照研究)2、不推薦適用,但可能比其他藥物更安全3、有些藥物在母乳中發(fā)現(xiàn)坦度螺酮無(wú)依賴性抗焦慮藥;無(wú)體重增加起效慢30～60mg/日 1、必須衡量治療與不治療的風(fēng)險(xiǎn)BZDs地西泮起效迅速;有口服、注射等制劑;體重增加罕見(jiàn)有成癮性;有劑量相關(guān)鎮(zhèn)靜作用4～40mg/日 1、D類(lèi)危險(xiǎn)(對(duì)人類(lèi)胎兒的風(fēng)險(xiǎn)有陽(yáng)性證據(jù),妊娠期用藥的潛在優(yōu)勢(shì)仍有待證明)2、孕期使用可能增加出生缺陷的風(fēng)險(xiǎn),可能導(dǎo)致新生兒肌肉松弛3、妊娠晚期用藥可能出現(xiàn)嬰兒戒斷反應(yīng)4、孕期不建議使用,尤其妊娠早期5、停藥需遞減6、癲癇,即使輕度發(fā)作,可能對(duì)胚胎不利7、是否在乳汁中分泌未知,但假定所有精神藥物均在人乳中分泌勞拉西泮起效迅速;有口服、注射等制劑;體重增加罕見(jiàn)有成癮性;鎮(zhèn)靜作用較強(qiáng)2～6mg/日 1、D類(lèi)危險(xiǎn)(對(duì)人胎盤(pán)有不良影響,但對(duì)患者的潛在獲益仍有其使用合理性)2、孕期使用可能增加新生兒畸形的風(fēng)險(xiǎn),可能導(dǎo)致新生兒肌肉松弛3、妊娠晚期用藥可能出現(xiàn)嬰兒撤藥反應(yīng)4、孕期不建議使用,尤其妊娠早期5、停藥需遞減6、癲癇,即使輕度發(fā)作,可能對(duì)胚胎不利7、母乳中發(fā)現(xiàn)藥物存在

表6抑郁/焦慮障礙的預(yù)后

注：文獻(xiàn)[1，4]。